Nowotwory pęcherza moczowego stanowią 3% wszystkich złośliwych nowotworów występujących u człowieka (13). U mężczyzn w naszym kraju zajmują one siódme miejsce wśród ogólnej liczby zgłaszanych zło-śliwych guzów. Stosunek zachorowalności mężczyzn do kobiet wynosi 3:1 Najwyższa zachorowalność występuje u ludzi w siódmej dekadzie. życia—W ostatnich latach obserwuje się stały powolny wzrost zachorowalności na nowotwory pęcherza moczowego (18). Jednocześnie obserwuje się wzrost wykrywalności tego schorzenia oraz poprawę wyników leczenia (5, 6, 7, 8, 9, 12, 15, 16, 23, 24, 27, 28, 29, 31). Dobre efekty terapeutyczne zależne są od odpowiednio wcześnie dobranych sposobów leczenia. Dotychczas istnieją poważne różnice co do doboru czy też przewag poszczególnych metod postępowania leczniczego.
Współcześnie za ogólnie przyjęte metody terapeutyczne uważa się: leczenie endoskopowe, stosowanie energii promienistej, leczenie chirur-giczne, chemioterapię oraz kojarzenie tych sposobów (1, 6, 7, 10, 22, ). W związku z narastającą wagą zagadnienia chciałbym na podstawie doświadczeń ośrodków krajowych i zagranicznych przedstawić wyżej wymienione sposoby leczenia.
Leczenie endoskopowe
Metody leczenia endoskopowego to przede wszystkim elektroresekcja przezcewkowa guza pęcherza i rzadziej wykonywana elektrokoagulacja (2, 18, 27, 28, 29). Elektroresekcja przezcewkowa jest metodą z wyboru dja_pojedynczych brodawczaków pęcherza moczowego (1, 2, 18, 22, 29, 30)skiasyfikowanych jako T1S lub O, A wg Jewett-Marshalla. Sposób ten daje również korzystne wyniki w przypadku guzów pęcherza Tl, T2 NO MO/A, B1 wg JewetUMarshalla (1, 2, 18, 29). Niektórzy autorzy kojarzą tę metodę leczenia z miejscową chemioterapią co daje poprawę wyników. Najlepsze efekty terapeutyczne osiąga się przy pomocy__elek_-trpresekcji przezcewkowej w nowotworach pęcherza dobrze zróżnicowanych, klinicznie sklasyfikowanych jako TlS oraz Tl. W tych przypadkach Barnes uzyskał 63%, Milner 70%_a Nicholas 81% przeżyć piecio_-letnich (2). Natomiast w przypadku guzów T2 NO MO odsetek wyleczeń pięcioletnich zmniejsza się do 40 wśród chorych leczonych przez Barnesa i 57 w grupie pacjentów Milnera (2). Elektroresekcja przezcewko-wa ma również zastosowanie jako zabieg paliatywny w przypadku nieoperacyjnych nowotworów pęcherza moczowego (T4) z zajęciem regionalnych węzłów_chłonnych i przerzutami odległymi.
Leczenie energią promienistą
W leczeniu nowotworów pęcherza moczowego stosuje się zarówno radioterapię śródpęcherzową jak i zewnątrzpęcherzową (l, 2, 4, 7, 12). Najlepsze wyniki przy terapii śródpęcherzowej osiągano u chorych w stopniu Tl, T2 (O, Bl Jewetta-Marshalla). Obecnie najczęściej poleca się stosowanie koloidalnego roztworu Yttrium-90 oraz izotopu złota Au-198 wszczepionego do pęcherza_(4, 8, 9). Szczególnie dobre rezultaty przy pomocy Yttrium-90 osiągano w leczeniu mnogich brodawczaków pęcherza moczowego (4) sięgające 65% wyleczeń pięcioletnich. Sam sposób leczenia jest stosunkowo prosty. Do pęcherza wprowadza się 80—100 ml emulsji koloidalnej Yttrium-90 na około dwie godziny. Następnie usuwa się zawiesinę przepłukując kilkakrotnie pęcherz dla maksymalnego wypłukania izotopu. Zabieg powtarza się dwa razy w tygodniu przez 4—6 tygodni. Dodatnią stroną metody są znacznie mniejsze odczyny popromienne niż w radioterapii klasycznej.
Izotop złota wszczepia się najczęściej w trakcie zabiegu operacyjnego (8, 9, 31) zgodnie z zasadą Patersona-Parkera w dawce 6500—7000 R.
Tym sposobem osiągano około 50% wyleczeń przy guzach T2 (Bl) (Poole-Wilson.
Zewnętrzne naświetlenie energią promienistą ugruntowało swą pozycję w leczeniu raka pęcherza moczowego od czasu wprowadzenia terapii megawoltowej. Do leczenia radykalnego kwalifikują się przypadki guzów sklasyfikowanych jako T2 N0 M0(Bl) Bez zastoju w górnych* odcinkach dróg moczowych (12). Przy telegammaterapii Co60 stosuje się naświetlanie z czterech pól (dwa pola dziennie) pięć razy w tygodniu. W sumie chory otrzymuje całkowitą dawkę od 6000 do 7400 R. Tym sposobem Morrison osiągnął 44% wyleczeń (Tl, T2).
W terapii paliatywnej stosuje się dawki niższe, rzędu 4500 R. W dobranych przypadkach osiągano przy T3 od 12 do 22% przeżyć pięcioletnich (Whitmore, Miller)..Przy T4 nie uzyskano trwałego wyleczenia.
Najczęstszymi powikłaniami w radioterapii guzów pęcherza są: po-promienne zapalenie pęcherza oraz prostnicy.
Leczenie chirurgiczne
W leczeniu chirurgicznym guzów pęcherza moczowego stosuje się następujące typy zabiegów: częściowe wycięcie pęcherza, proste oraz tzw. radykalne i totalne wycięcie pęcherza_moczowego (2, 6, 15, 16, 24, 25).
Częściowe wycięcie pęcherza wykonuje się na ogół w przypadkach guzów Tl N0 M0 umieszczonych w szczycie pęcherza oraz w nowotworach sklasyfikowanych jako T2 N0 M0 (Bl). Tym sposobem leczenia osiąga się około 58% wyleczeń (Brady Institute). Natomiast w przypadkach, gdy_guz obejmuje okolicę szyi pęcherza lub gdy ma on charakter nawrotowy, pomimo sklasyfikowania w grupie Tl NO MO istnieją wskazania do cystectomii lub cystoifetherectomii. Niektórzy autorzy np. Walla-cę, wykonują wycięcie pęcherza w przypadku mnogiej brodawczakowatości uzyskując na tej drodze do 47% wyleczeń (1. 2, 29).
Wycięcie pęcherza moczowego jest metodą z wyboru w guzach T3 N0 M0 (B2C) W dobranych jednak przypadkach leczonych poprzez częściowe wycięcie pęcherza z następową radioterapią uzyskiwane są podobne wyniki (8, 9, 16). Poza tym częściowa resekcja jest zabiegiem mniej obciążającym, dającym śmiertelność okołooperacyjną rzędu 0—3°/o i nie wymagającym odprowadzenia moczu (16), Pomimo to większość autorów, mimo śmiertelności okołooperacyjnej sięgającej 10—20%, przy tak zaawansowanym procesie wykonuje wycięcie pęcherza (2, 15, 23, 25, 28, 29). Cordonier osiąga tego typu leczeniem 38% przeżyć pięcioletnich przy śmiertelności okołooperacyjnej 4,6% (24).
Z wycięciem pęcherza moczowego nierozerwalnie wiąże się problem odprowadzenia moczu. Obecnie w ośrodkach zagranicznych najczęściej stosuje się odprowadzenie moczu sposobem Brickera z modyfikacją podaną przez Wallacea (20). Metody te dają najmniej powikłań, jednak wymagają dobrze dopasowanego zbiornika na mocz. Brak takich zbiorników jest powodem, że w wielu naszych klinikach ponownie wraca się do odprowadzenia moczu do esicy, pomimo występujących zaburzeń elektrolitowych i kwasowo-zasadowych (20, 30). Spośród wielu sposobów odprowadzenia moczu do esicy na uwagę zasługuje metoda przedstawiona przez Wojewskiego (30). Wszczepia on moczowody do esicy sposobem Goodwina oraz zeszywa ich kikuty. Miejsce wprowadzenia moczowodów do esicy pozostawia nie obszyte. Postępowanie takie zapobiega zwężeniom i wysuwaniu się moczowodów z esicy.
W większości klinik każda Cystectomia poprzedzona jest napromienio-jyaniem. Zwykle stosuje się naświetlanie megawoltowe 4500—5000 R, a po miesiącu wykonuje usuniecie pęcherza. Wallace proponuje dwa rodzaje postępowania: zewnętrzna radioterapia 6000 R lub naświetlanie szybkie 2000 R przez tydzień i natychmiast zabieg operacyjny (1, 2, 9)., Richie stosuje 1600 R przez cztery dni, a po 10 dniach wykonuje cystectomię (24, 25). Należy podkreślić, że coraz więcej ośrodków decyduje się na ten drugi typ. postępowania. W niektórych przypadkach wskazana bywa tzw. totalna Cystectomia na którą składa się radioterapia z następową Cystectomią i lymphadenectomią brzuszną. Metody te są szczególnie polecane przy guzach T3 N1 M0.
Chemioterapia
W zależności od wskazań, chemioterapeutyki podaje się dopęcherzo-wo lub ogólnie. Wśród środków podawanych dopęcherzowo wyróżniamy preparaty wywołujące chemiczną koagulację guza oraz cytostatyki (1, 2, 22, 26, 27, 29). Chemiczna koagulacja ma zastosowanie przede wszystkim w leczeniu rozlanej brodawczakowatości pęcherza moczowego. Podawane są półsyntetyczne pochodne podofiliny: SP-I, SP-G (etylohydra-zyd kwasu podofilinowego i glukozyd benzylenowy pódofilotoksyny).. Przeciętnie wprowadza się do pęcherza 200 mg SP-G w rozcieńczeniu 1:1 z 2% procainą przez 30 dni lub 100 mg SP-I w 10 ml procainy 'co 3—4 godz, przez 7 dni. Tym sposobem uzyskuje' się znikanie bro-dawczaków i brak wznów. Niestety postacie naciekające nie wykazują regresji. Innym sposobem koagulacji chemicznej jest podawanie fenolu w glicerolu stosowane przez Vermootena i wsp. Metoda prowadzi do martwicy błony śluzowej pęcherza i wtórnej regeneracji. Leczenie rozlanej brodawczakowatości cytostatykami wprowadził Veenema (27). Stosowany przez niego thio-tepa zwykle zapewnia w 40—73% całkowitą i częściową regresję guzów. Z innych Cytostatyków z powodzeniem podawano takie leki jak: karcinofilina, mitomycyna, bleomycyna i adria-mycyna (22, 26). Najlepsze wyniki osiągano po karcinofilinie niedostępnej na naszym rynku. Karcinofilinę stosowano w dawce 10 000 do 87 000 j. na kurację. Mitomycynę C używa się w dawkach 80 mg/dz. przez 20 dni. Powikłania ogólne występują rzadko (w 12% przypadkowo występowała leukopenia, lub wysypki).
Na uwagę zasługuje sposób podawania przez Rutera trenimonu. Autor stosuje ten lek w roztworze 0,1 mg/i płucząc pęcherz podczas elektro-resekcji, a następnie w sposób przewlekły 0,01—0,02 mg/10 ml co tydzień. Zapobiegało to nawrotom u jego pacjentów. Crassweller i wsp. ograniczyli do połowy występowanie częstości nawrotów stosując iperyt azotowy — 0,2/kg w roztworze 2,5%. Płyn zatrzymywano w pęcherzu przez 20 min. bezpośrednio po elektroresekcji przezcewkowej i w ciągu następnych dwóch dni.
W stadium doświadczeń klinicznych są takie leki jak epodyl, sarko-lizyna, jak również stosowanie wstrzykiwań Cytostatyków bezpośrednio do guzów.
Poza mnogą brodawczakowatością pęcherza, gdzie w pewnym sensie cytostatyki podawane dopęcherzowe są metodą „konkurencyjną" w stosunku do cystectomii czy radioterapii, mają one również zastosowanie w terapii kombinowanej w bardziej zaawansowanych nowotworach oraz w leczeniu paliatywnym.
Tak więc w guzach T4 z zajęciem węzłów chłonnych stosuje się me-thotrexat, 5Fu, mitomycynę C, endoxan, bleomycynę lub kombinację wielu leków (2, 11, 18, 19, 26). W tak daleko posuniętej chorobie czas poprawy na ogół nie przekraczał 10 miesięcy. W przypadku braku odległych przerzutów, istnieje także możliwość przewlekłych infuzji Cytostatyków do tętnicy podbrzusznej lub podawanie krótkotrwale działających leków przez cewnik poprowadzony powyżej rozwidlenia aorty (19). Uzyskane remisje są jednak bardzo krótkie.
Należy szczególnie podkreślić, że najlepsze efekty terapeutyczne osiąga się poprzez kojarzenie różnego rodzaju metod leczniczych. Tak więc elektroresekcję przezcewkową stosuje się z chemioterapią miejscową lub następowym naświetlaniem, szczególnie przy dużych guzach T2 NO MO (5000 R). W przypadku nowotworów umieszczonych w szczycie pęcherza poleca się poprzedzenie częściowego wycięcia pęcherza krótkotrwałą radioterapią — 4500 R, lub śródoperacyjne wszczepienie izotopu złota Au-198. Veenema przy prowadzonej terapii kombinowanej naświetla pęcherz przez cztery tygodnie do dawki 4000 R, potem wykonuje zabieg operacyjny, a następnie podaje thio-tepa we wlewkach dopęcherzowych. Kojarzenie całkowitego wycięcia pęcherza moczowego z radioterapią opisano poprzednio. Również w leczeniu paliatywnym zalecana jest terapia kombinowana. W ciężkim stanie ogólnym u ludzi po 70 roku życia wskazana jest resekcja guza przezcewkowa z następowym naświetlaniem lub wprowadzona przez Helmsteina (1966 r.) tzw. Hydro-static pressure, therapy (10). W wypadkach koniecznych odprowadza się mocz ponadpęcherzowo, najczęściej poprzez wszczepienie moczowodów w powłoki brzuszne.
Reasumując należy stwierdzić, że przy pomocy wyżej przedstawionych metod leczenia uzyskuje się dobre wyniki w nowotworach nie bardziej zaawansowanych niż T2 (40—-62% wyleczeń). W guzach sklasyfikowa-nych jako T',i wg klasyfikacji międzynarodowej odsetek wyleczeń wyraźnie spada i wynosi zaledwie 16—38%. W leczeniu nowotworów bardziej zaawansowanych niestety w dalszym ciągu nie uzyskuje się zadowalających wyników. Z tego powodu momentem zasadniczym w leczeniu nowotworów pęcherza jest wczesne rozpoznanie.
W tym przypadku niezwykle ważna rola przypada lekarzom rejono-wym, którzy każdy przypadek makroskopowego krwiomoczu zwłaszcza występujący u mężczyzn po 40 roku życia powinni kierować do urologa. Ten moment jest' tym bardziej istotny, że krwiomocz w przypadkach nowotworów pęcherza nie występuje stale, a tylko okresowo i następny nawrót krwiomoczu może wystąpić po upływie wielu miesięcy, kiedy zaawansowanie nowotworu będzie znacznie większe, a stąd i możliwości wyleczenia — znacznie mniejsze.
W przypadkach, w których nowotwór pęcherza został odpowiednio wcześnie rozpoznany o wyniku leczenia decyduje właściwy dobór metod terapeutycznych, a następnie regularne kontrole z wykonywaną kontrolą cystoskopową, które umożliwiają wykrycie wczesnych wznów i ich leczenie.
Kl. Urolog. AMG
ul. Kieturakisa 1
80-742 Gdańsk