PTU - Polskie Towarzystwo Urologiczne

Ocena długoterminowa wyników leczenia chorych na przerzutowego raka jądra metodą laparoskopowego wycięcia zaotrzewnowych węzłów chłonnych: przegląd dziesięcioletnich doœświadczeń pochodzących z jednego oœśrodka
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 2006/59/3.

autorzy

H. Steiner, R. Peschel, G. Janetschek, L. Holtl, A. P. Berger, G. Bartsch, A. Hobisch
Urology 2004, 63, 550-555

streszczenie

Cel pracy
Ocena przydatnoœści, ryzyka powikłań oraz analiza długoterminowych wyników czystoœci onkologicznej laparoskopowego wycięcia węzłów chłonnych (Lap-RPLND) u chorych na przerzutowego nienasieniakowatego raka jądra (NSGCT).
Materiał i metoda
Lap-RPLND przeprowadzono 188-krotnie u stu osiemdziesięciu pięciu chorych. Sto czternaœcie zabiegów wykonano z powodu NSGCT w stopniu I, a sześœć operacji z powodu nowotworu w stopniu II przy prawidłowych wartoœciach markerów nowotworowych. W przypadku potwierdzenia obecnośœci raka w preparacie pooperacyjnym, wdrażano adjuwantowe leczenie oparte na cisplatynie. Po leczeniu chemicznym Lap-RPLND wykonano u dziesięciu chorych w stopniu II A, u czterdziestu trzech w stopniu II B, a u piętnastu w stopniu II C.
Wyniki
ŒŚredni czas operacji wynosił 256 minut w przypadkach przerzutowego NSGCT w stopniu I i 243 minuty w stopniu II. Odsetek konwersji oceniono na 2,6%. Œrednia utrata krwi wynosiła 159 mL u chorych w stopniu I i 78 mL u chorych w stopniu II. Obecnoœść tkanki nowotworowej w preparacie pooperacyjnym wykazano u 19,5% chorych w stopniu I i u 50% chorych w stopniu II przy ujemnych wartoœciach markerów nowotworowych. Po adjuwantowym leczeniu chemicznym czynną tkankę raka wykazano w węzłach chłonnych u jednego chorego w stopniu II C. Histologiczne cechy dojrzałego potworniaka stwierdzono u 38,2% chorych. Œśredni czas hospitalizacji wynosił 4,1 dnia u chorych w stopniu I i 3,7 dnia u chorych w stopniu II. Prawidłowy wytrysk nasienia zachowało 98,4% leczonych. Œśredni okres obserwacji w grupie chorych I i II stopnia wynosił odpowiednio 53,7 i 57,6 miesiąca. U żadnego z leczonych metodą Lap-RPLND nie stwierdzono progresji guza.
Wnioski
Diagnostyczno-lecznicza wartoœć Lap-RPLND jest porównywalna ze standardową techniką otwartą. Lap-RPLND jest zabiegiem o mniejszej inwazyjnoœści w porównaniu ze standardową techniką. Lap-RPLND jest operacją godną polecenia u chorych na przerzutowego NSGCT w stopniu I i II w oœśrodkach dysponujących dużym dośœwiadczeniem w przeprowadzaniu laparoskopowych operacji z dziedziny urologii onkologicznej.

Komentarz

Wzrastająca dostępność technik endowizji umożliwia wycięcie zaotrzewnowych węzłów chłonnych w przebiegu przerzutowego raka jądra metodą laparoskopii przezotrzewnowej lub pozaotrzewnowej. Pierwszy opisany przypadek wykorzystania laparoskopii w odniesieniu do zmian przerzutowych raka jądra pochodzi z roku 1992 z Uniwersytetu Chicago, IL (USA) [1]. Po tym doniesieniu pojawiły się kolejne zarówno z ośrodków amerykańskich, jak i europejskich, raportujące pierwsze doświadczenia w laparoskopowej limfadenektomii zaotrzewnowej [2,3,4]. Dotyczyły one niewielkich serii chorych, w liczbie odpowiednio 15, 26 i 6 [2,3,4], długiego czasu operacji przewyższającego 360 minut (zwłaszcza po stronie prawej) oraz odsetka konwersji przekraczającego 15%. Dlatego do końca ubiegłego stulecia Lap-RPLND pozostała zabiegiem możliwym do przeprowadzenia jedynie w przypadkach przerzutowych nowotworów w stopniu I. Chorzy w stopniu II kwalifikowali się do standardowego, otwartego zabiegu operacyjnego. Systematyczny postęp w doskonaleniu technik operacyjnych, upowszechnienie chirurgii laparoskopowej i unowocześnienie dotychczasowego instrumentarium spowodowało rozszerzenie wskazań już z początkiem XXI wieku do laparoskopowego wycięcia zaotrzewnowych węzłów chłonnych u chorych w stopniu II A (w przypadku ujemnych wartości markerów nowotworowych) i/lub po leczeniu chemicznym w stopniu IIA/IIB i IIC. Analiza doświadczeń opartych na materiale o dużej liczebności (n=185) umożliwiła wskazanie na istotną wartość techniki laparoskopii przez- lub pozaotrzewnowej w porównaniu ze standardową techniką otwartą. Odsetek konwersji nie przekraczał 2,6%, czas operacji 300 minut, a czas hospitalizacji 5 dni. Czystość onkologiczna operacji laparoskopowych jest porównywalna z technikami otwartymi, zaś odsetek powikłań – akceptowalny; analiza serii z Heilbronn (N=56) wykazała krwawienie śród- lub pooperacyjne, powodujące rozwój krwiaka zaotrzewnowego (n=2), zwężenie moczowodu wymagające wprowadzenia cewnika moczowodowego (n=2), zaburzenia ejakulacji (n=1), zator tętnicy płucnej (n=1) oraz niedoszczętność onkologiczną (n=3) [5]. Do chwili obecnej nie pojawiły się wieloośrodkowe opracowania oceniające ostateczną wartość terapeutyczną Lap-RPLND, zwłaszcza u chorych z dużym ryzykiem nawrotu poddanych chemioterapii adjuwantowej. Niemniej, przy zachowanej rozległości operacji, Lap-RPLND jest zabiegiem o znacznie mniejszej inwazyjności w porównaniu z techniką otwartą. Lap-RPLND jest zabiegiem trudnym, wymagającym dużego doświadczenia w chirurgii laparoskopowej, ale możliwym do przeprowadzenia i o wzrastającym znaczeniu w praktyce klinicznej.

piśmiennictwo

  1. 1. Rukstalis DB, Chodak GW: Laparoscopic retroperitoneal lymph node dissection in a patient with stage 1 testicular carcinoma. J Urol 1992, 48, 1907-1909; discussion 1909-1910.
  2. 2. Janetschek G, Reissigl A, Peschel R et al: Laparoscopic retroperitoneal lymph node dissection for clinical stage I nonseminomatous testicular tumor. Urology 1994, 44, 382-391.
  3. 3. Rassweiler JJ, Seemann O, Henkel TO et al: Laparoscopic retroperitoneal lymph node dissection for nonseminomatous germ cell tumors: indications and limitations. J Urol 1996, 156, 1108-1113.
  4. 4. Bianchi G, Beltrami P, Giusti G et al: Unilateral laparoscopic retroperitoneal lymph node dissection for clinical stage I nonseminomatous germ cell testicular neoplasm. Eur Urol 1998, 33, 190-194.
  5. 5. Rassweiler JJ, Frede T, Lenz E et al: Long-term experience with laparoscopic retroperitoneal lymph node dissection in the management of low-stage testis cancer. Eur Urol 2000, 37, 251-260.

adres autorów

dr n. med. Piotr Chłosta, FEBU
Świętokrzyskie Centrum Onkologii
Oddział Urologii
ul. S. Artwińskiego 3
25-734 Kielce
piotr.chlosta@onkol.kielce.pl