PTU - Polskie Towarzystwo Urologiczne

Przyczyny powstania i zasady leczenia 255 przypadków urazów przedniej cewki moczowej
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 2002/55/1.

autorzy

Zygmunt F. Dobrowolski 1, Wiesław Węglarz 1, Leszek Woliński 1, Piotr Jakubik 1, Janusz Jaszczyński 1, Janusz Kosmala 1, Barbara Dobrowolska 1, Adam Dorobek 2, Andrzej Koziak 2
1 Katedra i Klinika Urologii Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego w Krakowie Kierownik kliniki: dr hab. Zygmunt F. Dobrowolski
2 Oddział Urologii Samodzielnego Specjalistycznego Szpitala Wojewódzkiego w Siedlcach Kierownik oddziału: dr Andrzej Koziak

słowa kluczowe

cewka przednia, urazy cewki przedniej

streszczenie

Urazy cewki przedniej są na ogól pochodzenia jatrogcnncgo i zdarzają się w czasie cewnikowania lub cystoskopii. Mogą być leż spowodowane tępymi urazami, np. podczas urazu okolicy krocza typu kopnięcie czy też „nabicie na pal\" lub penetrującymi, jak rana postrzałowa lub kłuta. Krwawienie z cewki moczowej jest głównym objawem urazu cewki przedniej. Towarzyszy temu zwykle krwiak krocza w kształcie motyla z zatrzymaniem moczu i rozstrzenia pęcherza moczowego. Leczenie może być zachowawcze lub chirurgiczne, w zależności od stopnia uszkodzenia cewki. Autorzy poddali analizie dane, dotyczące urazów cewki przedniej, otrzymane z 63 oddziałów urologicznych w Polsce. Podczas pięcioletniego okresu leczono 255 przypadków takich uszkodzeń. U 206 chorych miały one charakter jatrogenny (wystąpiły podczas cewnikowania lub cystoskopii), u 48 chorych stwierdzano zranienie krocza, a u jednego chorego uszkodzenie cewki powstało na skutek urazu typu „nabicie na pal\". Rozpoznanie ustalano na podstawie wstępującej uretrografii, mikcyjnej cystouretrografii i endoskopii. Leczenie zachowawcze zastosowano u 193 chorych, a 62 chorych leczono chirurgicznie. Wczesne rozpoznanie i właściwe leczenie (adekwatne do stopnia uszkodzenia) pozwalają na ponowne przywrócenie czynności cewki.
WSTĘP Urazy cewki przedniej mają na ogół charakter jatrogenny i zdarzają się podczas cewnikowania lub cystoskopii. Mogą również być spowodowane tępymi urazami krocza lub powstawać w następstwie urazu krocza o taką przeszkodę, jak rama roweru, konar drzewa lub płot. Cewka opuszkowa zostaje przyciśnięta do gałęzi kości kulszowej, co powoduje stłuczenie cewki albo jej częściowe lub całkowite rozerwanie [1]. Urazy cewki przedniej mogą być też spowodowane przebiciem, powstać w następstwie rany postrzałowej lub zadanej nożem. Ostre krwawienie z cewki moczowej jest głównym objawem urazu cewki przedniej [1,2]. Gdy rozerwanie cewki jest częściowe, a powięź Bucka nieuszkodzona, to następuje tylko wynaczynienie wewnątrz powięzi; gdy jednak pęknięcie obejmuje powięź Bucka, wówczas tworzy się znaczny krwiak w okolicy krocza, który przyjmuje kształt motyla. Zwykle dochodzi do zatrzymania moczu i dystensji pęcherza moczowego. Urazy cewki przedniej dotyczą części prąciowej i opuszkowej. Najczęściej zdarza się jatrogenny uraz cewki, a następnie stłuczenie lub częściowe rozerwanie ściany cewki. Całkowite rozerwanie występuje rzadko. Zwieracz zewnętrzny cewki i przepona moczowo-płciowa pozostają nieuszkodzone. CEL PRACY Celem pracy była analiza danych, dotyczących urazów cewki przedniej, otrzymanych z 63 oddziałów urologicznych w Polsce. Podczas 5-letniego okresu wystąpiło 255 przypadków takiego uszkodzenia. Poddano analizie przyczyny powstania urazów cewki przedniej oraz metody zastosowanego leczenia. MATERIAŁ I METODY Przygotowano ankietę dotyczącą urazów cewki przedniej i rozesłano ją do kierowników wszystkich oddziałów urologicznych w Polsce. Analizie poddano dane otrzymane jedynie z 63 ośrodków. WYNIKI Analiza ankiet wykazała, że w pięcioletnim okresie urazy cewki przedniej leczono u 255 chorych. Obejmowały one 206 urazów pochodzenia jatrogennego, które wystąpiły podczas cewnikowania u 172 (67,4%) lub cystoskopu u 34 (13,3%) chorych. U 48 (18,8%) chorych urazom cewki towarzyszyło zranienie krocza, a u 1 (0,5%) chorego uraz był wynikiem przebicia cewki (ryc. 1). Czas pomiędzy wystąpieniem urazu a podjęciem leczenia chirurgicznego wynosił średnio 24 godziny. Wykonano 151 (59,2%) wstępujących uretrografii, 77 (30,2%) mikcyj-nych cystouretrografii i 27 (10,6%) badań endoskopo-wych (uretro- i cystoskopia) (ryc. 2). 62 (25,1%) chorych poddano leczeniu chirurgicznemu: z zastosowaniem szwu półokrężnego u 22 (35,5%) chorych, szwu rakietowego u dwóch (3,2%) chorych, a u pozostałych 38 (61,3%) chorych wykonano przetokę nadłonową. Drenaż zastosowano u 27 chorych, zaś u pozostałych 35 (56,5%) pacjentów nie stosowano drenażu. 183 (74,9%;) chorych leczono zachowawczo (ryc. 3,4). Czas hospitalizacji wynosił od 5 dni do 1,5 miesiąca (średnio 22 dni). DYSKUSJA Leczenie zachowawcze można stosować w przypadku stłuczenia lub częściowego rozerwania ściany cewki [1,3]. Obejmuje ono cewnikowanie i obserwację przez okres od 10 do 14 dni. Jednak część urologów skłania się ku natychmiastowemu leczeniu operacyjnemu, w celu uniknięcia zapalenia ściany cewki oraz następowego zwężenia cewki [2]. Proponujemy natychmiastową interwencję chirurgiczną stosować w każdym przypadku całkowitego rozerwania. Wielu urologów leczy całkowite urazy cewki przedniej wyłącznie przez nadłonowe odprowadzenie moczu i późniejszą rekonstrukcję - ze względu na towarzyszące zranienia i stłuczenie cewki [4]. Wtórna rekonstrukcja cewki przedniej powinna być przeprowadzona w ciągu 6-12 tygodni od dnia wystąpieniu urazu [5]. Ostre powikłania po urazach cewki przedniej są zwykle wynikiem wynaczynienia. Głównym, długotrwałym powikłaniem urazu cewki przedniej jest zwężenie występujące w bliższej części cewki opuszkowej. Zwężenie można leczyć wstępnie przez rozszerzanie albo za pomocą optycznej uretrotomii wewnętrznej. Pourazowe zwężenia cewki przedniej leczy się również poprzez wycięcie zwężenia i wykonanie zespolenia cewki sposobem koniec do końca lub poprzez zastosowanie przeszczepów pełnej grubości skóry lub też przez nacięcie zwężenia i użycie przeszczepu wolnego. Postępowanie zależy od rozległości zranienia. W rozległych zwężeniach cewki przedniej można zastosować dwuetapową uretroplastykę sposobem Michałowskiego. Istnieją poglądy, że większość urazów cewki przedniej zagoi się samoistnie bez zwężenia po zastosowaniu przetoki nadłonowej [2,6]. WNIOSKI Wczesne rozpoznanie i odpowiednie leczenie pozwala na odzyskanie funkcji przez cewkę moczową. Analiza przedstawionych wyżej przypadków urazów cewki przedniej wydaje się być pomocna w wyborze odpowiedniego sposobu postępowania diagnostycznego i leczenia, pozwalającego uniknąć różnych powikłań, z których zwężenie cewki jest najbardziej powszechne. Główną metodą diagnostyczną w urazach cewki przedniej jest wstępująca ure-trografia oraz cystouretrografia mikcyjna. Bardzo charakterystycznym objawem jest krwiak w kształcie motyla na kroczu. Analiza danych wykazuje, że należałoby zintensyfikować kształcenie w zakresie techniki cewnikowania oraz poprawić jakość przeprowadzonego badania cysto-skopowego, które powinno zaczynać się od uretroskopii.

piśmiennictwo

  1. 1. Borkowski A, Borówka A: Urazy narządów miednicy mniejszej i zewnętrznych narządów płciowych, Warszawa, PZWL, 1990.
  2. 2. Michałowski E, Modelski W: Urologia, Warszawa, PZWL, 1971.
  3. 3. Chappie CR: Contemporary management of urethral trauma and the post-traumatic stricture. Curr Opin Urol, 1999 May, Vol. 9 (3), 253-260.
  4. 4. Hernandez J: Anterior urethral injury. World J Urol 1999 April. Vol. 17 (2), 96-100.
  5. 5. Devine PC, Devinc CJ Jr, Horton CE: Anterior urethral injuries: secendary reconstruction. Urologie Clinics of North America 1977 Feb, 4 (1), 157-162.
  6. 6. Pierce JM. Jr: Disruptions of the anterior urethra. Urol. Clinics of North America May 1989, Vol. 16 (2).
  7. 7. Pontes JE, Pierce JM Jr: Anterior urethral injuries: four years of experience at the Detroit General Hospital. J Urol. 1978 Nov, 120 (5), 563-564.
  8. 8. Tan LB, Chiang CR Hwang CH, Chou YII, Wang CJ: Urethral injuries: analysis of 24 cases. J Urol 2000, Nov 164 (5), 1543-1545.

adres autorów

Zygmunt Dobrowolski
Katedra i Klimka Urologii
Collegium Mediami Uniwersytetu Jagiellońskiego
ul. Grzegórzecka 18
3l-531 Kraków