english version wersja do druku
	kwartalnik ISSN 0500-7208 Czasopismo punktowane przez KBN, Index Copernicus oraz w bazie GBL

Dzięki rozwojowi endourologii, jaki nastąpił w ostatnich latach, powstały nowe możliwości nie operacyjnego leczenia zwężeń moczowodu oraz zwężeń połączenia miedniczkowo-moczowodowego. Jedną z endourologicznych metod leczenia zwężenia połączenia miedniczkowo-moczowodowego jest endopieloureterotomia. Polega ona na podłużnym rozcięciu zwężenia. Zabieg wykonuje się pod kontrolą wzroku przy użyciu optycznego przyrządu tnącego zwanego ureterotomem lub uretrotomu optycznego służącego do endoskopowego leczenia zwężeń cewki moczowej (3, 8, 9, 12). Dostęp do zwężonego połączenia uzyskuje się przez przetokę nerkową wytworzoną metodą nakłucia lub na drodze wstępującej (8, 9, 11). Moczowód po rozcięciu zwężenia modeluje się przez kilka tygodni cewnikiem. Mocz z nerki odprowadza się w tym okresie przez przetokę nerkową. W czasie utrzymywania cewnika w moczowodzie dochodzi do zagojenia ubytku powstałego wskutek nacięcia.

Endopiełoureterotomię opracowali niemal w tym samym czasie Wickham i Korth (8, 9, 12).

MATERIAŁ I METODA

Endoskopowemu leczeniu zwężenia połączenia miedniczkowo-moczowodowego poddano 20 chorych (11 kobiet, 7 mężczyzn i 2 dzieci) w wieku od 7 do 64 lat. Zwężenie u 12 chorych wystąpiło po operacji plastycznej połączenia miedniczkowo-moczowodowego wykonanej z powodu zwężenia wrodzonego. U 8 chorych było następstwem zbliznowacenia przymiedniczkowego odcinka moczowodu po operacji kamicy nerkowej. Zwężenie u wszystkich chorych doprowadziło do znacznego poszerzenia układu kielichowo-miedniczkowego i ścieńczenia miąższu nerkowego. U 1 chorej stwierdzono w urografii brak wydzielania moczu cieniującego przez wodonerczowo zmienioną nerkę. Czynność wydzielnicza nerek po stronie zwężenia u pozostałych chorych była zachowana. U 3 chorych wodonercze dotyczyło jednej nerki. U 10 zwężeniu połączenia miedniczkowo-moczowodowego towarzyszyła kamica nerkowa.

Przed wytworzeniem przetoki nerkowej wprowadzano cienki cewnik moczowodowy do miedniczki nerkowej przez cystoskop. Po ułożeniu chorego na brzuchu nakłuwano układ kielichowo-miedniczkowy nerki pod kontrolą rentgenowską wypełniając go wcześniej rozcieńczonym środkiem cieniującym wstrzykniętym przez cewnik moczowodowy. Igłę wkłuwano w obręb środkowego kielicha nerki. Następnie kanał wkłucia rozszerzano i stabilizowano rurą Amplatza. Kamienie nerkowe u 5 chorych usunięto doszczętnie za pomocą nefroskopu (PCNL). U pozostałych 5 chorych usunięto jedynie kamienie z miedniczki nerkowej. Złogi znajdujące się w drugo-rzędowych kielichach nerki pozostawiono, aby w późniejszym terminie, po uzyskaniu drożności połączenia miedniczkowo-moczowodowego, skruszyć je metodą ESWL. Następnie przez rurę Amplatza wprowadzano do miedniczki nerkowej ureterotom firmy Wolf lub uretrotom Sachsego. Zwężony odcinek moczowodu rozcinano wzdłuż cewnika moczowodowego. U pierwszych 6 chorych poddanych zabiegowi rozcinano jedynie zwężenie. U pozostałych 14 chorych rozcięcie obejmowało również część miedniczki nerkowej. Cięcie prowadzono na tylno-bocznej ścianie moczowodu przez całą jej grubość, aż do uwidocznienia okołomoczowodowej tkanki tłuszczowej. Następnie usuwano cewnik moczowodowy wprowadzony drogą wstępującą. U 7 chorych po rozcięciu zwężenia wprowadzono do moczowodu samoutrzymujący się w drogach moczowych cewnik 7,5 F zagięty na obu końcach (double J). U 3 chorychrozcięty moczowód modelowano dwoma zwykłymi cewnikami moczowodowymi 6 F wyprowadzonymi na zewnątrz przez przetokę nerkową. U 10 chorych w rozciętym moczowodzie pozostawiono cewnik 10 lub 12 F z wieloma otworami, wprowadzając go również przez przetokę nerkową. U wszystkich chorych pozostawiono w przetoce nerkowej cewnik 16-18 F odprowadzający mocz z nerki na zewnątrz. Cewnik w moczowodzie utrzymywano od 3 do 7 tygodni, najczęściej przez 6 tygodni. Po jego usunięciu i wykonaniu pieloureterografii usuwano cewnik z przetoki nerkowej. Przetokę nerkową likwidowano wcześniej (po upływie 4-6 tygodni po zabiegu) jedynie u chorych, u których zastosowano wewnętrzny drenaż dróg moczowych cewnikiem double J. U tych chorych po usunięciu cewnika modelującego moczowód przeprowadzano wstępującą ureteropielografię. Chorych, u których stwierdzono, że połączenie miedniczkowo-moczowodowe jest drożne, poddawano obserwacji ambulatoryjnej, przeprowadzając kontrolną urografię po upływie 6 miesięcy.WYNIKI

Dobry wynik leczenia, oceniony na podstawie wczesnej pieloureterografii oraz urografii wykonanej w 6 miesięcy po zabiegu, stwierdzono u 16 chorych (80,0%). U 1 chorej zabieg trzeba było przeprowadzić dwukrotnie, ponieważ drożność moczowodu po pierwszym rozcięciu nie była zadowalająca. Przykład pomyślnego wyniku endopieloureterotomii przedstawiają ryciny 1 i 2. Wynik leczenia u 4 chorych (20,0%) był zły. U 3 z nich wykonano z powodzeniem operację plastyczną połączenia miedniczkowo-moczowodowego. U 1, u której przed zabiegiem stwierdzono brak wydzielania moczu cieniującego przez znacznie uszkodzoną nerkę, wykonano nefrektomię. U 1 chorego, bezpośrednio po zabiegu endoskopowym, wystąpiło obfite krwawienie przez przetokę nerkową. Krwawienie opanowano podkłuwając krwawiąc naczynia po operacyjnym odsłonięciu nerki.

OMÓWIENIE

Idea wewnętrznej ureterotomii optycznej jest taka sama, jak idea operacji Davisa — ureterotomia intubata (5). Większość autorów podkreśla jednak, że warunki dla regeneracji rozciętego moczowodu po zabiegu przezskórnym są korzystniejsze, niż po operacji Davisa (8, 9, 12). Rozcięcie operacyjne wymaga bowiem uwolnienia moczowodu od otaczających go tkanek, co może doprowadzić do upośledzenia ukrwienia moczowodu. Rozcięcie endoskopowe nie narusza otoczenia moczowodu.

Jednym z warunków powodzenia endopieloureterotomii jest rozcięcie całej ściany zwężonego połączenia miedniczkowo-moczowodowego i moczowodu, aż do uwidocznienia okołomoczowodowej tkanki tłuszczowej (6, 7, 8, 9, 12). Właściwa ocena głębokości nacięcia jest łatwiejsza, jeśli cięcie rozpoczyna się w obrębie przymoczowo-dowej części miedniczki nerkowej. Głębokie rozcięcie pozwala uzyskać odpowiednio dużą przestrzeń dla przyrządu tnącego i zapobiega oderwaniu moczowodu od miedniczki. Ten szczegół techniczny ma istotne znaczenie wówczas, gdy zwężenie obejmuje długi odcinek moczowodu oraz gdy rozcięcia dokonuje się za pomocą uretrotomu Sachsego, znacznie grubszego od ureterotomu optycznego.

Endoskopowe rozcinanie połączenia miedniczkowo-moczowodowego stwarza ryzyko uszkodzenia sąsiadujących z moczowodem naczyń. Istnieje ono szczególnie u chorych wcześniej nie operowanych, u których zwężenie ma charakter wrodzony. Wiadomo bowiem, że u niespełna połowy chorych z wodonerczem wrodzonym stwierdza się obecność naczyń dodatkowych zaopatrujących dolny biegun nerki. U chorych, u których zwężenie wystąpiło po operacji plastycznej połączenia mied-

niczkowo-moczowodowego można domniemywać, że dodatkowe naczynia nerkowe zostały podwiązane i przecięte lub przemieszczone przez moczowód. Dlatego rozcięcia dokonuje się z reguły w obrębie tylno-bocznej ściany moczowodu. Ostrożnie rozcinając zwężenie udaje się niekiedy dostrzec tętnienie tętnicy krzyżującej połączenie miedniczkowo-moczowodowe, co pozwala uniknąć jej uszkodzenia.

W czasie zabiegu przezskórnego dochodzi do przeciekania płynu przepłukującego nerkę do przestrzeni zaotrzewnowej. Przeciekanie jest tym większe, im większe jest ciśnienie płynu płuczącego. Dlatego zbiornik płynu nie powinien być zawieszony wyżej niż 40 cm ponad poziomem nerki. Użycie rury Amplatza (28-30 F), znacznie szerszej od przyrządu tnącego, pozwala na swobodne wypływanie płynu przez rurę na zewnątrz i zmniejsza tym samym ryzyko powstania zacieku.

Endopiełoureterotomia jest postępowaniem mniej inwazyjnym od leczenia operacyjnego. Jednakże wadą zabiegu przezskórnego jest konieczność długotrwałego modelowania rozciętego moczowodu cewnikiem i utrzymywania przetoki nerkowej. Wprawdzie u chorych, u których po rozcięciu zwężenia stosuje się wewnętrzny drenaż górnych dróg moczowych cewnikiem zagiętym na obu końcach, można zlikwidować przetokę nerkową po kilku dniach od zabiegu. Nie mamy jednak pewności, czy grubość dostępnych cewników double J (7, 5 F) jest wystarczająca. Wydaje się nam, że korzystniej jest modelować moczowód cewnikiem grubości nie mniejszej niż 10 F.

Obecnie sądzimy, że endopieloureterotomię należy stosować głównie u chorych ze zwężeniami pooperacyjnymi. W leczeniu zwężeń wrodzonych nadal stosujemy klasyczne metody operacyjne. Wydaje się, że słuszność tego poglądu uzasadniają wyniki endopieloureterotomii uzyskane przez innych autorów. Leczenie tą metodą zwężeń wrodzonych jest skuteczne u około 2/3 chorych (2, 7). Skuteczność metody jest wyraźnie większa w zwężeniach pooperacyjnych (1, 2, 7). Z piśmiennictwa wynika, że korzystne wyniki przezskórnego rozcięcia różnego rodzaju zwężeń połączenia miedniczkowo-moczowodowego uzyskuje się u 50,0-89,0% (1, 2, 3, 4, 6, 7, 8, 10, 12).

Ureterotomii intubacyjnej nie powinno się stosować w przypadkach górnego odejścia moczowodu od miedniczki (2).

1. 1. Badlani G., Smith A.: Percutaneous surgery for ureteropelvic junction obstruction. J. Urol., 1985, 133, 215. —
2. 2. Badlani G., Karlin G., Smith A.: Complications of endopielotomy: analysis in series of 64 patients. J. Urol., 1988, 140, 473. —
3. 3. Borówka A., Borkowski A., Judycki J., Wolski Z., Czaplicki M., Krzeski T.: Przezskórne leczenie zwężeń połączenia miedniczkowo-moczowodowego. Pamiętnik Jubileuszowego Zjazdu Chirurgów Polskich. Kraków 1989, 301. —
4. 4. Brannen G., Bush W., Lewis G.: Endopielotomy for primary repair of ureteropelvic junction obstruction. J. Urol., 1988, 140, 29. —
5. 5. Davis M;. Intubated ureterotomy: new operation for ureteral and ureteropelvic stricture. Surg. Gynecol. Obstet., 1943, 76, 513. —
6. 6. Hulbert J., Hunter D., Castaneda-Zuniga W.: Classification of techniąues forreconstruction of acquired strictures in region of ureteropelvic junction. J. Urol., 1988, 140, 468. —
7. 7. Karlin G., Badlani G., Smith A.: Endopielotomy versus open pyeloplasty: Cornparsion in 88 patients. J. Urol., 1988, 140, 476. —
8. 8. Korth K., Kuenkel M.: Percutaneous pyeloplasty. J. Urol., 1987, 139, 505. —
9. 9. Korth K.: Percutaneous surgery of kidney stones. Techniąues and tacties. Springer Verlag, Berlin, Heidelberg, New York, Tokyo, 1985. —
10. 10. Tasca A., Zattoni F., Ferrarese P., De Fareri D., Artibani W., Dal Bianco M.: Percutaneous treatment of renal collectin system stenoses. IX Congress of European Association of Urology, Amsterdam 12-16 June 1990, Abstracts Book, 276. —
11. 11. Thomas R.: Retrograde ureteroscopic endopielotomy for ureteropelvic junction (UPJ) obstruction. IX World Congress on Endourology and ESWL, Vienna, 19-22 June 1991, Abstracts Book, 161. —
12. 12. Wickham J., Kellet V.: Percutaneous pyelolysis. Eur. Urol., 1983, 9, 122.

dr n. med. Zbigniew Wolski, Katedra i Klinika Urologii AM, 02-005 Warszawa, ul. Lindleya 4