PTU - Polskie Towarzystwo Urologiczne

Doświadczenia własne w stosowaniu operacji TVT jako metody leczenia wysiłkowego nietrzymania moczu u kobiet
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 2002/55/1.

autorzy

Tomasz Rechberger 1, Paweł Skorupski 1, Aneta Adamiak 1, Włodzimierz Baranowski 1, Jacek Tomaszewski, Jerzy Michalak 2, Marek Urban 2, Jerzy Jakowicki 1
1 II Klinika i Katedra Ginekologii Operacyjnej AM w Lublinie
Kierownik kliniki: prof, dr hab. Jerzy Jakowicki
2 Katedra i Klinika Urologii AM w Lublinie
Kierownik kliniki: dr hab. Krzysztof Bar

słowa kluczowe

układ moczowo-płciowy, wysiłkowe nietrzymanie moczu, operacja TVT, skuteczność operacji, powikłania

streszczenie

Cci pracy. Ocena efektywności klinicznej oraz powikłań melody TVT zastosowanej w leczeniu wysiłkowego nietrzymania moczu u kobiel.
Materiał i metoda. U stu dwudziestu kobiet, z potwierdzonym obiektywnie rozpoznaniem (badanie kliniczne, kwestionariusz Gaudenza oraz badanie urodynamiczne obejmujące cystometrię i profilometrie cewkową) wysiłkowego nietrzymania moczu, przeprowadzono operację korekcyjną sposobem TVT Zabieg TVT polega na podcewkowym umieszczeniu taśmy prolenowej przy zastosowaniu minimalnie inwazyjnej techniki. Wprowadzenie znieczulenia miejscowego (czy też podpajeczynówkowego), umożliwiło śródoperacyj-ne sprawdzenie poprawności wykonania operacji.
WyniM. Spośród 120 leczonych kobiet u 109 (90,8%) uzyskano wyleczenie, u dziewięciu (7,5%) poprawę, u dwóch zaś (1,7%) operacja nie dala pozytywnego rezultatu. Nie wystąpił)\' żadne poważne powikłania śród- i pooperacyjne. Perforacja ściany pęcherza moczowego, która wystąpiła u 9 pacjentek, nie miała negatywnego wpływu na wynik operacji. U 6 pacjentek wystąpiła pooperacyjna niestabilność wypieracza.
Wnioski. Blisko dwuletnie, własne doświadczenia kliniczne z metodą TVT pozwalają stwierdzić, że ta mało inwazyjna i niezwykle prosta technicznie operacja jest wysoce efektywna w leczeniu wysiłkowego nietrzymania moczu u kobiet. W naszej opinii powinna być rozważana jako technika z wyboru do leczenia WNM u kobiet.
WPROWADZENIE Wysiłkowe nietrzymanie moczu (WNM) w zdecydowanej większości przypadków spowodowane jest defektami anatomicznymi, powodującymi rotacyjne zsunięcie połączenia pę-cherzowo-cewkowego ku dołowi [1,2]. Doprowadza to do nieprawidłowej transmisji ciśnienia śródbrzuszego na proksy-malną część cewki moczowej, co z kolei manifestuje się bezwiednym gubieniem moczu podczas wysiłku. Tak rozumiana, w dużym uproszczeniu, patofizjologia WNM podkreśla związek przyczynowo-skutkowy pomiędzy nieprawidłową anatomią układu moczowo-płciowego u kobiety, a jego sprawnością funkcjonalną. Wprowadzenie metod operacyjnych, umożliwiających elewację połączenia pęcherzowo-cewko-wego, jest powszechnie wykorzystywaną metodą chirurgiczną leczenia WNM w operacjach kolposuspensyjnych, takich jak operacja Marshałl-Marchetti-Krantza, czy też operacja Bur-cha. Z drugiej jednak strony wiadomo, że elewacja podstawy pęcherza moczowego nie jest warunkiem koniecznym uzyskania poprawy w przypadkach WNM, ponieważ operacje pochwowe, będące modyfikacjami klasycznej operacji Kelle-go, również dają pewien odsetek całkowitych, trwałych wyleczeń [3]. Obecnie znanych jest ponad 200 sposobów operacyjnych, mających zastosowanie w leczeniu WNM, co dobitnie obrazuje fakt, że ciągle jesteśmy w trakcie poszukiwania optymalnej, efektywnej i prostej metody leczenia tego dość powszechnego schorzenia [2]. Wprowadzona ostatnio przez Petrosa i Ulmstena [4] integralna teoria nietrzymania moczu podkreśla znaczenie nieprawidłowej elastyczności pochwy, spowodowanej defektami łącznotkankowycli struktur, które decydują o prawidłowej statyce dna miednicy małej. Wraz z teorią hamaka, opracowaną przez DeLanceya [5], wspomniana powyżej teoria stanowiła teoretyczną podstawę metody leczenia wysiłkowej i mieszanej formy nietrzymania moczu poprzez umieszczenie pod cewką moczową syntetycznej taśmy imitującej i odtwarzającej uszkodzone więzadło łono-wo-cewkowe. Umieszczona pod środkową częścią cewki moczowej taśma prolenowa zapobiega rotacyjnemu zsuwaniu się w głąb pochwy połączenia pęcherzowo-cewkowego podczas wzrostu ciśnienia śródbrzusznego, przyczyniając się tym samym do prawidłowej funkcji aparatu zwieraczowego. Po szeregu pracach klinicznych, sprawdzających przydatność różnych materiałów syntetycznych, autorzy metody zdecydowali się na zastosowanie taśmy prolenowej, ze względu na minimalną liczbę objawów ubocznych, towarzyszących miejscowemu wprowadzeniu w okolicę podcewkową tego tworzywa [6]. Jednocześnie prostota tego zabiegu, możliwość jego przeprowadzenia w znieczuleniu miejscowym oraz bardzo wysoka efektywność kliniczna powodują, że zabieg TVT zyskuje sobie coraz większe uznanie wśród urologów i ginekologów, zajmujących się problematyką leczenia operacyjnego nietrzymania moczu u kobiet. CEL PRACY Celem naszej pracy było dokonanie oceny doświadczeń klinicznych związanych z wprowadzeniem metody TVT do zabiegowego leczenia wysiłkowego nietrzymania moczu u kobiet. MATERIAŁ I METODY W okresie od września 1999 roku do stycznia 2001 roku w II Katedrze i Klinice Ginekologii Operacyjnej wykonano 120 zabiegów TVT Charakterystykę kliniczną leczonych pacjentek przedstawiono w tabeli I. Liczba pacjentek z zachowanymi cyklami miesięcznymi wynosiła 50. Pozostałe 70 pacjentek było w okresie menopauzy. Kwalifikacja do zabiegu operacyjnego odbywała się według algorytmu przedstawionego na rycinie 1. Diagnostyka oparta była o dane uzyskane z wywiadu uroginekologiczncgo, kwestionariusza Gaudenza, badania ginekologicznego oraz z badania urodynamicznego, składającego się z cystometrii i profilometrii cewkowej. Nadreak-tywność wypieracza pęcherza moczowego, będąca podstawowym objawem naglącego nietrzymania moczu, stwierdzano po zarejestrowaniu wzrostu ciśnienia śródpęcherzo-wego o amplitudzie większej niż 15 cm słupa H20. Wartość ciśnienia, zamykającego cewkę moczową bez parcia, zawierała się w przedziale od 20 do 65 cm słupa HiO (średnio: 53,6 cm słupa HiO). Nie przeprowadzono analizy efektywności zabiegu TVT w zależności od wartości ciśnienia zamykającego cewkę, zaś profilometria cewkowa służyła jedynie do potwierdzenia rozpoznania. Zastosowanie powyższych metod diagnostycznych pozwoliło na optymalizację wskazań do leczenia operacyjnego i wykluczenie pacjentek z naglącą formą nietrzymania moczu. Należy podkreślić, że tego typu zabieg operacyjny przeprowadzamy jedynie u kobiet bez współistniejącej patologii wewnątrzotrzewnowej. Jeżeli obok WNM stwierdzamy dodatkowe schorzenia ginekologiczne (mięśniaki macicy, torbiele jajników) operacją z wyboru jest laparoskopowa modyfikacja operacji Bur-cha i jednoczesna niezbędna operacja ginekologiczna. Wyjątkiem od tej zasady jest stwierdzenie niskiego ciśnienia zamykającego cewkę moczową (<30 cm słupa wody), gdzie -niezależnie od wykonywanej laparoskopii - metodą z wyboru jest TVT WYNIKI Efektywność metody TVT w leczeniu wysiłkowego nietrzymania moczu oceniono na podstawie informacji udzielonych przez pacjentki. Okres obserwacji po zabiegu wynosił od 3 do 19 miesięcy. Dane, dotyczące efektywności klinicznej zabiegu TVT, przedstawiono na rycinie 2. Wiek pacjentek nie miał wpływu na skuteczność zabiegu. Analiza wyników leczenia w grupie pacjentek z zachowaną czynnością hormonalną jajników oraz pacjentek będących w okresie pomenopauzalnym przedstawia rycina 3. Do najczęstszych powikłań leczenia metodą TVT należała w naszym materiale pooperacyjna retencja moczu. Stan ten był w większości przypadków leczony przedłużoną kateleryzacją pęcherza moczowego. Jedynie w pięciu przypadkach, po 14-dniowym okresie kateteryzacji, zaszła konieczność przecięcia taśmy prolenowej. U dwóch pacjentek nasilone, nie reagujące na leczenie objawy nadczynności wypieracza spowodowały konieczność przecięcia taśmy odpowiednio po jednym i po trzech miesiącach. Uszkodzenie ściany pęcherza moczowego podczas zakładania taśmy wymaga powtórnego, prawidłowego wprowadzenia taśmy. Rycina 4. zawiera dane dotyczące powikłań leczenia metodą TVT, które wystąpiły w grupie 120 operowanych pacjentek.OMÓWIENIE WYNIKÓW I WNIOSKI Operacyjne leczenie nietrzymania moczu obejmuje cały szereg zabiegów, które można pogrupować w pięć głównych kategorii: 1) plastyka przedniej ściany pochwy z plikacją powięzi łonowo-cewkowej według Kellego; 2) operacje kolposuspensyjne korygujące WNM, związane z hypermobilnością połączenia pęcherzowo-cewkowego: kolposuspensje załonowe - operacja Marshall-Marchetti--Krantza, operacja Burcha i ich laparoskopowe modyfikacje; kolposuspensje igłowe - operacja Pereyry i jej modyfikacje; 3) operacje związane z leczeniem nietrzymania moczu, wynikającym z niewydolności zwieracza - operacje pętlowe z wykorzystaniem tkanek własnych pacjenta, tkanek hcterologicznych oraz materiałów syntetycznych; 4) okołoccwkowe iniekcje autologicznej tkanki tłuszczowej, teflonu i kolagenu celem zwiększenia ciśnienia śród-cewkowego; 5) implantacje sztucznych zwieraczy [2]. Mnogość sposobów operacji oraz brak jednoznacznych kryteriów wyleczenia schorzenia powodują, że ciągle trwają poszukiwania optymalnego sposobu postępowania, pozwalającego na maksymalizację efektu leczniczego przy minimalizacji powikłań śródoperacyjnych oraz odsetka niepowodzeń. Wprowadzona w roku 1995 przez Ulmstena i wsp. [6] operacja TVT wydaje zbliżać się do wypełnienia wspomnianych powyżej kryteriów. Teoretyczna, podstawą wdrożenia wyżej wymienionego zabiegu do praktyki klinicznej była integralna teoria Petrosa i Ulmstena nietrzymania moczu u kobiet, zakładająca ścisły związek funkcji z anatomią struktur miednicy małej (mięśni i więzadeł dna miednicy i dolnego odcinka układu moczowo-płciowego). Podstawowe założenie tej teorii mówi, że zarówno objawy wysiłkowego nietrzymania moczu (WNM), jak i naglące nietrzymanie moczu, mają swoje podłoże w pierwotnym defekcie anatomicznym wynikającym z „wiotkości\\\" pochwy (ang. lax vagina). Ten defekt anatomiczno-strukturalny może być związany ze zmianami samej ściany pochwy (zmiana w składzie poszczególnych typów kolagenu i elastyny) lub też wynikać z niewydolności struktur otaczających pochwę i związanych z nią anatomicznie więzadeł, mięśni oraz elementów tkanki łącznej dna miednicy. Według teorii Petrosa-Ulmstena [4], pochwa pełni w mechanizmie utrzymania moczu w pęcherzu dwojaką funkcję. Pierwsza z nich, dynamiczna, polega na przekazywaniu (transmisji) odruchów mięśniowych wprzęgniętych w mechanizmy zamykania i otwierania cewki moczowej i szyi pęcherza. Można wyróżnić trzy takie mechanizmy: cewkowy, szyi pęcherza i mięśni dna miednicy. Funkcja druga natomiast, statyczna, polega na zapewnieniu strukturalnego podparcia tych części szyi pęcherza moczowego i odcinka bliższego cewki moczowej, które zawierają hipotetyczne receptory wrażliwe na rozciąganie. Twórcy teorii uważają, że przywrócenie prawidłowych zależności anatomiczno-funk-cjonalnych w zakresie dna miednicy i dolnej części układu moczowo-płciowego warunkuje prawidłową funkcję pęcherza moczowego i cewki moczowej zarówno w zakresie WNM, jak i nadreaktywności wypieracza, z czym oczywiście trudno do końca się zgodzić. Wyniki kliniczne, uzyskiwane przez różne zespoły badawcze, potwierdzają założenia teoretyczne twórców metody, ponieważ operacja TVT daje dobre efekty kliniczne zarówno u pacjentek z hypermobilnością połączenia pęcherzowo-cewkowego, jak też u kobiet z tzw. cewką niskociśnieniową [7,8,9,10,11]. W naszym materiale klinicznym głównym powikłaniem, mającym - naszym zdaniem - istotny wpływ na jakość życia pacjentek, były występujące de novo objawy nadreaktywności pęcherza, ale w odsetku trzykrotnie mniejszym w porównaniu z danymi innych autorów [9]. Twórcy metody w obserwacjach krótkoterminowych nie notowali z kolei żadnych przypadków występowania de novo nadczynności wypieracza [12]. W badaniach ultrasonograf iczny eh, przeprowadzanych u pacjentek po operacjach kolposuspensyjnych oraz po zabiegu TVT wykazano, że wysoka skuteczność tej odmiany operacji pętlowej nic zależy, bądź też zależy tylko w bardzo małym stopniu, od elewacji połączenia pęcherzowo-cewkowego [7,13]. Z kolei Klutke i wsp. [14] wykazali, że TVT nie zmienia w istotny sposób hypermobilności połączenia pęcherzowo-cewkowego, pomimo swej wysokiej efektywności klinicznej. Oba te zjawiska wydają się potwierdzać, postulowaną przez Petrosa i Ulmstena, rolę więzadeł łonowo-ce-wkowych w mechanizmie prawidłowej funkcji zwieraczo-wej pęcherza u kobiet. W naszym materiale mieliśmy możliwość obserwacji pacjentek przez okres od 3 do 19 miesięcy, co oczywiście nie mogło być podstawą do oceny trwałości korzystnych efektów zabiegu. Z badań, prezentowanych przez Ulmstena i wsp. [11], wynika jednak, że odsetek pacjentek wyleczonych po trzech miesiącach od zabiegu był taki sam, jak po trzech latach obserwacji, co pozwoliło autorom na wyciągnięcie wniosku o prawdopodobnej wysokiej dhigofalowej skuteczności procedury TVT. Niezwykła łatwość techniczna wykonania zabiegu, możliwość przeprowadzenia w znieczuleniu miejscowym z jednoczesnym śródoperacyjnym wykonaniem testu kaszlowego, przy wypełnionym pęcherzu, umożliwia kontrolę prawidłowego usytuowania taśmy i ewentualną korektę w trakcie operacji. Perforacje pęcherza moczowego, przy śródoperacyjnej kontroli cystoskopowej ciągłości jego ścian, nie stanowią dużego problemu klinicznego i wymagają jedynie ponownego, prawidłowego założenia taśmy i kateteryzacji pęcherza przez 48 godzin. Należy jednoznacznie podkreślić, że w naszych badaniach śródoperacyjne uszkodzenie pęcherza moczowego nie wpływa na efekt kliniczny operacji. Wysoka skuteczność kliniczna TVT, potwierdzona w badaniach wieloośrodko-wych, wynika ze słuszności założeń teoretycznych, poprzedzających wprowadzenie metody oraz z bardzo ograniczonych możliwości wprowadzania modyfikacji własnych tej operacji. Praca została wykonana w ramach grantu KBN 6 P05E 028 21.

piśmiennictwo

  1. Hodgkinson CP: Stress urinary incontinence. Am J Obstet Gynecol 1970; 108; 1141-68.
  2. Wall LL: Urinary stress incontinence. W TeLinde\\\'s Operative Gynecology; New York 1992; 1087-1134.
  3. Kelly I IK, Dumm W: Urinary incontinence in women without manifest injury to the Madder. Surg Gynecol Obstet 1914; 18; 44-50.
  4. Petros PEP, Ulmstcn UI: An Integral Theory of Female Urinary Incontinence. Experimental and clinical considerations. Acta Obstet Gynecol Scand 1990: 69 (suppl) 153; 7-31.
  5. DeLancey JOL: Structural support of the urethra as it relates to stress urinary incontinence: the hammock hypothesis. Am J Obstet Gynecol 1994; 170; 1713-1723.
  6. Ulmstcn U, Petros P: Intravaginal slingoplasty (1VS): An ambulatory surgical procedure for treatment of female urinary incontinence. Scand J Urol Nephrol 1995; 29; 75-82.
  7. Atherton MJ, Stanton SL:/1 comparison of bladder neck movement and elevation after tension-free vaginal tape and colposuspension. Br J Obstet Gynaecol 2000; 107; 1366-1370.
  8. Carlin BI, Klutke JJ, Klutke CG: The tension-free vaginal type procedure for the treatment of stress incontinence in the female patient. Urology 2000; suppl 6A; 56; 2S-31.
  9. Moran P, Ward K, Johnson D: Tension free vaginal tape forprimary GSI: a two cenne follow-up study. BJU Int 2000; 86; 39-42.
  10. Nilsson CG: The tension free vaginal tape procedure (TVT) for treatment of female urinary incontinence. Acta Obstet Gynecol Scand 1988: suppl 168; 77: 34-37.
  11. Ulmsten U, Johnson P, Rezapour M: A three-year follow up of tension free vaginal tape for surgical treatment of female stress urinary incontinence. Br J Obstet Gynaecol 1999; 106; 345-350.
  12. Ulmstcn U, Hcnriksson L, Johnson P, Varhos G: An ambulatory surgical procedure under local anaesthesia for treatment of female minory incontinence. Inl Urogynecol J 1996; 7; 81-86.
  13. Lo TŚ, Wang AC. I lorng SG, Liang CC. Soong YK: Ultrasonographic and urodynamic evaluation after tension free vagina tape procedure (TVT). Acta Obstet Gynecol Scand 2001; 80; 65-70.
  14. Klutke JJ, Carlin BI, Klulke CG: The tension-free vaginal tape procedure: correction of stress incontinence with minimal alteration in proximal urethral mobility. Urolog}\\\' 2(KK); 55; 512-514.

adres autorów

Tomasz liechbcrger
it Katedra i Klinika Ginekologii Operacyjnej AM
ul. Jaczewskiego S
20-950 Lublin
tel. (O-8l) 742 54 26. fiu 742 55 OS
e-mail: rechbeigtQ asklepios.um. htbttn.pl