Wprowadzenie
Przetoki pęcherzowo-pochwowe należą do bardziej uciążliwych i stresujących powikłań po zabiegach ginekologicznych i położniczych. W krajach rozwiniętych najczęstszą przyczyną powstawania PPP są uszkodzenia pęcherza moczowego, powstałe podczas zabiegów ginekologicznych. Około 90% przypadków PPP jest powikłaniem występującym w przebiegu leczenia operacyjnego narządu rodnego z powodu jego łagodnych schorzeń [1]. PPP mogą także powstawać w następstwie przedłużającego się porodu i urazów okołoporodowych oraz z powodu zakażeń, wad wrodzonych, chorób nowotworowych narządu rodnego, a także po leczeniu w przypadkach tych schorzeń [2]. Częstość ich występowania po usunięciu macicy oceniana jako 1 na 1800 [3]. Pierwsze doniesienie na temat naprawy przetoki pęcherzowo--pochwowej pochodzi z 1852 roku [4].
Zabieg naprawczy przetoki można wykonać zarówno przezpochwowo, jak i przy zastosowaniu laparotomii. Na decyzję o wyborze dostępu wpływ ma rodzaj przetoki (popromienne, nawrotowe), a także doświadczenie i preferencje chirurga. W dobie dynamicznie rozwijających się technik endoskopowych przezbrzuszną operację można wykonać laparoskopowo.
Cel pracy
Celem pracy jest przedstawienie alternatywnego sposobu operacyjnego leczenia chorych z PPP oraz publikacji dotyczących laparoskopowego ich leczenia.
Materiał i metoda
Opis przypadku
42-letnia chora w kwietniu 2005 roku przebyła operację usunięcia macicy z powodu mięśniaków. W czwartej dobie po operacji zauważono wyciek moczu z pochwy. Podjęto próbę leczenia zachowawczego. Mimo drenażu pęcherza cewnikiem przez okres sześciu tygodni po operacji, chora obserwowała wyciek moczu na wkładkę higieniczną, bez występującego wcześniej parcia. W przeprowadzonych na oddziale urologii badaniach (badanie ginekologiczne, cystoskopia, próba z błękitem metylenowym) potwierdzono obecność przetoki pęcherzowo-pochwowej. Rutynowo wykonana urografia nie wykazała patologii w zakresie górnych dróg moczowych. W przygotowaniu przedoperacyjnym stosowano miejscowo estrogeny. Dwadzieścia dwa tygodnie po zabiegu ginekologicznym chorą poddano leczeniu na oddziale urologii.
Opis zabiegu
Zabieg rozpoczęto od cystoskopii. Uwidoczniono i oceniono kanał przetoki, który znajdował się bocznie od linii pośrodkowej powyżej ujścia lewego moczowodu. Założono cewniki moczowodowe do ujść obu moczowodów. Próba wprowadzenia cewnika do kanału przetoki nie powiodła się. Pęcherz zdrenowano cewnikiem Foleya.
Chorą ułożono na plecach w pozycji typowej do zabiegów laparoskopowych w miednicy małej, z kończynami dolnymi odwiedzionymi, w celu zapewnienia dojścia do pochwy. Porty wprowadzono w miejscach typowych, tak jak podczas radykalnej prostatektomii laparoskopowej (ryc. 1). Użyto optyki skośnej 30 st. Po uwolnieniu zrostów sieci większej z tylną ścianą pęcherza uwidoczniono załamek pęcherzowo-pochwowy. Kikut pochwy z łatwością zidentyfikowano, wprowadzając do niego od zewnątrz tampon umocowany na narzędziu. Używając nożyczek z koagulacją monopolarną nacięto tylną ścianę pęcherza moczowego strzałkowo w linii pośrodkowej. Po rozsunięciu brzegów nacięcia uwidoczniono trójkąt pęcherza, zasondowane ujścia moczowodów i kanał przetoki (ryc. 2).
Nacięcie pęcherza poprowadzono do kanału przetoki wycinając jej brzegi. Odpreparowano na ostro pęcherz moczowy od pochwy na przestrzeni około 1 cm od linii nacięcia pęcherza (ryc. 3). Zamknięto kikut pochwy dwoma poprzecznymi, pojedynczymi szwami z Polysorbu 2-0 (ryc. 4). Pod kontrolą laparoskopu wewnątrz pęcherza przedotrzewnowo wytworzono punkcyjną cystostomię 12 Fr. Linię szwów pochwy pokryto fragmentem sieci większej, uwolnionej na początku operacji (ryc. 5).
Pęcherz moczowy zamknięto jednowarstwowo szwem ciągłym Polysorb 2-0 przez całą grubość ściany, zaczynając od tylnego brzegu nacięcia. W operowanej okolicy pozostawiono dren asekuracyjny wyprowadzając go przez otwór po jednym z portów.
Wyniki
Czas operacji wynosił 210 minut, utrata krwi 100 ml. Pacjentka została uruchomiona i żywiona w pierwszej dobie po operacji. Cewnik z pęcherza usunięto w czwartej dobie. Chora opuściła szpital po sześciu dniach od zabiegu. Przetokę nadłonową utrzymano do czternastej doby po zabiegu.
Po usunięciu cystostomii nie obserwowano wycieku moczu z pochwy. Podczas trzymiesięcznej obserwacji nie stwierdzono nawrotu przetoki.
Dyskusja
W piśmiennictwie opisano wiele sposobów naprawy PPP. Chore mogą być z powodzeniem operowane z dostępu przezpochwowego, przezbrzusznego lub mieszanego [3]. Wybór dostępu z reguły zależy od upodobań i doświadczenia chirurga. Większość chirurgów zajmujących się tym problemem wybiera dostęp przezpochwowy w związku z mniejszym ryzykiem powikłań śródoperacyjnych, utraty krwi, a także bólu pooperacyjnego. W przypadku przetok złożonych (rozległych, popromiennych, nawrotowych) i przetok umiejscowionych wysoko nad trójkątem pęcherza zalecany jest dostęp przezbrzuszny z interpozycją zdrowych tkanek między pęcherzem i kikutem pochwy. Skuteczność obu metod (przezpochwowej i przezbrzusznej) jest porównywalna [5]. Leczenie zachowawcze (drenaż pęcherza moczowego) oraz miejscowe stosowanie estrogenów, aczkolwiek mało skuteczne (7-12%) [6,7], powinno być rozważone w początkowej fazie terapii. Pierwszy przypadek laparoskopowej naprawy PPP opisał Nezhat w roku 1994 [8]. Od tego czasu w piśmiennictwie pojawiły się kolejne doniesienia skutecznej laparoskopowej naprawy PPP (tab. I).
W porównaniu z klasyczną chirurgią dobrze znane zalety endoskopii to: powiększenie obrazu podczas zabiegu, dobra kontrola hemostazy, mniejszy ból pooperacyjny. Powiększenie obrazu pola operacyjnego umożliwia precyzyjne oddzielenie ściany pęcherza moczowego od kikuta pochwy, pozwalając na swobodne zamknięcie pęcherza bez napięcia.
Laparoskopowa naprawa PPP odwzorowuje technikę chirurgiczną otwartego zabiegu. Kolejne etapy operacji powinny obejmować szerokie uwidocznienie przetoki, wycięcie jej w granicach zdrowych tkanek, rozdzielenie pęcherza i kikuta pochwy oraz warstwowe zamknięcie elementów anatomicznych z interpozycją dobrze unaczynionego płata tkankowego oraz zapewnienie dobrego drenażu pęcherza moczowego w przebiegu pooperacyjnym.
Wnioski
Leczenie z użyciem wideochirurgii konkuruje z klasyczną operacją w przypadkach wielu schorzeń urologicznych. Opisane do chwili obecnej sposoby i wyniki laparoskopowego leczenia PPP są tego najlepszym dowodem. W ośrodkach wykonujących szeroki zakres operacji laparoskopowych można rozważyć leczenie PPP tym sposobem.