english version wersja do druku
	kwartalnik ISSN 0500-7208 Czasopismo punktowane przez KBN, Index Copernicus oraz w bazie GBL

Wstęp Początki urologii sięgają kilku tysięcy lat przed Chr. Najstarszym obiektem urologicznym jest kamień pęcherza moczowego ze zmumifikowanych zwłok, pochodzący w ocenie naukowców sprzed siedmiu tysięcy lat, a znaleziony w roku 1901 przez Elliota Smitha w prehistorycznym grobie w wiosce EL Amrah pod Abydos [1]. Medycyna grecka należała do wysoko rozwiniętych, z wielu zaś źródeł wiadomo, że lekarze aleksandryjscy poczynili duże postępy w chirurgii praktycznej, w tym w technice litotomii. Przysięga Hipokratesa zabraniała niestety lekarzom wykonywania tego zabiegu, dlatego pojawiły się osoby specjalizujące się w operacyjnym usuwaniu kamieni pęcherzowych. Litotomia pozostawała więc w rękach nielekarzy aż do okresu Odrodzenia. W czasie, gdy medycyna grecka osiągała najwyższy poziom, w Rzymie prawie nie spotykano lekarzy. Najważniejsze dzieło medyczne ówczesnych czasów „De medicini libri octo\\\" zostało napisane przez Korneliusza Celsusa. Znajduje się w nim wiele cennych wia- domości z dziedziny urologii, w tym opis zabiegu usunięcia kamieni z pęcherza moczowego. Znany jest zbiór pism starożytnego indyjskiego autora, Sushruta Samhita [3,4,5], który szczegółowo opisał dobrze technicznie wykonaną litotomię. W średniowieczu medycyna obciążona była licznymi przesądami i opierała się głównie na autorytecie Galena. Początki medycyny nowożytnej sięgają XV i XVI wieku. Powrót do wykonywania operacji i pragnienie dokładniejszego poznania budowy człowieka wpłynęło na odrodzenie anatomii, Wiek XX cechowa! rozwój szczególnie urologii endoskopowej, gdyż rozwinęło się instrumentarium. Hugh Hampton Young w 1929 roku wykonał pierwszy ureterorenoskop [6], Goodwin w 1955 r. pierwszą przezskórną nefrostomię [7], w 19 5 3 r. Mulvaney odkrył, że fala dźwiękowa kruszy kamienie moczowe. W 1961 roku skonstruowano laser neodymo-wo-jagowy [8], w 1983 r. pierwszy raz komercyjnie wykorzystano Litotryptor Dornier HM-3 [9J. Temat kamicy układu moczowego jest powszechnie omawiany w fachowej literaturze urologicznej. Sposób leczenia tego schorzenia bardzo zmieniał się w ciągu wieków, począwszy od stosowania substancji litolitycznych, po otwarte procedury chirurgiczne, wbrew admonicji Hipokratesa, aby nie otwierać pęcherza moczowego z powodu zawsze śmiertelnych skutków tego zabiegu. Technika litotomii zmieniała się, szczególnie w zakresie stosowanego operacyjnego dostępu: od przezotrzewnowego przez nadłonowy do endoskopo-wego. Rozważania nad cierpieniami wywołanymi chorobą kamiczną skomentował Szekspir w epitafium: „Blessed be the man who spares these stones and cursed be the man who moves these bones\\\" („Błogosławiony człowiek, który uwolnił się od kamieni, przeklęty zaś ten, który ma dolegliwości kolkowe\\\") [7]. Zdanie to oddaje lęk, towarzyszący ludziom w minionych wiekach, gdy leczenie kamicy moczowej nie było tak zaawansowane technicznie, jak obecnie. Ostatnie stulecie przyniosło ogromny postęp w zrozumieniu zjawisk, które prowadzą do powstania kamicy układu moczowego. Wiadomo obecnie, że występuje ona w 1-2% populacji ludzkiej, i że szczyt zachorowań przypada między trzecią a piątą dekadą życia [10], Zdaniem Andersena w powstaniu kamicy moczowej odgrywają rolę dwa rodzaje czynników epidemiologicznych: czynniki wewnętrzne (rasowe, dziedziczne, anatomiczne) i czynniki zewnętrzne (dieta bogatobiałko-wa, ilość spożywanych napojów, charakter pracy, ldimat). Materiał i metoda W Szpitalu Urologicznym im. Prof. E. Michałowskiego w Katowicach w latach 1997-2002 wykonano 1758 zabiegów usunięcia kamieni z dróg moczowych. Były to zarówno zabiegi operacyjne otwarte, jak i endoskopowe. Zabiegi otwarte W 1997 roku wykonano 94 zabiegi: 6 ureterolitotomii prawostronnych, 9 ureterolitotomii lewostronnych, 13 pie-lolitotomii prawostronnych, 11 pielolitotomii lewostronnych, 11 nefrolitotomii prawostronnych, 13 nefrolitotomii lewostronnych, 6 cystolilotomii, 10 nefrektomii prawostronnych i 3 nefrektomie lewostronne. Wiek pacjentów mieścił się w przedziale od 19 do 78 lat (średnia wieku: 47 lat). W 1998 roku wykonano 103 zabiegi: 29 ureterolitotomii prawostronnych. 25 ureterolitotomii lewostronnych. 8 pielolitotomii prawostronnych. 6 pielolitotomii lewostronnych, 11 nefrolitotomii prawostronnych, 6 nefrolitotomii lewostronnych, 7 cystolilotomii i jedno wycięcie uchyłka pęcherza moczowego z kamieniem, 60 nefrektomii prawostronnych i dwie nefrektomie lewostronne. Wśród częścio-wych kamiczych nefrektomii znalazły się po jednej resekcji dolnego bieguna nerki prawej i lewej. Wiek pacjentów zawierał się w przedziale od 24 do 91 lat (średnia wieku: 55 lat). W 1999 roku wykonano 123 zabiegi: 28 ureterolitotomii prawostronnych, 30 ureterolitotomii lewostronnych, 6 pielolitotomii prawostronnych, 5 pielolitotomii lewostronnych, 9 nefrolitotomii prawostronnych i jedną nefrolitoto-mią prawostronną połączoną z nefropeksją, 13 nefrolitotomii lewostronnych, 7 cystolilotomii. 6 nefrektomii prawostronnych i 13 nefrektomii lewostronnych, ponadto wykonano 4 resekcje dolnego bieguna nerki lewej i jedną resekcję górnego bieguna nerki prawej. Wiek pacjentów mieścił się w przedziale od 15 do 79 lat (średnia wieku: 51.5 roku). W roku 2000 wykonano 77 zabiegów: 16 ureterolitotomii prawostronnych i dwa zabiegi naprawcze po URS. 17 ureterolitotomii lewostronnych i jeden zabieg skojarzony z cystoneostomią. 4 pielolitotomie prawostronne i jeden zabieg w przypadku nerki łukowatej, 2 pielolitotomie lewostronne, 12 nefrolitotomii prawostronnych i 2 zabiegi połączone z pielolitotomie. 5 nefrolitotomii lewostronnych i jeden zabieg połączony z nefropeksją i jeden zabieg w nerce łukowatej, 4 cystolitotomię, jedną nefrektomię prawostronną i 4 nefrektomie lewostronne, jedną resekcje górnego bieguna nerki lewej i jedną resekcję dolnego bieguna nerki lewej, jeden zabieg usunięcia uchyłka cewki moczowej wraz z kamieniem. Wiek pacjentów mieścił się w przedziale od 10 do 93 lat (średnia wieku; 54 lata). W 2001 roku wykonano 31 zabiegów: 5 ureterolitotomii prawostronnych, 6 ureterolitotomii lewostronnych i jeden zabieg połączony z cystoneostomią, 3 pielolitotomie prawostronnych, 4 nefrolitotomic prawostronne, jedną nefrolitotomic lewostronną, jedną cystolitotomię. 5 nelrektomii prawostronnych i 3 nefrektomie lewostronne i jeden zabieg po wcześniejszym PCNL. Wykonano też jeden zabieg resekcji dolnego bieguna lewej nerki Wiek pacjentów mieścił się w przedziale 23-76 lat (średnia wieku: 49 lat). W 2002 roku (dane do października) wykonano 27 zabiegi: 4 ureterolitotomie prawostronne. 4 ureterolitotomie lewostronne, jedną pielolitotomie prawostronną i jeden zabieg pielolitotomii połączony z nefropeksją, jedną pielolitotomie lewostronną, 3 nefrolitotomic prawostronne i jeden zabieg połączony z nefropeksją, 2 nefrolitotomie lewostronne, 3 cystolitotomię, 2 nefrektomie prawostronne i jeden zabieg usunięcia kamiczego roponercza, 2 nefrektomie lewostronne i jedną nefrektomie kamiczej nerki marskiej. Usunięto ponadto jeden uchyłek cewki moczowej wraz z kamieniem i resekowano górny koniec nerki lewej. Wiek pacjentów wahał się od 21 do 86 lat (średnia wieku: 51 lat). Tabela II. Liczba i rodzaj zabiegów en wykonanych w latach 2000-; i Rok/rodzaj zabiegu \\\' 2000 f 2001 Joskopowych ł002. 2002 (do X) URS prawostronna 103 1 99 175 URS lewostronna 83 81 169 PCNL prawostronna 44 73 199 PCNL lewostronna 52 86 165 W roku 2001 wykonano zabiegi: URS prawostronne- 99, lewostronne-81. PCNL prawostronne- 73. lewostronne- 86. Do października 2002 roku wykonano zabiegi PCNL -364, URS - 344. W powyższym zestawieniu nie wymieniono innych zabiegów endoskopowych, wykonywanych w leczeniu kamicy układu moczowego, np. nefrostomii. Cel pracy Celem pracy jest wykazanie, że w leczeniu kamicy układu moczowego otwarte zabiegi operacyjne wypierane są przez metody endoskopowe. Wyniki W ciągu pięciu lat (od stycznia 1997 do października 2002 roku) o 72% spadła liczba wykonywanych zabiegów otwartych, jednocześnie liczba zabiegów endoskopowych wzrosła odpowiednio dla ureterorenoskopii o 84% i dla przezskórnej nefrolitotrypsji o 278%. Zabiegi endoskopowe W roku 2000 wykonano zabiegi: ureterorenoskopie (URS) prawostronne -103. lewostronne - 84. zabiegi nefrostolitotomii (PCNL) prawostromie - 44. lewostronne - 52.W roku 2001 wykonano zabiegi: URS prawostronne- 99, lewostronne-81. PCNL prawostronne- 73. lewostronne- 86. Do października 2002 roku wykonano zabiegi PCNL -364, URS - 344. W powyższym zestawieniu nie wymieniono innych zabiegów endoskopowych, wykonywanych w leczeniu kamicy układu moczowego, np. nefrostomii. Cel pracy Celem pracy jest wykazanie, że w leczeniu kamicy układu moczowego otwarte zabiegi operacyjne wypierane są przez metody endoskopowe. Wyniki W ciągu pięciu lat (od stycznia 1997 do października 2002 roku) o 72% spadła liczba wykonywanych zabiegów otwartych, jednocześnie liczba zabiegów endoskopowych wzrosła odpowiednio dla ureterorenoskopii o 84% i dla przezskórnej nefrolitotrypsji o 278%. W leczeniu kamicy układu moczowego autorzy wykorzystują diagnostykę obrazową, tj. badanie USC jamy brzusznej, zdjęcie przeglądowe jamy brzusznej, tomografię komputerową i zdjęcie przeglądowe jamy, które w przypadku złogów dobrze wysyconych jest skuteczne w 90% przypadków. Diagnostyka ultrasonograficzna w porównaniu z RTG daje 75% wykrywalność złogów [11]. Szczególne znaczenie ma urografia, tomografia komputerowa daje zaś możliwość wykrycia złogów w każdym miejscu układu moczowego - zbudowanych zarówno ze szczawianów i fosforanów wapnia, jak i struwitu, cystyny i kwasu moczowego. Współcześnie przy większości złogów leczeniem z wyboru kamicy nerkowej jest ESWL [12], który jest najskuteczniejszy przy usuwaniu pojedynczych lub mnogich złogów do 2 5 mm średnicy. Bezwzględnymi przeciwwskazaniami do zastosowania ESWL są: ciąża, tętniak tętnicy nerkowej, nieleczone zakażenie dróg moczowych, zwężenie połączenia miedniczkowo-moczowodowego, zaburzenia krzepnięcia krwi. Do najczęstszych powikłań, występujących po tym zabiegu, należą: kolka nerkowa z powodu kamicy moczowodo-wej, ropomocz, krwiomocz, krwiak śródmiąższowy lub około-nerkowy. Aby zmniejszyć powikłania obstrukcyjne można za-intubować moczowód cewnikiem podwójnie zagiętym. PCNL jest popularną i szybko rozwijającą się metodą, stosowaną w przypadku kamieni o średnicy powyżej 2 cm. kamieni w kielichu dolnym nerki, w uchyłkach kielichowych, kamieni blokujących przejście miedniczkowo-moczowo-dowe i w zabiegach po nieudanych ESWL. Absolutnym przeciwwskazaniem do wykonania tej operacji jest koagulopatia. Wskaźnik wyleczeń po zastosowaniu tej metody sięga 87%. zaś powildań tylko 3% [13], Operacje otwarte przy kamicy nerek stosujemy w przypadku wodonercza, licznych złogów w obrębie nerek, nieudanych zabiegów endoskopowych, ESWL i zaburzeń anatomicznych. Wczesne powikłania w operacjach otwartych obejmują 17-45% pacjentów, i są to: zaburzenia oddechowe 37%, przetoki moczowe 2-15% [14-17]. Późne powikłania dotyczą 30% pacjentów [18]. Do powildań tych należą przetoki (7%). obniżenie funkcji nerek (4-8%), infekcje (2-5%)Złogi pozostawione w nerkach stanowią 5-9% przypadków. Nie bez znaczenia jest długi okres pobytu pacjenta w szpitalu (1-3 tygodni) i okres zwolnienia (4-8 tygodni), podczas gdy hospitalizacja po zabiegu PCNL trwa od 4 do 8 dni. Przy leczeniu kamicy moczowodowej obowiązują następujące zasady: 1. Złogi średnicy do 5 mm w dolnej części moczowodu w 98% wydalane są spontanicznie [14]. Postępowanie w przypadku złogów o innej lokalizacji i wielkości jest różne. ESWL jest metodą pierwszego rzutu dla kamieni o średnicy mniejszej niż 1 cm, zlokalizowanych w proksymalnej części moczowodu. Jeśli ESWL okazuje się nieskuteczne, wówczas zaleca się TJRS. 2. Dla złogów w dystalnej części moczowodu obie metody (URS i ESWL) mają podobną wartość leczniczą. ESWL ma tę przewagę, że nie wymaga znieczulenia, zaś URS jest bardziej skuteczne i inwazyjne; może powodować jednak mechaniczne uszkodzenie moczowodu. Kamica nawrotowa występuje w 30-40% przypadków. Największe ryzyko nawrotu występuje w pierwszych czterech latach po pierwszym epizodzie kamicy. Ponad 50% nawrotów ma miejsce tylko raz, 10% - do trzech. Do czynników ryzyka zalicza się: płeć męską, liczne złogi zlokalizowane w dolnym kielichu nerki, nieleczona, bczoobjawowa przewlekła kamica układu moczowego, powikłania po wcześniejszych operacjach usuwania złogów kamiczych [19]. Wnioski 1. Spada liczba operacji otwartych wykonywanych z powodu karniej\\\' układu moczowego. 2. Wzrasta liczba leczniczych zabicgó\\\\\\\\7 endoskopowych w przebiegu kamicy układu moczowego. 3. Zabiegi endoskopowe nie zastąpią operacji wymagających dodatkowo korekty chirurgicznej układu moczowego.

1. 1. Shattock JG: A prehistorie nr predynastic Egyptaian calculus. Trans PathSocLonl905;61:275.
2. 2. Chojna JW: \\\'Zarysdziejów urologii polskiej\\\'. PZWL, Warszawa 1987,1-18.
3. 3. Bhishagratna KK: T7ie Suskruta Scunhita. An English Translation Based onOriginal Sanskrit Text. 2\\\"(l edn. Varaiiasi. India: Chowkhamba Sanskrit Series Office, 1963.
4. 4. Desnos E: Tlie History of Urology. Springfield and Illinois; Charles CTho-mas. 1972.
5. 5. Hernam JR; Urology. A view through the Retrospectoscope. Maryland:Harper and Row, 1915.
6. 6. Shah J: Urolithiasis through the ages. BJU Int 2002,89. 801-810.
7. 7. Goodwin WE, Casey WC, Woolf WC: Percutaneous trocar (needle) neph-rostomy in hydronephrosis. JAMA 1955; 157: 891.
8. 8. Johnson DE, Cromeens DM, Price RE: Use of hohnium: YAG laser in uro-logy. Lasers Surg Med 1992; 12: 353-363.
9. 9. Chaussy C, Schmiedt E. Jocham D et al.: hirst clinical experience withextracorporally induced destruction of kidney stones by shock vwtves. Journal of Urolog)\\\' 1982:127:417-420.
10. 10. Borkowski A: Urologia, Podręcznik dla studentów medycyny PZWL. Warszawa 1999, ss. 174-176.
11. 11. Aegukkatajit S, Promsing C, Lovorapong S: Study of urinary stone in Buń mnprwmcebyportableidirasound.]MedAssocThai 1995:78:305-309.
12. 12. Rizvi SAH. Naqvi SAA, Hussain 2. Hashami A. Hussain M, Zafar MN, Mehdi H, KhalidR: the management ofstone disease. BJU Int 2002:89: 62-68.
13. 13. Castaneda-Zuniga Wifrido-R. dayman R. Smith A, RusnakB, Herre-ra M, Amplatz K: Nephrolithostomy: percutaneus lechniguesfor urinary calculus removal. The Journal of Urology 2002:167: 849-8 5 3.
14. 14. Purlow WL, Bucchiere JJ: The surgical fate of ureteral calculi: Review of \\\'Mayo Clinic experience. The Journal of Urology 1976; 116: 559-661.
15. 15. Roen PR: Atlas of urological surgery. New York. Appleton-Century--Crofts. 1967:114.
16. 16. Blandy J: Operative Urology. London, Blackwell Scientific. 1977: 85.
17. 17. Fcrgusson Jl): Exposure of the ureter and ureterolithotomy. In: Rob C, Smith R, Williams 1)1, eds. Operative surgery. Boston: Butterworths, 1977:111.
18. 18. Boyce WH, EUdns ID: RecoiKiructive renal surgery following anatropluc nephrolithotomy: follow up of 100 consecutive cases. Urology 1974; 111:307-312,
19. 19. SeguraJW.PremingerGM,AssimosDGetal:LYt\\\'(era/ stones clinical guidelines panel summary report on management of ureteral calculi. Journal of Urology 1997:158:1915-1921.

Artur Pietrusa
Szpital Urologiczny im prof. E. Michalowskiego
ul. Strzelecka 9
40-073 Katowice