english version wersja do druku
	kwartalnik ISSN 0500-7208 Czasopismo punktowane przez KBN, Index Copernicus oraz w bazie GBL

Promienica jest przewlekłym, endogennym zakażeniem wywołanym przez saprofityczne drobnoustroje należące do normalnej flory jamy ustno-gardłowej i przewodu pokarmowego (1, 2, 3, 4). Actinomyces bovis, niemal wyłącznie powodujący promienicę u ludzi jest bakterią mało zjadliwą, nie przenikającą przez nieuszkodzone błony śluzowe i surowicze [4, 6, 10]. Do wywołania zakażenia konieczny jest więc uraz lub uszkodzenie nabłonka przez inne bakterie [6, 7]. Najczęstszymi przyczynami są: ekstrakcja zęba, zgorzel jego miazgi, złamanie żuchwy, zapalenie wyrostka robaczkowego bądź uchyłka jelita grubego, a także przedziurawienia w obrębie ściany przewodu pokarmowego wywołane owrzodzeniem lub ciałem obcym [2, 4, 10]. Zmiany chorobowe umiejscawiają się zwykle (u ok. 60.0% chorych) w okolicy szyjno-twarzowej, nieco rzadziej (u ok. 20.0%) w jamie brzusznej oraz w klatce piersiowej (u ok. 15.0%-2, 3, 4, 5). Promienica nerki i przestrzeni okołonerkowej należą do dużej rzadkości [1, 3, 4, 6, 7, 9, 10], Do roku 1988 opisano w piśmiennictwie światowym około 60 spostrzeżeń, a w rodzimym 6 [4, 5, 6, 7, 8, 9].

Opis przypadku

Chora Z. K., lat 51, została przyjęta do Kliniki Chorób Zakaźnych w Gdańsku 12. 06. 1988 r. z powodu zwyżki ciepłoty ciała 38-40°C, dreszczy oraz bólów lewej okolicy lędźwiowej, promieniujących do pachwiny. Dolegliwości te rozpoczęły się przed 3 tygodniami i utrzymywały się przez 2 tygodnie pobytu chorej w szpitalu. W badaniach pracownianych, poza obecnością w moczu E. coli (150.000/ml) nie stwierdzono odchyleń od normy. Rtg klatki piersiowej — bz. Na podstawie badań obrazujących (urografia — ryc. 1, USG i arteriografia — ryc. 2) wykazano guz dolnego bieguna nerki lewej o średnicy 3,5 cm, mogący odpowiadać ropniowi lub nowotworowi.

Po podaniu przez tydzień antybiotyku (Sefril 4 g/d), uzyskano spadek ciepłoty ciała do poziomu prawidłowego i znaczne zmniejszenie dolegliwości bólowych.

W czasie operacji (01. 07. 1988 r.) stwierdzono w dolnym biegunie lewej nerki kulistą zmianę guzowatą o sprężystej konsystencji, sięgającą wnęki. Ponad nią torebka włóknista i tłuszczowa były ściśle zespolone z nerką. W okolicy okołonerkowej nie stwierdzono zmian. Nakłuto guz nie uzyskując treści płynnej. Z uwagi na rozległość i charakter zmian usunięto nerkę. Na przekroju, w dolnym biegunie nerki stwierdzono ognisko o charakterze martwicy, miękkie, szarożółtawe, otoczone grubą torebką tkanki włókniastej. Badaniem mikroskopowym wykonanym w Zakładzie Patomorfologii AMG w Gdańsku rozpoznano promienicę nerki (ryc. 3) preparat ocenił prof. dr hab. med. Andrzej Roszkiewicz). Przebieg pooperacyjny był niepowikła- ny. Kontrolne badanie USG w 3 miesiącu po operacji nie wykazało zmian patologicznych w przestrzeni pozaotrzewnowej i w jamie brzusznej.

W przeprowadzonym dodatkowo po uzyskaniu rozpoznania wywiadzie ustalono, iż kilka dni przed wystąpieniem objawów chorej usunięto wrastającą płytkę paznokciową palucha, wokół której od miesiąca utrzymywała się gęsta, żółtawa wydzielina. Ponadto miesiąc wcześniej dokonano u niej ekstrakcji zęba.

OMÓWIENIE

Promienica nerki i tkanki okołonerkowej występuje zwykle wskutek szerzenia się zakażenia z ogniska chorobowego w jamie brzusznej lub w klatce piersiowej (postać wtórna — [6, 8]. Znacznie rzadziej opisują postać pierwotną, w której zakażenie następuje drogą krwi [2, 3, 6, 8, 10]. Okres utajenia nie jest dokładnie znany i może wynosić od kilku tygodni do kilku miesięcy [6, 7]. U leczonej przez nas chorej mieliśmy najprawdopodobniej do czynienia z pierwotną Promienicą nerki. Objawy towarzyszące promienicy nerki nie są charakterystyczne. W obrazie klinicznym występuje zwyżka ciepłoty ciała, ból, czasem wyczuwalny opór. W okresie późniejszym może dojść do wytworzenia przetok [2, 3]. Wihon-Pepper [10] analizując opisane w piśmiennictwie obserwacje pierwotnej promienicy nerki sklasyfikował zmiany jako Odmiedniczkowe zapalenie nerek, roponercze oraz zmiany przypominające czyrak gromadny nerki. Ta ostatnia postać promienicy wystąpiła u naszej chorej. Rozpoznanie kliniczne jest bardzo trudne i u większości chorych opisywanych z pierwotną Promienicą nerki zmianę przed operacją określano jako guz, ropień lub gruźlicę tego narządu [2, 3, 6, 7, 9], Podobne trudności diagnostyczne napotkaliśmy u naszej chorej. Wykonane przez nas badania obrazujące nasuwały podejrzenie obecności raka bądź ropnia nerki. Leczenie promienicy tego narządu polega na skojarzeniu antybiotykoterapii z postępowaniem operacyjnym [3, 8, 10]. Najskuteczniejsza okazała się penicylina i jej pochodne oraz tetracykliny [3, 4, 6, 7, 9, 10].

Zmiany ropne w przestrzeni okołonerkowej należy sączkować [6], natomiast ropień umiejscowiony w obrębie nerki wymaga jej usunięcia [8, 9, 10].

1. 1. Abe F., Tateyama M., Ommunra Y., Ohashi K.: Renal actinomycosis associated with a duodeno-renal fistula caused by foreign body. Acta path. jap., 1984, 34, 411. —
2. 2. Anhalt M., Scott R.: Primary unilateral renal actinomycosis case report. J. Urol., 1970, 103, 123. —
3. 3. Ellis L. R., Kenny G. M., Nellans R. E.: Urogenital aspects of actinomycosis. J. Urol., 1979, 122, 132. —
4. 4. Hirsch St., Awstric R.: Promienica przestrzeni okołonerkowej. Pol. Przeg. Chir., 1966, 38, 4, 376. —
5. 5. Milewczyk M., Kaczmarzyk M., Kunicka A.: Promienica nerki i tkanki okołonerkowej. Pol. Przeg. Chir., 1974, 48, 303. —
6. 6. Musierowicz A., Lewicki B., Boczoń St.: Przypadek promienicy nerki i przestrzeni okołonerkowej. Wiad. Lek., 1980, 33, 3, 205. —
7. 7. Rosiak B.: Pierwotna Promienica nerki. Pol. Przeg. Chir., 1975, 47, 6a, 869. —
8. 8. Taraszkiewicz S. Dworak W.: Ropień okołonerkowy wywołany przez Nocardia asteroides. Pol. Tyg. Lek., 1965, 8, 283. —
9. 9,Taraszkiewicz S.\\\\ Promienica nerki. Pol. Przeg. Chir., 1975, 47, 6a, 873. —
10. 10. Willson-Pepper J. K.: Report of renal actinomycosis. Brit. J. Urol., 1951, 23, 2, 160.

lek. med. Elżbieta Miron 80-868 Gdańsk, ul. Marynarki Polskiej 138 A m. 47.