english version wersja do druku
	kwartalnik ISSN 0500-7208 Czasopismo punktowane przez KBN, Index Copernicus oraz w bazie GBL

Wprowadzenie

Rak komórek nerkowych (RCC – renal cell carcinoma), stanowiący około 3% wszystkich złośliwych nowotworów u ludzi dorosłych, jest (w myśl definicji Światowej Organizacji Zdrowia) guzem wywodzącym się z komórek nabłonka cewek tego narządu. W praktyce klinicznej w polskim mianownictwie stosuje się uproszczone określenie „rak nerki”. W 2000 roku w Polsce zarejestrowano 3 408 zachorowań na złośliwe nowotwory nerki i 2 256 zgonów z ich powodów. Rak nerki stanowi w naszym kraju 3,6% wszystkich złośliwych nowotworów u mężczyzn i 2,6% wszystkich złośliwych nowotworów u kobiet. W 2002 roku na świecie rozpoznano RCC u 208 408 chorych, co stanowiło 1,9% wszystkich nowotworów złośliwych [1,2]. Rak nerki jest nowotworem wieku starszego, a najwyższa zachorowalność przypada na szóstą i siódmą dekadę życia. Tylko od 3 do 7% chorych nie przekroczyło 40. roku życia [3,4].

RCC występuje 2-3 razy częściej u mężczyzn niż u kobiet, zarówno w krajach o wysokim, jak i niskim współczynniku zachorowalności. Większość ujawnionych nowotworów nerek to zmiany sporadyczne. Jednak 4% spośród wszystkich wykrytych raków nerki może występować rodzinnie m.in. w zespole von Hippel-Lindau czy zespole Brit-Hogg-Dube [4,5].

W ciągu ostatnich kilkudziesięciu lat odnotowuje się stałą tendencję do powolnego wzrostu zachorowalności na ten rodzaj nowotworu u obojga płci. Rozpowszechnienie badań obrazowych (ultrasonografia, tomografia komputerowa, magnetyczny rezonans jądrowy), doprowadziło do znaczącego wzrostu odsetka przypadkowo wykrytych bezobjawowych raków nerki z 10% we wczesnych latach siedemdziesiątych XX wieku do 61% w 1998 roku, co nie pozostało bez wpływu na współczynnik zapadalności na raka tego narządu [6]. Niezależnie od wzrostu wykrywalności, zapadalność na RCC u obojga płci zwiększa się rocznie o około 2-4 proc. [1].

Według danych zawartych w piśmiennictwie zasadniczym czynnikiem zwiększającym ryzyko zachorowania na RCC jest palenie tytoniu. Szacuje się, iż około 30% przypadków tego nowotworu etiopatogenetycznie wiąże się z tym nałogiem. Inne znane czynniki środowiskowe, działające kancerogennie na nerki, to: nitrozoaminy, kadm, azbest, niektóre rozpuszczalniki organiczne, pestycydy. Zwiększone ryzyko wystąpienia raka nerki obserwuje się też u osób otyłych, u chorych z nadciśnieniem tętniczym oraz u nadużywających alkoholu [4,7,8]. Cechy takie jak: wiek, rasa i płeć wydają się mało istotne pod względem rokowniczym [1].

Klasyfikacja guzów nerek ma decydujące znaczenie dla ustalenia sposobu leczenia i określenia rokowania. Od 2004 roku obowiązuje nowa klasyfikacja WHO raka nerki, która wyróżnia następujące jego typy:

• rak jasnokomórkowy, • wielokomorowy torbielowaty jasnokomórkowy rak nerki, • rak brodawkowaty, • rak chromofobowy, • rak cewek zbiorczych Belliniego, • rak rdzeniasty, • rak z translokacją Xp11, • rak związany z neuroblastoma, • rak śluzowy cewkowy i wrzecionowatokomórkowy, • rak niesklasyfikowany [9].

Postanowiliśmy zweryfikować niektóre współczesne poglądy dotyczące biologii RCC w aspekcie prognostycznym.

Materiały i metody

Analizie histoklinicznej poddano materiał po nefrektomii wykonanej w Wojewódzkim Szpitalu Zespolonym w Kaliszu w latach 1991-1999 z powodu nowotworu nerki. Po przeprowadzeniu oceny makroskopowej materiału pooperacyjnego wykonano techniką parafinową preparaty histopatologiczne, początkowo zabarwione hematoksyliną i eozyną.

Łącznie wyselekcjonowano 77 przypadków raka nerki od osób, których losy (data zgonu lub aktualny stan zdrowia) są znane. W badanej grupie znalazło się 44 mężczyzn i 33 kobiety. W analizowanym materiale wyróżniliśmy 5 typów histopatologicznych tego nowotworu:

• rak jasnokomórkowy (53), w tym 5 przypadków F-1, 15 przypadków F-2, 20 przypadków F-3, 13 przypadków F-4; • rak ziarnistokomórkowy (5), w tym 2 przypadki F-3, 3 przypadki F-4; • rak brodawkowaty (10); • rak chromofobowy (7); • rak torbielowaty (2), oba przypadki zakwalifikowano jako F-1.

Odczyny immunohistochemiczne na skrawkach zawierających utkanie guza wykonano (met. ABC) z wykorzystaniem komercyjnych przeciwciał firmy DAKO na PCNA i bcl-2. Zastosowano przeciwciała monoklonalne: klon PC10 na PCNA oraz klon 124 na bcl-2. Za odczyn pozytywny w reakcji na PCNA uznano zabarwienie jąder komórkowych, a w reakcji na bcl-2 okołojądrowe zabarwienie cytoplazmy.

Analizie statystycznej pod kątem czasu przeżycia chorych poddane zostały następujące parametry kliniczne i zmiany mikroskopowe:

• płeć, • wiek chorych, • nałóg palenia tytoniu, • konsumpcja alkoholu, • wielkość guza, • typ mikroskopowy raka, • wylewy krwi w tkance nowotworowej, • martwica w guzie, • naciekanie tkanki tłuszczowej okołonerkowej przez komórki nowotworowe, • naciekanie żyły nerkowej przez komórki guza, • indeks PCNA w komórkach nowotworowych, • indeks bcl-2 w komórkach nowotworowych.

Prawdopodobieństwo czasu przeżycia w różnych grupach określono wykorzystując metodę Kaplana-Meiera estymacji funkcji przeżywalności. Różnice prawdopodobieństwa czasu przeżycia w poszczególnych grupach oceniono przy pomocy testu log-rank. Znamienność badanych różnic przyjęto na poziomie p<0,05. W celu uzyskania szerszego obrazu zależności zastosowano wielowymiarowy model regresyjny Coxa.

Wyniki badań

Średni wiek chorych poddanych nefrektomii wynosił 61,1 roku (±10,9). Przeciętną średnicę guza obliczono na 6,47 cm. Ryzyko zgonu na RCC przed upływem pięciu lat rosło wprost proporcjonalnie do wielkości guza (p=0,0140) i wieku chorych (p=0,0100).

W tabeli I zestawiono wybrane cechy histokliniczne poddane analizie statystycznej.

Średnia długość życia po operacji mężczyzn wyniosła 5,58 roku. U kobiet okazała się ona nieco większa (7,72 roku). Różnica ta nie była znamienna statystycznie (p=0,1341). Nałóg palenia tytoniu nie wpływał na rokowanie. Średni czas przeżycia osób niepalących wyniósł 6,95 roku i był niewiele dłuższy niż u palących (6,09 roku). Ujawniliśmy natomiast wyraźną zależność między spożywaniem alkoholu, a długością życia chorych. Średni czas przeżycia chorych z guzem nerki pijących alkohol był krótszy (4,97 roku) niż u niepijących (7,73 roku). Wylewy krwi w tkance nowotworowej okazały się nie wpływać na czas życia chorych po operacji. Obecność tych wylewów oznaczała dla chorego średni czas przeżycia 5,87 roku, ich brak natomiast 6,91 (p=0,5910). Odmienne wyniki uzyskaliśmy poddając analizie wystąpienie martwicy w guzie. Brak martwicy odpowiadał średniemu czasowi przeżycia wynoszącemu 8,44 roku, zaś jej obecność 4,61 roku. Różnica jest więc dość znaczna i wynosi ponad 3 lata (p=0,0016). Fakt naciekania tkanki tłuszczowej okołonerkowej oraz żyły nerkowej przez nowotwór również znamiennie statystycznie pogarsza rokowanie. Stwierdzenie braku naciekania tkanki tłuszczowej okołonerkowej oznaczało średni czas przeżycia wynoszący 7,57 roku, a jej obecność – 2,82 roku. Naciekanie żyły nerkowej zmniejszyło czas przeżycia chorych do 2,52 roku, a stwierdzenie braku tej inwazji wiązało się z przeciętnym ośmioletnim przeżyciem (p=0,0000).

Z wyróżnionych typów mikroskopowych raka najgorzej rokowały kolejno: rak ziarnistokomórkowy (czas przeżycia 0,4 roku), rak brodawkowaty (5,37 roku), rak jasnokomórkowy i chromofobowy (po 6,5 roku). W dwóch przypadkach raka torbielowatego nie odnotowaliśmy zgonów pacjentów (tab. II, III).

W tabeli IV przedstawiono średnie wartości indeksu immunoreaktywności w komórkach RCC białka PCNA, a także białka antyapoptotycznego bcl-2. Z naszych badań wynika, że antygeny te jako niezależny parametr nie mają wartości rokowniczej. Natomiast w analizie wieloczynnikowej okazało się, że oznaczanie immunoreaktywności bcl-2 przedstawia wartość prognostyczną (p=0,03), czyli wraz ze wzrostem wartości indeksu rośnie ryzyko zgonu.

Dodatkowo przeanalizowaliśmy oddzielnie histoklinikę pięćdziesięciu trzech przypadków raka jasnokomórkowego nerki. Dane dotyczące tego typu nowotworu zebrane zostały w tabeli V. W przedstawionym opracowaniu średni czas przeżycia kobiet, u których wykryto ten rodzaj nowotworu, wyniósł 7,22 roku, natomiast mężczyzn 5,26 roku. W odróżnieniu od wszystkich RCC, płeć okazała się znamiennie wpływać na rokowanie u chorych na raka jasnokomórkowego (p=0,0284). Kobiety przeżywały przeciętnie dwa lata dłużej po operacji niż mężczyźni. Średnia wieku chorych obojga płci wyniosła 60,5 roku. Przeciętną wielkość guza obliczono na 6,61 cm. Analiza statystyczna w przypadku raka jasnokomórkowego wykazała, że na czas przeżycia również istotnie wpływa spożywanie alkoholu. Osoby z rakiem jasnokomórkowym pijące etanol mają przed sobą średnio 5,21 roku życia, a niepijący 2,87 roku więcej.

Podobnie ujawnienie martwicy w guzie oraz inwazja komórek nowotworowych do tkanki tłuszczowej okołonerkowej, a także naciekanie żyły nerkowej, stanowią istotny czynnik rokowniczy w raku jasnokomórkowym. Obecność martwicy w guzie odpowiada średniemu czasowi przeżycia wynoszącemu 4,66 roku, jej brak 8,02 roku. Naciekanie tkanki tłuszczowej okołonerkowej oznacza przeciętnie 3,29 roku życia, brak naciekania – 7,26 roku. Podobne wartości czasu przeżycia uzyskano analizując naciekanie przez komórki raka jasnokomórkowego żyły nerkowej. Stwierdzenie naciekania żyły nerkowej pogarsza znacząco rokowanie, skracając przeciętnie czas przeżycia chorych do 3,27 roku. Brak naciekania żyły nerkowej oznacza dla pacjentów średnio 7,27 roku życia. Immunoreaktywność PCNA i bcl-2, podobnie jak we wszystkich RCC, nie stanowi samodzielnego czynnika ryzyka i nie wywiera wpływu na czas przeżycia chorych po nefrektomii z powodu raka jasnokomórkowego.

Dyskusja

Rak nerki uważany jest za nowotwór o złym rokowaniu. Około 25-30% chorych z RCC zgłasza się po raz pierwszy do lekarza zbyt późno, w okresie rozsianej choroby nowotworowej [10]. Wyniki leczenia tego guza są nadal niezadowalające, a pięcioletnie przeżycie jest udziałem niewielkiego odsetka chorych (w I stopniu zaawansowania klinicznego wynosi 60-80%, w IV poniżej 5%) [4]. Nasze badania podjęliśmy na szczególnej grupie chorych, pochodzących z jednego regionu (powiat kaliski). Dysponowaliśmy pełną dokumentacją medyczną tych osób. Ustaliliśmy albo daty zgonów pacjentów, albo ich obecny stan zdrowia po przeprowadzeniu kontroli klinicznej. W Polsce w wielu przypadkach uzyskanie informacji na temat losów osób zoperowanych z powodu nowotworu jest trudne wskutek przeprowadzania zabiegów w różnych ośrodkach, nie zawsze zgodnie z rejonizacją oraz źle pojętej interpretacji ustawy o ochronie danych osobowych. Rodziny zmarłych pacjentów niechętnie udzielają informacji na temat okoliczności śmierci bliskich.

Najistotniejszymi przesłankami warunkującymi przeżycie chorych z RCC są: stopień miejscowego zaawansowania guza, obecność przerzutów do węzłów chłonnych, istnienie przerzutów odległych w chwili rozpoznania nowotworu [1,11,12]. Powszechną akceptację zdobyły dwie klasyfikacje stopnia zaawansowania klinicznego raka nerki: klasyfikacja TNM i zmodyfikowany system Robsona. Zalecana w Polsce klasyfikacja TNM, opracowana przez UICC, opiera się na ocenie wielkości guza, zajęciu węzłów chłonnych i obecności lub braku odległych przerzutów. W ramach klasyfikacji TNM wyróżnia się fakt inwazji raka do żyły nerkowej. Medeioros i wsp. zauważyli, że wnikanie komórek guza do żyły nerkowej wpływa negatywnie na przeżycie, jednak dotyczy to tylko nowotworów o wysokim stopniu złośliwości histologicznej [13,14]. Dokonane przez nas ustalenia potwierdziły, że inwazje komórek RCC do żyły nerkowej, a także okołonerkowej tkanki tłuszczowej stają się istotnym sygnałem niekorzystnego przebiegu choroby nowotworowej [2,15,16]. Naszym zdaniem także ogniska martwicy wewnątrz nowotworu są wyrazem silnej aktywności rozrostowej raka nerki. Należy zatem zawsze w wyniku badania mikroskopowego RCC odnotowywać to zjawisko. Natomiast wylewy krwi wewnątrz guza nie wywierają wpływu na rokowanie.

Istnieje kilka systemów złośliwości histologicznej (grading) raka nerki. Wszystkie powinny być udoskonalone, chociażby dlatego, iż wymagają uwzględnienia licznych morfologicznych wskaźników, niejednokrotnie niezbyt precyzyjnie zdefiniowanych. Mimo to większość badaczy zgadza się z opinią, że ocena stopnia złośliwości histologicznej dostarcza użytecznych prognostycznie informacji. Jednym z najbardziej rozpowszechnionych systemów w rakach nerki jest czterostopniowa skala Fuhrmana [8]. Opiera się ona przede wszystkim na jakościowej ocenie następujących cech morfologicznych jądra komórkowego: rozmiar jądra, regularność jego obrysów oraz uwidocznienie jąderka, ale dotyczy w zasadzie tylko raka jasnokomórkowego. W innych typach wydaje się nieprzydatna.

Także inne wskaźniki (możliwe do oceny za pomocą mikroskopii świetlnej) mogą być związane z przewidywaniem czasu przeżycia chorego. Szczególnie obecność komórek wrzecionowatych i penetracja komórek nowotworu w rzekomą torebkę guza przemawia za złą prognozą dla chorego i jest dodatkowym czynnikiem wzbogacającym ocenę stopnia złośliwości histologicznej (grade). Komórki wrzecionowate mogą pojawić się w każdym typie raka nerki, jednakże najczęściej ich obecność łączy się z rakiem jasnokomórkowym i chromofobowym [8]. Dowodzi to utraty tzw. fenotypu nabłonkowego i jest związane ze szczególną agresywnością nowotworu, co leży u podstaw krótkiego okresu przeżycia, często trwającego nie dłużej niż cztery miesiące od chwili ustalenia rozpoznania. Czynniki takie, jak wygląd cytoplazmy (jasna, ziarnista) oraz naciek zapalny wokół zmiany są również często rozważane jako ewentualne wskaźniki prognostyczne dla raka nerki [13]. W naszych badaniach w związku z tym zdecydowaliśmy się wyodrębnić, nieuznawaną za oddzielną w ostatnim podziale WHO, kategorię raka ziarnistokomórkowego. Okazało się, że guzy z kwasochłonną i ziarnistą cytoplazmą, wprawdzie stosunkowo rzadkie, rokują bardzo źle.

Powszechnie uważa się, że klasycznym czynnikiem zwiększającym ryzyko zachorowania na raka nerki jest nałóg palenia tytoniu. Natomiast nasza analiza dotyczyła związku między paleniem papierosów, a długością życia chorych z RCC. Dowiodła ona, że nałóg palenia tytoniu nie ma wpływu na rokowanie. Średni czas przeżycia analizowanych przez nas z RCC osób niepalących był prawie rok dłuższy niż osób palących.

Równocześnie stwierdziliśmy, że rokowanie ulega wyraźnemu pogorszeniu, gdy mamy do czynienia z pacjentami spożywającymi alkohol. Przeciętna różnica w czasie przeżycia chorych spożywających alkohol i abstynentów wyniosła niemal trzy lata. Oczywiście rodzi się pytanie dotyczące prawdomówności pacjentów. W Polsce niełatwo jest znaleźć rzeczywistych abstynentów, a z drugiej strony trudno jest precyzyjnie określić, kiedy picie alkoholu można uznać za nadmierne. W psychiatrii nie zdefiniowano, z jaką częstotliwością określone dawki alkoholu muszą być spożywane, by można było mówić o szkodliwym piciu alkoholu, a jakie, by myśleć o uzależnieniu. Przyjmuje się, że uzależnienie od alkoholu charakteryzuje jeden z wymienionych sposobów picia: codzienne wypijanie alkoholu w celu utrzymania zadowalającego funkcjonowania, regularne, ale ograniczone do weekendów picie dużych ilości alkoholu oraz ciągi picia występujące naprzemiennie z okresami trzeźwości. Szacuje się, że w Polsce co czwarta osoba ma w swoim otoczeniu kogoś z problemem alkoholowym [17].

Obok wymienionych klasycznych czynników rokowniczych raka nerki poszukuje się innych wskaźników złośliwości biologicznej tego nowotworu. Zalicza się do nich charakterystyczne zaburzenia cytogenetyczne i markery aktywności rozrostowej. Zaburzenia genetyczne, w wyniku których dochodzi do rozwoju każdego nowotworu złośliwego, mogą pojawić się w różnych okresach rozwoju osobniczego człowieka. Onkogenezę inicjuje m.in. upośledzenie funkcji genów supresorowych oraz aktywacja protoonkogenów, co przekłada się bezpośrednio na zahamowanie procesu apoptozy i/lub niepohamowaną aktywację proliferacji komórki [4].

Poddaliśmy zatem analizie ekspresję typowego białka związanego z proliferacją komórkową – PCNA, a także białka antyapoptotycznego bcl-2. Zaburzenia dotyczące każdego z wymienionych białek wpływają niezależnie na proces samobójczej, programowanej śmierci komórki.

Protoonkogen bcl-2 (nazwa pochodzi od ang. B cell lymphoma/ leucemia) należy do rodziny bcl-2, do której zalicza się geny pobudzające apoptozę np.: bax czy bad oraz geny działające antagonistycznie poprzez hamowanie wspomnianego procesu jak np. bcl-2 czy bcl-xl. Prawidłowy gen bcl-2 umiejscowiony jest na chromosomie 18 w locus 18q21.3. W wyniku translokacji z chromosomu 18 do 14 następuje nadmierna ekspresja i nadprodukcja białkowego produktu omawianego genu. Białko bcl-2 o masie 26 kDa zlokalizowane jest na zewnętrznej błonie mitochondriów, a w mniejszej ilości także w siateczce śródplazmatycznej oraz na błonie jądrowej. W skład omawianej rodziny bcl-2 wchodzą geny pro- i antyapoptotyczne. Białkowe produkty tych genów działają na poziomie błony mitochondrialnej regulując m.in. wydzielanie do cytoplazmy cytochromu C. Cytochrom C powoduje uczynnienie systemu kaspaz i aktywację apoptozy. Gen bcl-2 produkuje białko, które blokuje wydzielanie cytochromu C, co wiedzie do większej stabilności błon mitochondrialnych. Zwyżka ekspresji bcl-2 jest wczesnym i niezwykle istotnym etapem umożliwiającym wydłużenie czasu przeżycia komórek, przez co zwiększa się liczebność populacji komórek narażonych na działanie czynników mutagennych oraz prawdopodobieństwo wystąpienia mutacji w poszczególnych komórkach tej populacji. Wykazano również zmniejszenie proliferacji komórek nowotworowych po zablokowaniu translacji bcl-2 oraz związek tego białka z angiogenezą. Niektórzy autorzy postrzegają bcl-2 jako najsilniejszy inhibitor apoptozy, co może spowodować oporność niektórych nowotworów na chemioterapię. Powszechnie wiadomo, że bezpośredni wpływ pobudzający na bcl-2 ma nikotyna [18,19,20].

W 1989 roku przedstawiono sekwencję ludzkiego genu PCNA, nazywanego jądrowym antygenem komórek proliferacyjnych (proliferationg cell nuclear antygen). Gen ten zawiera 4961 par zasad i ulega transkrypcji zarówno w komórkach spoczynkowych, jak i proliferujących. Produktem genu PCNA jest kwaśne niehistonowe białko o masie cząsteczkowej 36 kDa, składające się z 261 aminokwasów. Ten wielofunkcyjny wewnątrzjądrowy peptyd, ma zasadnicze znaczenie dla ciągłości przebiegu cyklu komórkowego. Początkowo to białko traktowano jako cyklinę. Obecnie wiadomo, że PCNA nie jest ani strukturalnie, ani ewolucyjnie powiązane z cyklinami. Stanowi ono podjednostkę regulatorową, wykazującą właściwości stymulacji polimerazy DNA delta, która dokonuje replikacji prowadzącej nici DNA w widełkach replikacyjnych. Poziom i rozkład PCNA waha się podczas cyklu komórkowego. Jego stężenie wzrasta w końcowym okresie fazy G1, a swoje maksymalne stężenie osiąga w fazie S, w której dochodzi do podwojenia ilości materiału genetycznego komórki. Brak lub niski poziom czynnościowego PCNA może więc doprowadzić do apoptozy komórki. W nowotworach PCNA jest ważnym mechanizmem replikacji DNA, a jego nadmierną ekspresję wykorzystuje się do monitorowania fazy cyklu komórek guzów. Obecność PCNA w jądrze komórkowym wykrywa się metodami immunohistochemicznymi. Odsetek komórek wykazujących dodatni odczyn z przeciwciałami anty-PCNA odpowiada odsetkowi komórek proliferujących i określany jest mianem frakcji wzrostowej. Wykazano również nasiloną ekspresję PCNA w normalnych tkankach przylegających do nowotworów nabłonkowych [20,21].

Zmiany ekspresji białek uczestniczących w apoptozie mogą mieć wpływ na przebieg i czas przeżycia chorych na raka z komórek nerkowych. Wbrew niektórym doniesieniom z piśmiennictwa światowego, nasze badania nie wykazały silnych zależności między immunoreaktywnością bcl-2 i PCNA w komórkach RCC a czasem przeżycia chorych [22,23,24,25]. Sejima i wsp. przebadali pięćdziesięciu trzech pacjentów, których dane kliniczno-patologiczne również były znane. Badacze wykazali ekspresję białka bcl-2 w 34 przypadkach (64%). Nie stwierdzili jednak wyraźnej zależności między immunoreaktywnoscią bcl-2 a parametrami patologicznymi i rokowniczymi. Całkiem odmienne wnioski dotyczyły białkowego produktu genu PCNA, który został przez wspomnianych autorów przedstawiony jako wartościowy marker ilustrujący stopień biologicznej złośliwości komórek raka [26]. Z naszych badań wynika, że choć same odczyny immunohistochemiczne z PCNA i bcl-2 nie definiują jednoznacznie złośliwości biologicznej nowotworu, to ich przeprowadzenie może stać się przydatne – w powiązaniu z rezultatami klasycznej oceny histopatologicznej – w wyodrębnianiu guzów cechujących się gorszym rokowaniem. W analizie wieloczynnikowej, która polega na ocenie jednoczesnego wpływu wielu zmiennych na przeżycie, okazało się bowiem, że oznaczanie immunoreaktywności bcl-2 ma istotną wartość prognostyczną (p=0,03), czyli wraz ze wzrostem wartości indeksu rośnie ryzyko zgonu.

Badania immunohistochemiczne przeprowadza się rutynowo w celach diagnostycznych (określenie kierunku różnicowania komórek nowotworowych), jak i prognostycznych. O ile pierwszy cel jest dziś powszechnie akceptowany i opracowano dla poszczególnych typów nowotworów algorytmy diagnostyczne, o tyle drugi wydaje się trudniejszy w realizacji. Zaletami techniki immunohistochemicznej są przede wszystkim jej prostota i szybkość uzyskiwania wyników. Możliwe staje się badanie aktywności proliferacyjnej w materiale archiwalnym, zgromadzonym w postaci bloczków parafinowych. Podstawowymi cechami analiz immunohistochemicznych powinny być: prostota wykonania, powtarzalność i niski koszt procedur, tak aby można ją zastosować w rutynowej praktyce rozpoznawczej, w jak największej liczbie pracowni. Z tego powodu zdecydowaliśmy się śledzić równocześnie markery proliferacji i apoptozy, komplementarne w sensie określenia biologii komórki nowotworowej, szeroko opisane i ocenione. Uważamy, że wyniki naszych badań dowiodły, iż na obecnym etapie wiedzy badanie patomorfologiczne raków zbudowanych z komórek nerkowych ma decydujące znaczenie dla przewidywania losów chorych poddanych operacji i nie musi być poszerzone o nadzwyczajne techniki badawcze, lecz powinno być precyzyjnie wykonane w myśl obowiązujących standardów [8]. Można oczekiwać, że postęp w dziedzinie biologii molekularnej przyniesie odkrycia szczególnie istotnych dla rokowania zaburzeń genetycznych, ale znając realia polskiej medycyny praktycznej, długo jeszcze najnowsze zdobycze wiedzy będą czekać z przyczyn finansowych na zastosowanie w klinice. Zatem, mimo wielu badań i ustalenia kilku obiecujących wskaźników prognostycznych, najpewniejsze wyniki i możliwości przewidywania przeżycia daje określenie stadium zaawansowania klinicznego i stopnia złośliwości histologicznej (grading, staging).

1. Borówka A, Szcześniak C: Zalecenia postępowania diagnostycznego i terapeutycznego w raku nerki. Współcz Onkol 2004, 8, 181-188.
2. Dobruch J, Borówka A, Grotthuss G, Dzik T: Charakterystyka onkologiczna guzów nerki wnikających do naczyń żylnych. Urol Pol 2007, 60, 42-47.
3. Denzinger S, Otto W, Burger M et al: Sporadic renal cell carcioma in young and elderly patients: are there different clinicopathological features and disease specific survival rates? World J Surg Onco 2007, 5, 5-16.
4. Stachura J, Domagała W: Patologia, znaczy słowo o chorobie. Kraków, PAU, 2005, t II, cz I, str. 916-921, t I, str. 191-205.
5. Pavlovich ChP, McClellan MW, Eyler RA et al: Renal tumors in the Birt- Hogg-Dube Syndrome. Am J Surg Pathol 2002, 26, 1542-1552.
6. Pantuck A, Zisman A, Belldegrun A: The changing natural history of renal cell carcinoma. J Urol 2001, 166, 1611-1623.
7. Kamat AM, Shock RP, Naya Y et al: Prognostic value of body mass index in patients undergoing nephrectomy for localized renal tumors. Urology 2004, 63, 46-50.
8. Eble JN, Sauter G, Epstein JI, Sesterhenn IA: World Health Organization Classification of Tumours. Pathology and Genetics of Tumours of the Urinary System and Male Genital Organs. IARC Press, Lyon 2004, str. 10-43.
9. http:// pathologyoutlines.com (8 lipca 2007)
10. Zieliński H: Wczesne wykrywanie raka nerki. Współcz Onkol 2005, 9, 98-100.
11. Ficarra V, Righetti R, Pilloni S et al: Prognostic factors in patients with renal cell carcinoma: retrospective analysis of 675 cases. Eur Urol 2002, 41, 190-198.
12. Grabowski M, Sikorski A: Przeżywalność chorych po nefrektomii z powodu raka nerkowokomórkowego w materiale własnym. Urol Pol 2003, 56, 17-21.
13. Musiał J, Sporny S: Wartość prognostyczna badania patomorfologicznego w rakach nerki. Pol Przegl Chir 2002, 74, 446-453.
14. Medeiros LJ, Gelb AB, Weiss LM: Renal cell carcinoma. Prognostics significance of morphologic parameters in 121 cases. Cancer 1988, 61, 1639-1651.
15. Rabbani F, Hakimian P, Reuter VE et al: Renal vein or inferior vena caval extension in patients with renal cortical tumors: impact of tumor histology. J Urol 2004, 171, 1057-1061.
16. Thompson RH, Leibovich BC, Cheville JC et al: Is renal sinus fat invasion the same as perinephric fat invasion for pT3a renal cell carcinoma? J Urol 2005, 174, 1218-1221.
17. Bilikiewicz A: Psychiatria. Warszawa, PZWL, 2001, str. 220-221.
18. Faran G, Dworakowska D, Jassem E: Kliniczne znaczenie immunohistochemicznej ekspresji białek p53, Bcl-2 i Bax u chorych na niedrobnokomórkowego raka płuca. Praca poglądowa. Współcz Onkol 2004, 8, 328-337.
19. Szturmowicz M: Markery nowotworowe w raku płuca. Medycyna po Dyplomie 2005, 14, 190-198.
20. htpp://www.ihcworld.com (8 lipca 2007)
21. Dworakowska D: Rola białka p53, pRb, p21 WAF1/CIP1, PCNA, mdm2 oraz cykliny D1 w regulacji cyklu komórkowego oraz apoptozy. Onkol Pol 2005, 8, 223-228.
22. Itoi T, Yamana K, Bilim V et al: Impact of frequent Bcl-2 expression on better prognosis in renal cell carcinoma patients. Br J Cancer 2004, 90, 200-205.
23. Huang A, Fone PD, Gandour-Edwards R et al: Immunohistochemical analysis of bcl-2 protein expression in renal cell carcinoma. J Urol 1999, 162, 610-613.
24. Delahunt B: Histopathologic prognostic indicators for renal cell carcinoma. Semin Diagn Pathol 1998, 15, 68-76.
25. Seki H, Nagamori S, Koyanagi T: Expression of proliferating cell nuclear antigen (PCNA) in renal cell carcinoma. Nippon Hinyokika Gakkai Zasshi 1995, 86, 1475-1482.
26. Sejima T, Miyagawa I: Expression of bcl-2, p53 oncoprotein, and proliferating cell nuclear antigen in renal cell carcinoma. Eur Urol 1999, 35, 242-248.

Stanisław Sporny
ul. Pomorska 251
92-213 Łódź
tel. (042) 675 76 35
sporny@csk.am.lodz.pl