PTU - Polskie Towarzystwo Urologiczne

Połączenie PCNL i ESWL w leczeniu kamicy odlewowej nerek
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1992/45/3.

autorzy

Andrzej Prajsner, Adam Szkodny, Andrzej Noga, Wojciech Szewczyk, Grzegorz Szkodny
I Katedra i Klinika Urologii Śląskiej Akademii Medycznej w Katowicach Kierownik: prof. dr hab. n. med. A. Szkodny

streszczenie

Przedstawiono wyniki leczenia 495 chorych z kamicą odlewową nerek za pomocą przezskórnej litotrypsji (PCNL) oraz PCNL uzupełnionej rozbijaniem kamieni falą uderzeniową generowaną pozaustrojowo (ESWL). U 285 chorych (58,2%) kamienie odlewowe usunięto całkowicie drogą PCNL. U pozostałych chorych, którym wykonano PCNL i ESWL wolnych od złogu było 70,0%, a u dalszych 10,0% pozostawione fragmenty nie przekraczały średnicy 5 mm.

Rozwój techniki przezskórnej nefrolitotrypsji (PCNL) oraz uzupełnienie jej litotrypsją pozaustrojową znacznie zmienił do niedawna kontrowersyjny wśród urologów stosunek do leczenia kamicy odlewowej stwarzając nową szansę tym chorym. Metody powyższe są szeroko stosowane od 1980 r., w tym również w Polsce (1, 2, 9, 13). W ten sposób po wprowadzeniu oszczędzającej nefrolitotomii w hypotermii pozyskano metody, które w znacznym stopniu przyczyniły się do zmniejszenia powikłań związanych z leczeniem tego typu kamicy, zwłaszcza nawrotowej (4, 12, 14).

Celem pracy była ocena skuteczności leczenia kamicy odlewowej za pomocą samej PCNL i uzupełnionej ESWL.

MATERIAŁ I METODYKA

Do 31.12.1990 roku 495 chorych z kamicą odlewową (315 kobiet i 180 mężczyzn) w wieku od 8 do 68 (średni 47,21) leczono za pomocą PCNL. Wśród 495 chorych 51 było z kamicą odlewową obustronną. Zatem PCNL wykonano na 546 nerkach. Uprzednio operowano metodami otwartymi 93 nerki u 78 chorych. Przyjęto podział złogów odlewowych w oparciu o klasyfikację Griffitha wyróżniając kamień odlewowy graniczny, częściowy oraz całkowity (7).

Zgodnie z powyższą klasyfikacją leczono 217 nerek z odlewem granicznym, 134 z częściowym, a 195 z odlewem całkowitym. U 495 chorych na 546 nerkach wykonano 821 zabiegów PCNL, w tym u 309 (330 nerek) w jednej sesji zabiegowej z pojedynczego lub wielokrotnego wkłucia (maksymalnie 4) usunięto jak największą masę kamienia. Wielokrotnej litotrypsji dokonywano u 186 chorych (216 nerek) w tym 2 x u 118 (138 nerki), 3 x u 47 (57 nerek), a u 21 chorych czterokrotnie.

Dodatkowego nakłucia środkowego lub rzadziej, górnego kielicha dokonywano w kamicy odlewowej pełnej, obejmującej wszystkie kielichy. Zatem na jednego chorego z kamicą odlewową przypadło 1,7 zabiegu, a na jedną nerkę 1,5 zabiegu.

U 285 chorych w 306 nerkach (58,2%) złóg usunięto w całości drogą PCNL, a w 210 nerkach tj. 38,5% należących do 185 chorych resztkę nie usuniętych złogów zakwalifikowano do ESWL. Pozaustrojowej destrukcji złogów dokonywano litotryptorem typu Lithostar firmy Siemens w 1 -4 sesjach (1,8 sesji na nerkę). U 25 chorych w 30 nerkach (5,5%) nie udało się usunąć w wystarczającym stopniu masy kamienia,

kwalifikującej do pozaustrojowej litotrypsji, a chorzy ci nie wyrazili zgody na dalsze zabiegi PCNL. Byli to chorzy z pełnym odlewem i licznymi bocznymi odgałęziami kielichowymi.

Badaniami kontrolnymi objęto wszystkich chorych będących minimum 6 miesięcy po ostatnim ESWL (138 z 185). Do badań zgłosiło się 105 chorych tj. 76,1% 60 kobiet i 45 mężczyzn w wieku od 13 do 68 lat (48,7). 14 z nich to chorzy po odlewie granicznym w 15 nerkach, 58 po odlewie częściowym w 59 nerkach oraz 33 po odlewie całkowitym w 36 nerkach. Wszystkim wykonano USG nerek, zdjęcie przeglądowe układu moczowego, posiewy moczu. Za wyleczonego z kamicy odlewowej przyjęto takiego chorego, który minimum 6 miesięcy po ostatnim zabiegu był wolny od złogu lub pozostawiony fragment lub nowy kamień nie przekraczał średnicy 5 mm.

WYNIKI

Po monoterapii PCNL wolnych od złogu było 285 z 495 chorych tj. 58,2% operowanych. Wyniki szczegółowe tej grupy chorych będą omówione w oddzielnej publikacji.

Wyniki leczenia PCNL

Tabela I ESWL nerek z kamieniem odlewowym. N = 110 nerek.

Liczba nerek po odlewie bez złogu ze złogiem Razem

(5 mm >5 mm

po granicznym 14 (93,3) 1 0 15

po częściowym 52 (88,1) 3 ( 5,1) 4 59

po całkowitym 11 (30,5) 7 (19,5) 18 (50,0) 36

Razem: 77 (70,0) 11 (10,0) 22 (20,0) 110 (100)

Spośród skontrolowanych 105 chorych poddanych PCNL i ESWL u 75 chorych w 77 nerkach (70,0%) nie stwierdzono cech złogu, u 10 chorych w 11 nerkach (10,0%) złóg był mniejszy od 5 mm, a u pozostałych 20 w 22 nerkach (20,0%) stwierdzono złóg większy od 5 mm. Uwzględniając podział kamieni odlewowych wyleczenie w kamicy granicznej stwierdzono u 100,0%, w częściowej w 93,0%, a w całkowitej zaledwie w 50,0% leczonych nerek (tabela I). Dodatnie posiewy moczu stwierdzono u 14 z 75 tj. 18,6% chorych wolnych od złogu i aż u 18 z 30 (60,0%) chorych ze złogiem w nerce.

DYSKUSJA

Przyjmując wyżej przedstawione kryteria oceny wyników wyleczenie uzyskano u 80,0% operowanych. Równocześnie uwzględniając podział kamieni odlewowych wyleczenie z kamicy granicznej stwierdzono u 100,0%, w częściowej w 93,0/%, a w pełnej zaledwie u 50,0%. Niewielki odsetek wyleczenia chorych z pozostałymi złogami po przezskórnej litotrypsji odlewów całkowitych można tłumaczyć złożoną architekturą złogu uniemożliwiającą jego samoistne odejście, nawet po uzyskaniu dobrej jego destrukcji. Dane powyższe nie odbiegają od wyników z dostępnego nam piśmiennictwa (3, 4, 5, 8, 11).

Delikatne posługiwanie się nefroskopem zwłaszcza giętkim pozwala na dotarcie do drobnych kamieni w kielichach drugorzędnych. Użycie giętkiego nefroskopu wymaga zastosowania elastycznej sondy do elektrohydraulicznego rozbijania złogu (3).

Jest coraz więcej zwolenników stosowania ESWL jako jedynej metody leczenia kamicy odlewowej (6). Na podstawie kilkuletniego doświadczenia w używaniu ESWL nie wydaje się nam ażeby był godny polecenia, z wyjątkiem kamicy odlewowej u dzieci. W bogatym piśmiennictwie dotyczącym leczenia kamicy odlewowej istnieje wiele kryteriów uznających chorego za wyleczonego, a różnią się one głównie dopuszczalną wielkością pozostawionego złogu (6, 10). Nie ulega wątpliwości, że jedynie chorego wolnego od złogu, bez zmian anatomicznych utrudniających odpływ moczu z nerki i z jałowym moczem można w pełni uznać za wyleczonego z kamicy chociaż nie zabezpieczonego przed jej wznową.

WNIOSEK

Połączenie PCNL i ESWL stanowi skuteczną metodę zwalczania kamicy odlewowej nerek zwłaszcza w postaci granicznej i częściowej.

piśmiennictwo

  1. 1. Alken P., Hutschenreiter G., Gunther R., Marberger M.: Percutaneous stone manipulation. J. Urol., 1981, 125, 463. —
  2. 2. Brannen G. H., Busch W. H., Correa R. J., Gibbons R. P.,Elder J. S.: Kidney stone removal: Percutaneous versus surgical lithotomy. J.Urol.,1985, 133,6.
  3. 3. Borówka A., Judycki J., Borkowski A., Krzeski T., Sęk L.: Przeskórne operacje kamicy nerkowej i moczowodowej. Urol. Pol., 1987, 40, 137. —
  4. 4. Chang C. R., Webb D. R., Payne S. R., Wickham J. E. A.: Cornparsion of treatment of renal calculi by open surgery, Percutaneous nephrolithotomy and extracorporeal shochwave lithotripsy. Brit. Med. J., 1986, 292, 879. —
  5. 5.Dickinson I. K., Fletcher M. S., Bailey M. J., Captcoat M. J., McNicolas T. A., Kellett M. J. Whiterfield H. M., Wickham J. E. A.: Combination of Percutaneous surgery and extracorporeal shockwave lithotripsy for the treatment of large renal calculi. Brit. J. Urol., 1986, 58, 581. —
  6. 6.Gleeson M. J., Griffith D. G.:Extracorporeal shockwave lithotripsy monotherapy for large renal calculi. Brit. Urol., 1989, 64, 329. —
  7. 7. FGriffith D. P., Valiquette L.: PICA/burden: a staging system for upper tract urinary stones. J. Urol., 1987, 138, 253. —
  8. 8. Holden D., Rao P. N.: Management of staghorn stones using a Combination of lithotripsy,Percutaneous nephrolithotomy and solution R irrigation. Brit. J. Urol., 1991, 67,13.
  9. 9.Lorenz J.:Przezskórne usuwaniekamieni nerkowych. Urologia\'90, Oddział Warszawski PTU, Warszawa, 1990.
  10. 10. Segura J.W., Patterson D. E., LeRoy A. J., Williams H. J. jr., Barrett D. M., Benson R. C. ,jr., May G. R., Bender C. E.: Percutaneous removal of kidney stones: review of 1000 cases. J. Urol., 1985,134, 1077.
  11. 11. Smith J. J., Hollowell J. G., Roth R. A.: Multimodality treatment of complex renal calculi. J. Urol., 1990, 143, 891.
  12. 12. Snyder J. A., Smith A. A.:Staghorn calculi:Percutaneous extraction versus anantrophic nephrolithotomy. J. Urol. 1986, 136, 679. —
  13. 13. Szkodny A., Noga A., Prajsner A., Szewczyk W., Szkodny G.: Wyniki oraz własne doświadczenia w usuwaniu kamieni z nerek drogą przezskórną. Urol. Pol., Urol. Pol., 1991, 4, 254. —
  14. 14. Wickham J. E. A., Coe N., Ward J. P.: One hundred cases of nephrolithotomy under hypothermia. J. Urol., 1974, 112, 702.

adres autorów

dr n. med. Andrzej Prajsner Klinika Urologii Śl. AM w Katowicach, 40-073 Katowice, ul. Strzelecka 9