english version wersja do druku
	kwartalnik ISSN 0500-7208 Czasopismo punktowane przez KBN, Index Copernicus oraz w bazie GBL

WSTĘP

Cystitis cystica (cc.) jest zapaleniem błony śluzowej pęcherza moczowego z odczynową, zapalno-wysiękową reakcją warstwy podśluzówkowej (1, 8). Polega na występowaniu przypominających opryszczkę wirusową drobnych, wypełnionych przeźroczystym płynem pęcherzyków umiejscowionych na błonie śluzowej okolicy trójkąta pęcherza moczowego. Badanie mikroskopowe wycinków śluzówki wykazuje wzmożoną aktywność metaboliczną komórek prawdopodobnie związaną ze wzmożonym wydzielaniem immunoglobulin, głównie IgA (1, 8). Jest ono rozpoznawane w badaniu cytoskopowym. Patogeneza choroby jest dotąd niejasna, stąd poglądy różnych autorów są niejednoznaczne (7, 11). Najczęściej cytowaną hipotezą jest występowanie cc. w przebiegu przewlekłych zakażeń układu moczowego (1, 3). Stwierdzono bowiem, że 10% przewlekłych zakażeń w drogach moczowych przebiega z cc. Długotrwały proces zapalny w pęcherzu współistnieje z występowaniem odpływów pęcherzowo-moczowodowych, bądź mu sprzyja. W przebiegu zakażeń cc. najczęściej wykrywanym szczepem bakteryjnym jest Escherichia Coli wykazująca dużą zdolność adhezyjną do błony śluzowej pęcherza (3, 4, 6).

Inną przyczyną wystąpienia cc. może być reakcja alergiczna błony śluzowej lub jej podrażnienie środkami chemicznymi wprowadzonymi do pęcherza przez cewkę moczową. W etiologii choroby brane są pod uwagę również czynniki hormonalne. Ze względu na najczęstsze występowanie cc. w wieku przedpokwitaniowym i po menopauzie, uważa się, że aktywność hormonów płciowych w wieku prokreacyjnym może odgrywać rolę ochronną. Dominacja płci żeńskiej wśród chorych z cc sięga 80% przypadków (1, 7).

Choroba stanowi poważny problem leczniczy (7). Zmiany w błonie śluzowej pęcherza o typie cc trudno poddają się leczeniu, a ich występowanie opóźnia lub wręcz uniemożliwia leczenie odpływów pęcherzowo-moczowodowych. Przeprowadzenie zabiegu przeciwodpływowego wiąże się w tych wypadkach z dużym ryzykiem

nawrotu, gdyż zmieniona zapalnie błona śluzowa goi się z wytworzeniem dużej ilości bliznowatej tkanki. Odraczanie koniecznego leczenia operacyjnego odpływów może prowadzić do poważnych konsekwencji z marskością i niewydolnością nerek włącznie.

CEL PRACY

Celem pracy była ocena poziomu immunoglobuliny A w surowicy i moczu chorych z cc. c.c. przydatność tych oznaczeń jako wskaźnika występowania zmian o charakterze cc

Podjęto również próbę oceny skuteczności leczenia cc. metodą skojarzoną lekami odkażającymi i sterydami, a w przypadkach opornych dodatkowo płukaniem pęcherza roztworami odkażającymi.

MATERIAŁ I METODY

Badaniem objęto 25 dzieci ze stwierdzonym w cystoskopii cc. (23 dziewczynki — 92% i 2 chłopców — 8%). Do badania kwalifikowano dzieci według ogólnie przyjętych kryteriów. Wiek chorych wahał się od 5-16 lat, średnio 8 lat.

Grupę kontrolną stanowiły dzieci bez objawów zakażenia układu moczowego.

Chorych podzielono na 2 grupy: 1 — z zakażeniem układu moczowego i odpływami pęcherzowo-moczowodowymi (22 dzieci), 2 — z nawracającymi zakaże niami układu moczowego i krwinkomoczem, bez odpływów pęcherzowo-moczowodo wych (3 dzieci).

Oznaczenia poziomów IgA w surowicy i moczu wykonywano trzykrotnie: przed rozpoczęciem leczenia skojarzonego, w 3 i 6 miesiącu po zakończeniu leczenia łącznie z kontrolą cystoskopową. U dzieci leczonych operacyjnie po opanowaniu cc w 3 i 6 miesiącu po operacji.

Poziomy IgA w surowicy i moczu oznaczano metodą immunodyfuzji wg Manciniego na płytkach L-C Partigen. Czułość metody sięga 1-13 mikrogramów/100 ml. Surowica preparowana była metodą rozcieńczania. W oparciu o dane z piśmiennictwa (2) oraz dane własne, za normę przyjęto poziom IgA w surowicy krwi 127-142 mikrogram%. Mocz zagęszczano 100-500-krotnie. Za normę przyjęto poziom IgA w moczu od 0.014-0.048 mikrogram% (2).

Dzieci ze stwierdzonym cc. leczone były lekami odkażającymi układ moczowy przez okres 3 miesięcy. Były to kolejno antybiotyk wg antybiogramu, następnie biseptol, później naprzemiennie furagin i amidoksal. Wymienione leki stosowano w ogólnie przyjętych dawkach. Leczenie to kojarzono z podażą encortonu w dawce 1 mg/kg mc przez 3 tygodnie i 1/2 mg/kg mc przez następne 3 tygodnie. U 5 dzieci, u których w kontrolnym badaniu cystoskopowym po zakończeniu pierwszego okresu leczenia stwierdzano nadal zmiany typowe dla cc. w nasileniu uniemożliwiającym przeprowadzenie zabiegu operacyjnego, dotychczasowe leczenie uzupełniano płukaniem pęcherza moczowego 2% roztworem neomycyny w 0,9% NaCl. Płukania pęcherza przeprowadzano 3-krotnie w ciągu doby przez okres 14 dni bez pozostawiania cewnika między zabiegami. U dzieci, w 6 miesięcy po zakończeniu powtórnego leczenia wykonywano kontrolną cystoskopię.

Częstość występowania cc. w materiale własnym oceniano w odsetkach w stosunku do liczby wszystkich zakażeń rozpoznanych w analizowanym okresie. W grupie dzieci z zakażeniem układu moczowego i cc oceniono w odsetkach współistnienie cc. i odpływów oraz częstość występowania cc. bez odpływów pęcherzowo-moczowodowych.

WYNIKI

Oznaczenie poziomu IgA w surowicy krwi w 1 i 2 grupie dzieci zarówno przed jak i po leczeniu mieściły się w granicach dwóch odchyleń standardowych wartości prawidłowych (ryc. 1) i wynosiły średnio: w grupie pierwszej przed i po leczeniu 125 mikrogram/100 ml, w grupie drugiej 165 mikrogram/100 ml przed leczeniem i 155 mikrogram/100 ml po leczeniu .Oznaczenia poziomu IgA w moczu badanych dzieci wykazały znaczną różnicę między grupą z odpływami pęcherzowo-moczowodowymi i bez odpływów. U dzieci bez odpływów poziom IgA nieznacznie przekraczał normę i obniżał się po leczeniu. U dzieci z odpływami pęcherzowo-moczowodowymi przed leczeniem poziom IgA w moczu był bardzo wysoki i sięgał 0,6 mikrogram/100 ml, a po leczeniu obniżał się znacznie i wynosił 0,4 mikrogram/100 ml. W grupie bez odpływów poziomy IgA były bliskie normy i wynosiły odpowiednio 0,07 i 0,03 mikrogram/100 ml (ryc. 2).

Wśród chorych operowanych poziom IgA w moczu mieścił się w granicach dwóch odchyleń poziomu IgA w moczu, co umożliwiło wcześniejsze wykonanie zabiegu u wybranych dzieci. Dzieci ze znacznie podwyższonymi poziomami IgA w moczu wymagały dłuższego leczenia skojarzonego z płukaniem pęcherza.

Skojarzone leczenie przeciwzapalne zastosowane u wszystkich dzieci wstępnie odroczonych od zabiegu przeciwodpływowego z powodu c.c. po jedno- lub dwukrotnej kuracji sterydami i leczeniu miejscowym (płukania pęcherza) umożliwiło wykonanie operacji.

Wyniki analizy częstości występowania c.c. w materiale własnym w stosunku do całkowitej liczby rozpoznanych w analogicznym okresie zakażeń dróg moczowych oraz odsetkową częstość współistnienia c.c. z wadami układu moczowego przedstawiono na ryc. 3.

OMÓWIENIE

W badanej przez nas grupie dzieci z c.c. i odpływami pęcherzowo-moczowodowymi stwierdzono wyraźne obniżenie poziomu IgA w moczu po leczeniu skojarzonym. Dane te korelowały z ustąpieniem zmian w obrazie cystoskopowym. Uzyskane wyniki leczenia są zachęcające, gdyż ustąpieniu objawów miejscowych towarzyszyło ustąpienie objawów przewlekłego zakażenia dróg moczowych. U dzieci z odpływem pęcherzowo-moczowodowym, po ustąpieniu objawów c.c. uzyskano możliwość przeprowadzenia operacji, co było głównym celem leczenia. Stosowanie encortonu mimo zakażenia układu moczowego pod osłoną leków odkażających podyktowane było jego działaniem przeciwzapalnym i przeciwwysiękowym na głębokie warstwy ściany pęcherza moczowego. Potrzeba opanowania przewlekłego zakażenia i towarzyszących mu zmian o typie c.c. była w tej grupie chorych szczególnie pilna ze względu na możliwość wystąpienia nefropatii refluksowej. Powszechnie wiadomo, że w przypadkach zaniedbanych lub niewłaściwie rozpoznanych może rozwinąć się przewlekła niewydolność nerek. W piśmiennictwie zostały opisane podobne przypadki, gdzie niemożność opanowania zakażenia i c.c. była zasadniczym czynnikiem złego rokowania (15). W naszym materiale przyjęty schemat postępowania leczniczego umożliwił stałą kontrolę zakażenia.

Znaczne różnice poziomów IgA w moczu u dzieci z odpływem pęcherzowo-moczowodowym i bez niego mogą być związane z długotrwale utrzymującym się zakażeniem dróg moczowych (1, 3, 8, 15). Proces ten pobudza układ moczowy do nasilonej reakcji ze strony głębokich warstw śluzówki, czego wyrazem może być obserwowany cc. Podwyższenie poziomów IgA w moczu chorych z cc. może być wskaźnikiem aktywności procesu zapalnego w dolnych drogach moczowych, a ich obniżenie wykładnikiem jego wygasania. Inni autorzy obserwowali podobne zachowanie się poziomów IgA w moczu chorych z przewlekłym zakażeniem układu moczowego i cc. (14). Jednak według niektórych w przebiegu przewlekłego zakażenia układu moczowego może wystąpić obniżenie poziomów IgA w moczu, jako wyraz upośledzenia odpowiedzi immunologicznej (9). W podanym piśmiennictwie nie znaleźliśmy danych na temat obniżania się poziomów IgA w moczu po leczeniu. Przedstawione dane dotyczące niewielkiej reakcji IgA surowicy na zmiany zapalne w układzie moczowym są zgodne z innymi doniesieniami (8, 10). Potwierdzenie naszych wstępnych obserwacji na większym materiale stwarza nadzieję na ocenę zmian zapalnych w pęcherzu moczowym z ograniczeniem wskazań do inwazyjnego badania cystoskopowego. Dodatkową zachętą do poszukiwań dróg leczenia opornych, nawracających zakażeń dróg moczowych, może być podnoszona przez niektórych autorów możliwość nowotworzenia w pęcherzu moczowym na podłożu cc. (5, 12, 13).

WNIOSKI

1. Wydaje się, że poziom IgA w moczu jest wykładnikiem ciężkości i długości trwania procesu zapalnego pęcherza.

2. Leczenie skojarzone (leki odkażające, sterydy i ew. płukanie pęcherza) umożliwia u chorych z cc i odpływem, wykonanie zabiegu operacyjnego

1. 1. Belman A. Barry: The clinical significance of cystitis cystica in girls results of prospective study. J. Urol., 1978, 119, 661. —
2. 2. Bichler K.M.: Immundiagnostik der Proteinurie. Labor. Blatter. Behring 1975, 2, 17. —
3. 3. Brock W.A., Milon J., et all: Cystitis follicularis in children with primary vesicoureteral reflux. J. Urol., 1983, 129, 1020. —
4. 4. Frelek--Karska M.: Badania nad przyczepnością bakterii w zakażeniach układu moczowego u dzieci. Pol. Tyg. Lek., 1986, 41, 2, 55. —
5. 5. Ghazizadeh M., Kagawa S., et all: Further studies on specifity of red cell adherence test: nonmalignant bladder lesions. Urology 1985, 25, 85. —
6. 6. Gromska W.: Rola adherencji bakteryjnej w zakażeniach dróg moczowych. Postępy Hig. Med.Dośw., 1985, 2, 39, 245. —
7. 7. Jankowski A.: Cystitis cystica u dzieci. Ped. Pol., 1987, 6, 62, 595. —
8. 8. McClean M. W., Campbel W.G., et all: Cystitis cystica an electron and immunofluorescence microscopic study. J. Urol., 1987, 137, 764. —
9. 9. Noe H.N., Burkhardt E.F.: Antibody dependent cytotoxity to transitional cells in cystitis cystica. J. Urol. 1981, 125, 853. —
10. 10. Podwysocka M., Jankowski H. i wsp.: Wskaźniki odporności komórkowej i humoralnej u dzieci chorych na przewlekle Odmiedniczkowe zapalenie nerek. Ped. Pol. 1981, 56, 7, 803.
11. 11. Raez M.: Zur Aetiologie der Cystitis granularis. Akt. Urol. 1977, 8, 151. —
12. 12. Sarma K.P.: Cystitis cystica with bladder cancer. J. Urol. 1987, 129, 169.
13. 13. Turk Ch., Marberger M., et all: Cystitis cystica — eine Praecancerose. Helv. Chir. Acta 1982, 49, 401. —
14. 14. Uehling D.T., King L.R.: Secretory immunoglobulin A excretion in cystitis cystica. Urology 1973, 1, 305. —
15. 15. Vlatkovic G.: Cystitis cystica: characteristic of the disease in children. Brit. J. Urol. 1977, 49, 57.

Lek. med. Ewa Stefaniak
II Klinika Chorób Dzieci Instytutu Pediatrii AM
Ul. Szpitalna 27/33,
60-572 Poznań