english version wersja do druku
	kwartalnik ISSN 0500-7208 Czasopismo punktowane przez KBN, Index Copernicus oraz w bazie GBL

Zakażenia bakteriami beztlenowymi stanowią nadal poważne powikłania w przebiegu niektórych schorzeń chirurgicznych, w tym również i urologicznych. Bóle prącia i moszny, gorączka i dreszcze, szybko postępujący obrzęk i zmiany zapalne zewnętrznych narządów płciowych męskich przechodzące w martwicę, trzeszczenie sugerujące beztlenowe zakażenie oraz tworzenie się cuchnącej posokowatej treści, składają się na zespół objawów, który jako pierwszy opisał Fournier w 1883 (3).

Od tego czasu w piśmiennictwie światowym opisano ponad 4000 przypadków (1, 2, 3, 8, 10). Nadal trudno jest ustalić źródła zakażenia zgorzeli Fourniera. Mogą to być urazy lub zabiegi na narządach płciowych zewnętrznych i okolicy krocza, próba cewnikowania, zapalenie cewki moczowej, najądrzy i jąder (1, 4, 5, 6, 9, 11). Czynnikami sprzyjającymi zakażeniu bakteriami beztlenowymi mogą być: marskość wątroby, przewlekły alkoholizm, schorzenia krwi oraz cukrzyca (2, 7, 10).

Zdaniem wielu autorów w przypadku zgorzeli Fourniera izoluje się mieszaną florę bakteryjną. Bakterie te tworzą zatory drobnych naczyń co prowadzi do martwicy tkanek, a to w następstwie do zgorzeli powłok (2, 7, 8, 10).

Śmiertelność z powodu zgorzeli Fournier\\\'a jest bardzo duża. Kottasz (6) na cztery opisywane przypadki podaje trzy zgony. W Klinice Urologii AM w Bydgoszczy od 1985 roku do chwili obecnej leczono dwóch chorych z zgorzelą Fourniera, z których jeden został wyleczony a drugi mimo wczesnego i bardzo intensywnego leczenia, zmarł.

Opisy przypadków:

Przypadek 1. Chory L.C. lat 46 (nr hist. choroby 5834/215/90) przyjęty został do Kliniki Urologii z powodu silnych bólów lewego jądra i najądrza oraz okolicy krocza. Leczył się ambulatoryjnie bez poprawy.

W chwili przyjęcia do Kliniki badaniem przedmiotowym, stwierdzono zaczerwienienie i obrzęk skóry moszny, jądro i najądrze lewe było powiększone i bardzo bolesne. Wykonane badania podstawowe odchyleń od normy nie wykazały.

Badaniem ultrasonograficznym wykonanym w dniu przyjęcia stwierdzono: jądro lewe o wzmożonej echogeniczności, najądrze lewe znacznie powiększone, w mosznie stwierdzono ślady płynu. W badaniu bakteriologicznym moczu w posiewie tlenowym wyhodowano drobnoustroje Pseudomonas sp., Proteus mirabilis oraz Escherichia coli wrażliwe na ampicylinę, karbenicylinę oraz gentamycynę.

Choremu podawano gentamycynę 3 x 80 mg domięśniowo. W czwartym dniu pobytu w Klinice stan chorego uległ znacznemu pogorszeniu. Temperatura ciała podniosła się do 39°C, a zmiany zapalne moszny znacznie powiększyły się i wyraźnie przesunęły się w stronę jądra i najądrza prawego. Przy badaniu palpacyjnym moszny i prawej okolicy pachwinowej wyczuwalny był ciastowaty obrzęk i pęcherzyki gazu. W krótkim znieczuleniu ogólnym nacięto szeroko skórę moszny (Ryc. 1). Usunięto dużą ilość cuchnącego płynu. Obraz kliniczny przemawiał za zgorzelą gazową Fourniera narządów płciowych zewnętrznych. Ponownie pobrano materiał do badania bakteriologicznego, uwzględniając tym razem martwiczą tkankę, cuchnący płyn i dodatkowo wykonano badanie w kierunku beztlenowców. W hodowli na podłożu agarowym z krwią baranią po 48 godz. inkubacji w temperaturze 37°C w warunkach tlenowych, uzyskano wzrost bakterii: Escherichia coli, Proteus mirabilis oraz Streptococcus z grupy D. Przedłużenieinkubacji płytek pierwotnych w warunkach beztlenowych do 96 godz., ujawniło wzrost czarnych kolonii Gram (—), nieprzetrwalnikujących pałeczek z grupy Bacteroides melaninogenicus (Rys. 2). Choremu rozpoczęto podawać duże dawki dożylnie penicyliny krystalicznej 3 x 20 mln jedn. oraz metronidazol 4 x 500 mg i płyny w kroplówkach. Po chwilowej poprawie, stan ogólny i miejscowy chorego zaczął się pogarszać. Powiększył się obrzęk moszny i prącia, a poza tym zmiany zapalne przesunęły się w okolice prawej pachwiny i wyżej w stronę okolicy lędźwiowej prawej. Przy badaniu palpacyjnym wyczuwalne były pęcherzyki gazu. Temperatura ciała podniosła się do 40°C, wystąpiły dreszcze. W znieczuleniu ogólnym chorego ponownie operowano. Wycięto radykalnie wszystkie martwicze tkanki, usunięto zapalnie zmienione jądro i wykonano kilka szerokich nacięć skóry w okolicy pachwinowej prawej. Założono grube długie dreny (Ryc. 3). Otwarte rany przepłukiwano kilka razy dziennie wodą utlenioną i nadal podawano penicylinę 3 x 20 mln jedn., metronidazol 4 x 500 mg oraz płyny w kroplówkach. Stan chorego stopniowo zaczął poprawiać się, a w bakteriologicznym badaniu kontrolnym uzyskano wzrost tylko Proteus mirabilis po namnożeniu na podłożu VLP. Zmiany na skórze całkowicie wygoiły się, a nieznaczny ubytek skóry nad prawym jądrem wypełnił się ziarniną (Ryc. 4). Chory w 45 dniu pobytu w Klinice w stanie ogólnym dobrym został wypisany do domu.

Przypadek 2. Chory I. J. lat 54 (nr hist. chor. 18760/140/91) przyjęty został do Kliniki Urologii z powodu ropnych zmian zapalnych okolicy odbytu i moszny. Dwa tygodnie temu chory zaczął skarżyć się na bóle okolicy odbytu i podwyższoną temperaturę ciała. Leczył się ambulatoryjnie ale bezskutecznie.

W chwili przyjęcia do Kliniki badaniem przedmiotowym stwierdzono obrzęk i zaczerwienienie całej moszny oraz okolicy odbytu i krocza. Przy dotyku palpacyjnym stwierdzono naciek zapalny moszny i krocza z wyczuwalnym chełbotaniem. Narządy klatki piersiowej i jamy brzusznej bez zmian. Temperatura ciała 38,6°C, RR — 120/90. Stężenie mocznika 34 mmol/l, kreatyniny 0,86 MG/DL w surowicy krwi. Badanie moczu: odczyn kwaśny c. wł. 1024, białko 43 mg/100, leukocyty 3-6 wpw, erytrocyty św. 10-15 wpw. Badanie morfologiczne krwi: L — 11,1 x 103, E — 3,20 x 106, Hb — 9,6 g/d, Ht — 27,7%. Cukier we krwi — 115 mg/100, WR(-). Gazometria: pH — 7,25, p CO2 — 52, BE — 4,4, p O2 — 27. Badaniem sonograficznym wykonanym w dniu przyjęcia chorego, oba jądra i najądrza o prawidłowej echogeniczności, jedynie w mosznie stwierdzono niewielką ilość płynu.

W znieczuleniu ogólnym nacięto bardzo szeroko skórę moszny, krocza i okolicy odbytu. Usunięto dużą ilość cuchnącego płynu a miejsca nacięte zdrenowano. Obraz kliniczny przemawiał za zgorzelą gazową.

Pobrano mocz na badanie bakteriologiczne w kierunku tlenowców. Wyhodowano pałeczki Gram ( —) i ziarniaki Gram ( + ) < 102 k/ml. Choremu rozpoczęto podawać penicylinę kryst. co 8 godz., po 20 mln jedn. dożylnie, metronidazol 3 x 500 mg oraz płyny w kroplówce w postaci soli fizjologicznej, 5% glukozy oraz płynu wieloelektrolitowego.

Po chwilowej poprawie w stanie ogólnym i miejscowym chorego, nastąpiło pogorszenie. Temperatura ciała podniosła się do 39,8°C, a miejscowo proces zapalny rozszerzał się. Nasilał się proces martwiczy tkanek oraz wyciekanie cuchnącej wydzieliny. Martwicze tkanki radykalnie wycięto, a rany przepłukiwano wodą utlenioną. Ponownie pobrano materiał na badania bakteriologiczne, tym razem również martwiczą tkankę oraz wydzielinę z rany. W zleceniu uwzględniono posiew w kierunku beztlenowców. W warunkach tlenowych wyhodowano Escherichia coli i Staphylococcus aureus. Natomiast posiew w warunkach beztlenowych ujawnił wzrost Bacteroides melaninogenicus. Choremu zgodnie z antybiogramem nadal podawano penicylinę kryst. 3 x 20 mln jedn. dożylnie, metronidazol 3 x 500 mg. Dodatkowo włączono biocefal 3 x 750 mg. W 10-tym dniu pobytu w Klinice nastąpiło nagle zatrzymanie krążenia, spowodowane prawdopodobnie przewlekłym stanem septycznym. Chory nieprzytomny, źrenice wąskie, nie reagowały na światło. W elektrokardiogramie nie stwierdzono cech świeżego zawału serca. Rozpoczęto akcję reanimacyjną. Po półgodzinnej reanimacji powróciła czynność serca. Chory był nadał nieprzytomny. W stanie bardzo ciężkim chorego przeniesiono na oddział intensywnej terapii, gdzie po kilku dniach nastąpiło ponowne zatrzymanie krążenia i chory zmarł.

OMÓWIENIE

Liczni autorzy (1, 4, 6, 7) podają, że wynik leczenia zgorzeli Fourniera w dużym stopniu zależy od wczesnego rozpoznania bakteriologicznego. Z opisanych chorych wynika, że diagnostyka bakteriologiczna przypadków klinicznych, których objawy wskazują na zgorzel, winna być przez zleceniodawcę badania ukierunkowana także na specjalistyczną diagnostkę bakteriologiczną w kierunku bakterii beztlenowych.

Wymaga to współpracy klinicysty i mikrobiologa, aby materiał do takiego badania był należycie dobrany, pobrany, transportowany i opracowany. W naszych dwóch przypadkach otrzymaliśmy wzrost Bacteroides melaninogenicus, nieprzetrwal-nikujących, Gram (-) pałeczek. Bakterie te najczęściej występują w jamie ustnej, dolnym odcinku przewodu pokarmowego i w pochwie (3, 6, 7, 9, 10, 9, 10, 12, 14, 15).

Po raz pierwszy Bacteroides melaninogenicus został opisany jako gatunek przez Olivera i Wherry 1921 roku (11). Autorzy ci opisali bakterie te jako bezwzględnie

beztlenowe, nieprzetrwalnikujące, pałeczki Gram-ujemne, których kolonie wytwarzają czarny barwnik na agarze z krwią. Rola w chorobotwórczości pałeczek z grupy Bacteroides melaninogenicus nie jest dostatecznie poznana. Jak dotychczas wiadomo, bakterie te produkują enzymy proteolityczne i endotoksyny oraz hamują funkcje fagocytarne leukocytów. Dotychczas w polskim piśmiennictwie mało jest informacji na temat udziału czarnopigmentujących gatunków Bacteroides w zapaleniu jądra i najądrza. Jedynie Heczko i współpr. (4) podają, że obecność Bacteroides sp. w posiewach bakteriologicznych z ran pooperacyjnych urologicznych, stwierdzono w 33% przypadków. Autorzy ci podkreślają, że bakterie beztlenowe występują zawsze w towarzystwie bakterii tlenowych. Rzadko spotykane w zakażeniach układu moczowego bakterie z grupy Bacteroides melaninogenicus, które stały się przyczyną zgorzeli Fourniera, skłoniły nas do przedstawienia dwóch przypadków. Jeden z nich zakończył się wyleczeniem a drugi niestety zmarł.

WNIOSKI

1. Każde schorzenie narządów płciowych zewnętrznych o przebiegu gwałtow nym powinno być diagnozowane w kierunku obecności bakterii beztlenowych, także z grupy Bacteroides melaninogenicus.

2. Bakterie beztlenowe mogą występować w towarzystwie bakterii tlenowych.

3. Uwzględnienie badań bakteriologicznych w kierunku bakterii beztlenowych we wczesnym okresie rozwoju stanu zapalnego zewnętrznych narządów płciowych i ścisła współpraca z bakteriologiem pozwala na podjęcie prawidłowego postępowania lecznicznego.

1. 1. BahlmanJ.C.M., Fourie H., Arndt T.C.H.: Fournier\\\'s gangrenę: Necrotisinc fascittis ofthe male genitalia. Brit. J. Urol., 1983, 55, 85. —
2. 2. Bugalski R., Gniłka W.:Bacteroides melaninogenicus (synonim:Ristella melaninogenica) jako przyczyna powikłań w przebiegu ograniczonego zapalenia otrzewnej. Pol. Tyg. Lek., 1981, XXXVI, 42. —
3. 3. Fournier A.J.: Gangrenę foudroyante de la verge. Semaine med., 1883, 3, 345.
4. 4. Heczko P., Mądry R., Śliwiński M., Kwinta A.: zakażenie ran pooperacyjnych bakteriami beztlenowymi w oddziale urologicznym. Pol. Przegl. Chir., 1990, 82, 1, 33. —
5. 5. Jones R.B., Hirschmann J.V.: Fournier^syndrome: Necrotizing subcutaneus infection of the male genitalia. J. Urol., 1974, 122, 279. —
6. 6. Kotasz S., Siller G.Y., Brousil I.: Fournier\\\'s gangrenę. Experience in the treatment of gangrenous inflammation of the male genitalia. Inter. Urol. Nephrol. 1988, 20, 5. —
7. 7. Meissel H.: Bacteroides fragilis i jego rola w zakażeniach. Pol. Tyg. Lek., 1978, XXXIII, 2. —
8. 8. Sokołowski J.: Ropowica beztlenowcowa powłok. Pol. Przegl. Chir., 1990, 62, 56. —
9. 9. Sponholz F., Drawz G.\\\\ Die fourniersche gangren. Z. Urol. Nephrol., 1990, 83, 129. —
10. 10. Tołłoczko T., Stachlewski E., Meszaros J.: Antybiotyki i metronidazol w leczeniu ciężkich i uogólnionych zakażeń wywołanych tlenową i beztlenową florą bakteryjną. Pol. Przegl. Chir., 1981, 53, 10.
11. 11. Wencel J., Krzeski T.: Znaczenie zakażeń szpitalnych w urologii. Materiały z konferencji zorganizowanej dnia 21.05.1981 roku w Pałacu Staszica w Warszawie, PZWL, W-wa, 1982, 66.

7.II. 1993 r. Adres Autora: dr n. med. Ferdynand Tyloch Ul. Modrzewiowa 14/28, 85-635 Bydgoszcz