english version wersja do druku
	kwartalnik ISSN 0500-7208 Czasopismo punktowane przez KBN, Index Copernicus oraz w bazie GBL

Wprowadzenie

Rozwój technik obrazowania prowadzi do zwiększenia częstości rozpoznawania niewielkich guzów nerek. W związku z tym rozwijane są metody usuwania tych zmian z pozostawieniem samego narządu. Obecnie obok tradycyjnego i laparoskopowego wycięcia części nerki coraz szerzej stosuje się minimalnie inwazyjne metody zniszczenia guza za pomocą termoablacji lub krioterapii. Wydaje się, że słuszność takiego postępowania jest niepodważalna. Wymienione techniki mają też czasami zastosowanie w znacznie mniej komfortowej sytuacji, kiedy guz, nie zawsze o odpowiadającej operatorowi lokalizacji i wymiarach, występuje w jedynej sprawnej nerce. Rozwijanie nerkooszczędzających metod wraz z interdyscyplinarnym podejściem do zaistniałej sytuacji klinicznej pozwala na uzyskanie dobrego efektu leczenia i uniknięcia konieczności stosowania dializoterapii.

Opis przypadku

Pacjent w wieku 63 lat został skierowany z innego ośrodka do Kliniki Urologii Akademii Medycznej w Gdańsku w kwietniu 2004 roku z powodu guza nerki prawej. Chory otyły, obciążony prawidłowo kontrolowanym nadciśnieniem tętniczym. W badaniu tomokomputerowym zmiana opisywana była jako krągły, guzowaty twór, o średnicy około 45 mm, niejednorodnej gęstości, z centralnym rozpadem, wzmacniający się po dożylnym podaniu kontrastu. Guz położony był od strony grzbietowej w centralnym segmencie nerki prawej, bezpośrednio sąsiadując z wnęką i przerastał torebkę nerkową, sięgając powięzi nerkowej. Węzły chłonne zaotrzewnowe nie były powiększone. Nerka lewa w całości mniejsza, została opisana jako hypoplastyczna. W badaniu renoscyntygraficznym potwierdzono upośledzoną funkcję tej nerki, przy redukcji czynnego miąższu i zwolnionym wydalaniu. Funkcja nerki prawej określona została jako prawidłowa. Względna funkcja nerki lewej wynosiła 27%, a prawej 73%. Tranzyt w fazie miąższowej nerki lewej był w górnej granicy normy Tmax = 4,5 min, a nerki prawej prawidłowy Tmax = 3,5 min. W fazie wydalniczej natomiast tranzyt zarówno nerki lewej, jak i nerki prawej był wydłużony; Tmax 1/2 odpowiednio 16 i 12 min. Poziom kreatyniny i mocznika w surowicy krwi był prawidłowy. Choremu przedstawiono plan leczenia, polegający na nerkooszczędzajacym usunięciu guza nerki prawej. Uprzedzono go, że w razie niepowodzenia leczenia może zajść konieczność usunięcia nerki prawej i najprawdopodobniej leczenie następczej niewydolności nerek. Chory nie wyraził zgody na proponowane leczenie. W związku z tym przeprowadzono próbę zniszczenia guza za pomocą termoablacji (Radio Frequency Ablation). Pacjent został poinformowany o eksperymentalnym charakterze leczenia i wyraził na nie pisemną zgodę. Zabieg termoablacji wykonano 30.04.2004 r. Wykorzystano aparat firmy Tyco. Igłę generującą temperaturę wprowadzono do guza pod kontrolą USG. Ze względu na wymiary guza przekraczające 3 cm średnicy zabieg trwał 4 x 12 min. Temperatura w obrębie guza utrzymana była na poziomie 90° C. Nie stwierdzono powikłań śródoperacyjnych. Sześć tygodni później wykonano tomografię komputerową, która wykazała częściowe wysycenie kontrastem tkanki guza, co przyjęto za dowód nieradykalności zabiegu (ryc. 1).

Chory po zapoznaniu się z wynikiem zabiegu wyraził zgodę na próbę usunięcia guza nerki prawej. W związku z tym dla uwidocznienia warunków naczyniowych wykonano arteriografię tętnic nerkowych. Wykazała ona patologiczne unaczynienie guza nerki prawej, a także zwężenie gałęzi górnej tętnicy nerkowej lewej, będące najpewniej przyczyną hypoplazji tej nerki. W tej sytuacji zdecydowano się na zabieg równoczesnego usunięcia guza nerki prawej i pomostowania aortalno-nerkowego po stronie lewej.

Pacjent był operowany 19 lipca 2004 roku. Z cięcia pośrodkowego dotarto do tętnicy nerkowej lewej oraz dwóch jej odgałęzień. Wykonano by-pass między aortą a dolną gałęzią unaczyniającą biegun górny nerki lewej. Następnie dokonano tumorektomii po stronie prawej. Krwawienie środoperacyjne wymagało przetoczenia dwóch jednostek koncentratu krwinek czerwonych. Przebieg pooperacyjny powikłany był zaburzeniami rytmu serca, wymagającymi kilkudniowego intensywnego leczenia kardiologicznego. Nie wystąpiły żadne powikłania chirurgiczne. Przy wypisie, na 13. dobę po operacji, poziom mocznika w surowicy krwi wynosił 30 mg/dl, a kreatyniny 1,6 mg/dl.

W badaniu histologicznym ujawniono obecność carcinoma nephrogenes typus clarocellulare G1. Około 80% objętości guza prezentowało cechy martwicy skrzepowej prostej, a pozostałą część stanowiły komórki raka, głównie na obwodzie guza. Naciekania torebki włóknistej nie stwierdzono. Zabieg oceniono jako radykalny.

Porównawcze badanie renoscyntygraficzne wykonane w listopadzie 2004 roku, około cztery miesiące po pomostowaniu aortalno-nerkowym, wykazało niewielką, aczkolwiek obiektywną poprawę parametrów nerki lewej. Względna funkcja nerki lewej wzrosła z 27 do 29%. Tranzyt w fazie miąższowej tej samej nerki uległ skróceniu z 4,5 do 3,5 min, a w fazie wydalniczej z 16 do 11 min. W ogólnej ocenie funkcja nerki lewej pozostaje upośledzona, ze znaczną redukcją czynnego miąższu i zwolnionym wydalaniem. Nerka prawa o prawidłowej funkcji z nieco zwolnionym procesem wydalniczym.

W czasie następnej kontroli po 6 i 12 miesiącach nie stwierdzono u pacjenta wznowy miejscowej ani przerzutów odległych. Nie było również konieczności leczenia nerkozastępczego.

Dyskusja

Przedstawiony przypadek pozwala rozważyć kilka problemów, na jakie można natknąć się przy planowaniu leczenia małego guza nerki. Obecnie coraz częściej proponuje się chorym usunięcie samego guza z oszczędzeniem tkanki nerki. Co prawda, według zaleceń EAU powinny być to położone obwodowo guzy o średnicy mniejszej niż 4 cm, ale często opisuje się także dobre wyniki po usunięciu centralnie położonych zmian [1,2]. Takie postępowanie staje się także coraz bardziej powszechne w Polsce [3]. Ma to szczególne uzasadnienie wówczas, gdy brak jest drugiej nerki lub gdy jej funkcja jest upośledzona. Taka sytuacja miała miejsce w opisywanym przypadku. Umiejscowienie guza niejednokrotnie niestety skłania urologa do brania pod uwagę trudności technicznych oraz wymogów radykalności onkologicznej, które zmuszają do usunięcia całego narządu. Problem ten wymaga omówienia z chorym przed operacją. Należy pamiętać, że ewentualne leczenie nerkozastępcze, mimo zwiększającej się dostępności, nadal wiąże się ze znacznym obniżeniem jakości życia.

Ta trudna kliniczna sytuacja jest bodźcem do wypracowania nowych minimalnie inwazyjnych technik, takich jak termoablacja czy krioterapia. W piśmiennictwie jest coraz więcej doniesień o celowości ich zastosowania [4]. Obecnie metody te należy jednak traktować jako eksperymentalne. Techniczne uwarunkowania powodują, że nie zaleca się leczenia zmian o średnicy ponad 3 cm [5]. W opisywanym przypadku, wobec zdecydowanej postawy chorego, który wolał termoablację od chirurgicznego wycięcia zmiany, biorąc pod uwagę jej rozmiary, postanowiono wydłużyć czas zabiegu do 4 x 12 min. Według różnych autorów, przy mniejszych zmianach czas ten waha się łącznie od 12 do 36 min. Aby zwiększyć skuteczność termoablacji część autorów proponuje uprzednią wybiórczą embolizację tętnicy zaopatrującej guz, gdyż obniżony przepływ krwi przez guz zmniejsza jego chłodzenie i powinien poprawić radykalność zabiegu [6].

Traktując wynik termoablacji jako niepewny autorzy stanęli przed problemem oceny radykalności zabiegu. Natura zabiegu nie pozwala na uzyskanie materiału do badania histologicznego. W części piśmiennictwa przyjęto, że brak gromadzenia kontrastu w tkance guza podczas badania TK świadczy o jego martwicy. Metoda ta nie jest zbyt precyzyjna i nie daje pewności, że uzyskano całkowite zniszczenie wszystkich komórek guza [7]. Dodatkowo nie udowodniono, w jakim czasie po termoablacji należy wykonać to badanie. Wiadomo, że martwica komórek nowotworu postępuje stopniowo i ocena radykalności różni się w zależności od momentu wykonania TK [8].

W omawianym przypadku po trzech miesiącach od termoablacji można było badaniem histopatologicznym wyciętego fragmentu nerki zweryfikować rezultat zabiegu. Stwierdzono jedynie obwodowo przetrwałe komórki nowotworu. Świadczy to o przydatności termoablacji do organooszczędzającego leczenia nowotworów nerek, ale przy zachowaniu ścisłych wskazań wynikających z poznanych ograniczeń metody.

Opisany przypadek przemawia za celowością wykonywania arteriografii przy planowaniu trudnej resekcji guza. Arteriografia umożliwiła rozpoznanie współistniejących zmian przeciwległej tętnicy i tym samym stworzyła choremu dodatkową szansę poprawienia wyników leczenia. Interdyscyplinarne podejście z udziałem chirurga naczyniowego pozwoliło na stworzenie jak najlepszych warunków pracy nerek. Wykonanie by-passu, mającego poprawić wydolność nerek, pozwoliło na zwiększenie marginesu bezpieczeństwa przy usuwaniu guza nerki prawej. Brak wznowy i dobre wyniki w dłuższej obserwacji potwierdziły słuszność przyjętego planu leczenia.

Wnioski

1. Zdaniem autorów obecnie każdy przypadek wystąpienia guza nerki przy upośledzonej funkcji nerki przeciwległej wymaga rozważenia możliwości resekcji samego guza.

2. Termoablacja guza nerki jest nową obiecującą metodą leczenia, mającą jednak wiele ograniczeń i wymagającą jeszcze dalszych badań klinicznych.

3. Arteriografia tętnic nerkowych jest nadal niezwykle przydatnym badaniem przy planowaniu częściowej resekcji nerki.

1. Mickisch G, Carballido J, Hellsten S et al: EAU guidelines on renal cell cancer. Eur Urol 2001, 40 (3), 252-255.
2. Van Poppel H, Bamelis B, Oyen R, Baert L: Partial Nephrectomy for renal cell carcinoma can achieve long-term tumor control. J Urol 1998, 160, 674-678.
3. Mieczysław Fryczkowski, Andrzej Kupilas, Andrzej Paradysz i in: Porównanie wyników operacji organooszczędzających nerkę (NSS) z marginesem chirurgicznym szerokości do 3 mm i powyżej 5 mm u chorych na raka nerki. Urol Pol 2005, 2, 2-7.
4. Zlotta AR, Wildschutz T, Raviv G et al: Radiofrequency interstitial tumor ablation (RITA) is a possible new modality for treatment of renal cancer, ex vivo and in vivo experience. J Endourol 1991, 11, 251-255.
5. Pavlovich CP, Walther MM, Choyke PL et al: Percutaneous radio frequency ablation of small renal tumors: initial results. J Urol 2002, 167, 10-15.
6. Gervais DA, McGovern FJ, Wood BJ et al: Radiofrequency ablation of renal cell carcinoma: early clinical experience. Radiology 2000, 217, 665-671.
7. Rendon RA, Kachura JR, Sweet JM et al: The uncertainty of radio frequency treatment of renal cell carcinoma: findings at immediate and delayed nephrectomy. J Urol 2002, 167, 1587-1592.
8. Matsumoto ED, Watumull L, Johnson DB et al: The radiographic evolution of radio frequency ablated renal tumors. J Urol 2004, 172, 45-48.

Marcin Matuszewski
Klinika Urologii AMG
ul. Kliniczna 1a
80-402 Gdańsk
tel. (058) 349 38 23
matmar@amg.gda.pl