PTU - Polskie Towarzystwo Urologiczne

Priapizm - opis doraźnej operacji naprawczej
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 2003/56/2.

autorzy

Artur Pietrusa 1, Wiesław Duda 1, Andrzej Szedel 1, Zbigniew Markiel 2
1 Oddzial Urologii Szpitala im. prof. E. Michałowskiego w Katowicach
Ordynator oddziału: dr n. med. Wiesław Duda
2 Klinika Chirurgii Ogólnej i Naczyń. Górnośląskie Centrum Medyczne, Szpital Kliniczny nr 7 ŚAM w Katowicach
Kierownik kliniki: prof, dr hab. Krzysztof Ziaja

słowa kluczowe

prącie, priapizm, zespolenie odpiszczelowo-jamiste, leczenie

streszczenie

Przedstawiono przypadek chorego z priapizmem, którego przyczyną było dojamiste wstrzyknięcie papaweryny. Chorego pierwotnie poddano operacji Al.-Ghoraba, nic przyniosła ona jednak spodziewanego rezultatu, dlatego wykonano operację Grayhacka. Wynik pooperacyjny oceniono jako dobry.

Wstęp

Priapizm jest to stały wzwód członka, przeważnie bolesny i niemożliwy do przerwania; dotyczy tylko ciał jamistych. Stan ten nie przemija ani po stosunku płciowym, ani po ejakulacji. Po kilku godzinach pojawia się ból niedokrwienny z następowym sinawym niedokrwieniem końca członka. Wraz z upływem czasu członek przyjmuje sinofioletowe zabarwienie, czemu towarzyszy obrzęk. Jeśli nie dochodzi do żadnej interwencji, wówczas po 1-2 tygodniach obrzęk ustępuje, normalizuje się zabarwienie skóry. Badaniem palpacyjnym daje się wyczuć deskowato twardy opór w ciałach jamistych. Drugą możliwość stanowi powstanie martwicy prącia z następową koniecznością częściowej lub całkowitej amputacji prącia. W tym stanie wzwód jest już niemożliwy, gdyż zaburzenia odpływu krwi żylnej w priapizmie prowadzą do zwłóknienia ciał jamistych i impotencji. Przyczynami priapizmu wtórnego mogą być choroby neurologiczne, hematologiczne, urazy, zakrzepy, nowotwory, zatrucia lub podanie leków wazoaktywnych w postaci autoinjekcji do ciał jamistych.

Priapizm idiopalyczny występuje w 50% przypadków, jest chorobą mało znaną z powodu niewielkiej liczby pacjentów, dlatego wiedza o jej etiologii jest niewielka, niepewne są też zwykle efekty znanych metod leczenia. Składają się na nic: aspiracja i płukanie ciał jamistych, wstrzykiwanie antykoagu-lantów (heparyna, dicumarol), estrogenów, anestezja odcinka lędźwiowego oraz krzyżowego rdzenia kręgowego. Spośród technik chirurgicznych najmniej inwazyjna wydaje się być operacja Wintera, która polega na wytworzeniu za pomocą igły tru-cuł połączenia pomiędzy ciałem gąbczastym cewki a ciałami jamistymi prącia. Jeśli ta metoda nie przjmiesie spodziewanego rezultatu, możemy posłużyć się innymi sposobami chirurgicznej korekty, począwszy od operacji Al-Choraba, czyli wytworzenia połączenia drogą nacięcia poprzecznego żołędzi prącia i wycięciem okienek w szczytach obu ciał jamistych, przez - opisywane od 1964 roku - operacje Grayhacka, McCullougha. O\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\'Conora iTrippela. Quacklesa, Barriego 11,2].

Bazując na pracy Kihla i wsp. [3], opisno i porównano wczesne efekty lecznicze operacji Grayhacka. wtórnej do wykonanej bez powodzenia operacji Al-Ghoraba. przeprowadzonej u tego samego pacjenta w 199 7 roku w Szpitalu Urologicznym im. Prof. E. Michałowskiego iv Katowicach.

Opis przypadku

Pacjent w wieku 38 lat został przyjęty na oddział w dn. 18.07.1997r. ogodzinie 11.5 6 z powodu przewlekłego wzwo-du prącia. Chory od dziesięciu lat pracował w przemyśle chemicznym. Przebyte choroby: świnka w wieku dziecięcym, złamanie urazowe kości żuchw}\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\' i nosa w wyniku bójki (19 79 n). Początek i przebieg choroby: pacjent, mający od około dwóch miesięcy kłopoty z osiągnięciem wzwodu, leczony był przez seksuologa, który zaproponował (po nieskutecznym leczeniu testosteronem) iniekcje papaweryny. Po trzeciej iniekcji (0,5 ml papaweryny) wystąpił uporczywy wzwód. Pacjent po nieustąpieniu wzwodu robił okłady z lodu, a następnie zgłosił się do urologa. W dniu przyjęcia wykonano badania podstawowe: płytki krwi - 404 tys./ml; kreatynina- 0.9 mg%; cukier -110 mg%; białko całkowite - 72 g/I; RR -120/70,120/90 mmHg. ciężar ciała - 85 kg. Choremu doraźnie podano Relanium 0,01 g. Wdrożono leczenie, podając: Pyralginę 0,025. 0.9% NaCl 2000 ml, Fraxiparine 1.0; Dolargan 0.1: Gentamy-cynę 2x 0.08; Amikin 0.5; Vibramycyne. Odstąpiono od operacji w dniu przyjęcia z powodu braku zgody pacjenta. W drugim dniu pobytu wieczorem temperatura ciała wzrosła do 3 7,8°C. W czwartej dobie wykonano w sposób typowy operację Al-Ghoraba, tj. nacięto poprzecznie żołądź prącia i wycięto okienka w szczytach obu ciał jamistych, zaś w szóstej dobie, z powodu niepowodzenia poprzedniej operacji, wykonano z udziałem chirurga naczyniowego w sposób typowy operację Grayhacka. tj. nacięto podłużnie u podstawy prącia ciało jamiste po stronic lewej, usunięto okienko osłonki białawej. Jedno-czasowo wypreparowano i przecięto lewą żyłę odpiszczelową, a jej proksymalny koniec przemieszczono w podskórnym tunelu i połączono z wytworzonym okienkiem w ciele jamistym. Przebieg pooperacyjny niepowikłany, temperatura w normie, całkowicie ustąpił wzwód prącia. Pacjent został wypisany do domu w trzynastej dobie z zagojoną raną. Choremu zlecono stałą kontrolę w Poradni Urologicznej i Poradni Chirurgii Naczyń. W marcu 2002 r. pacjent został listownie poproszony o kontrolę w Poradni Urologicznej, jednak nie zgłosił się.

Omówienie

Podanie papaweryny w postaci wstrzyknięcia do ciał jamistych powoduje zawsze początkowo priapizm wysokoprze pływowy (high-low priapisinus). Stwierdza się wówczas wzmożony tętniczy napływ krwi spowodowany relaksacją mięśniówki gładkiej tętnic i ciał jamistych. Stale indukowanie substancją wazoaktywną podtrzymuje napływ tętniczy przy otwartym jednak odpływie żylnym. Stan taki może trwać wiele godzin, nic pozostawiając nieodwracalnych zmian. Przeważnie jednak następująca relaksacja mięśniówki ciał jamistych prowadzi do utrudnionego odpływu żylne-go, i priapizm wysokoprzepływowy zamienia się w niskociśnieniowy [low flow priapismus) lub zastoin owy.

Niebezpieczeństwo nie polega na czasie trwania wzwodu. lecz na związanym z nim zastojem w ciałach jamistych. W prawidłowym wzwodzie pod wpływem bodźców parasympatycznych poszerzenie tętnic ciał jamistych koreluje z jednoczesną relaksacją ciał jamistych. Przez poszerzenie ja-mek ciał jamistych, i związane z tym zmniejszenie się oporu, zwiększony napływ tętniczy może prowadzić do wewnątrzja-mistego wzrostu pojemności i ciśnienia, a także do ucisku na podosłonkowo leżące sploty żylne (żylna restrykcja) i ograniczenie odpływu żylnego.

Przy fizjologicznym przebiegu po osiągnięciu wzwodu ustala się równowaga tętniczo-żylna. W przypadku priapi-zmu zastoinowego istnieje wyraźne. lecz nie całkowite utrudnienie odpływu krwi żylnej wskutek stałej relaksacji mięśniówki ciał jamistych, względnie zmian zakrzepowych lub mechanicznego ucisku na żyły odprowadzające, co prowadzi do zmniejszenia wymiany krwi wewnątrz ciał jamistych.

W miarę przedłużania się erekcji lub priapizmu zmniejsza się poziom tlenu iv tkankach, wzrasta poziom CO> i lepkość krwi. Z powodu wzmożonego stężenia dwutlenku węgla rozwija się obrzęk w przegrodach ciał jamistych, który po 12-24 godzinach prowadzi do nieodwracalnych zmian w mię-śniówce gładkiej ciał jamistych i przegród i w końcu do zwłóknienia lub martwicy. W raporcie Sachera 9 z 12 mężczyzn po zespoleniu jamisto-gąbczastym miało częściowy lub całkowity powrót funkcji seksualnej [4]. Kiedy pojawia się prawidłowe żylne łożysko naczyniowe, większość zespoleń ulega samoistnym obliteracjom. W pracy Kihla spośród 26 operowanych pacjentów siedmiu miało w badaniach kontrolnych wzwód. Ponadto pacjenci ci obserwują skrzywienie prącia w stanie erekcji w stronę zespolenia. Wnioski w prezentowanym przypadku są niepełne, gdyż pacjent nie zgłosił się na badania kontrolne. Zespolenia jamisto-gąbcza-ste powinny wyprzedzać zespolenia odpiszczelowo-jamiste. gdyż daje to większą szansę wyleczenia. Operacja Grayhacka jest dobrą metodą usunięcia priapizmu w sytuacji jego przewlekłego trwania, gdy zakrzepica żylna jest już nasilona.

piśmiennictwo

  1. 1. Grayhack JTW, O\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\'Conor VJ Jr. and Trippel 0: Venous bypass to control priapism. Invest Urol 1964. 1. 509.
  2. 2. Barry JM: Priapism: Treatment with copus cavernoswn lo dorsal vein of penis shunts. J Urol 1976; 116: 754.
  3. 3. Kihl B, Bratt C-G. Knutsson U, Seeman \\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\'i\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\': Priapism: evaluation oftreatment with special reference to saphenocavernous shunting in 26 patients. Scand J Urol Nephrol 1980: 14: 1-5.
  4. 4. Sachcr EC. Sayegh E, Frensilli F: Caverno-spongiosuin shunt in llie treatment of priapism. J. Urol 1972: 108: 97.

adres autorów

Artur Pietrusa
Szpital im. Prof, Emilii Michałowskiego
ul. Strzelecka 9
40-073 Katowice
pietrusa.uro@hoga.pl