PTU - Polskie Towarzystwo Urologiczne

Selektywna embolizacja jako leczenie przetoki moczowej po usunięciu prawej nerki, nerki podkowiastej
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 2003/56/2.

autorzy

Robert Klijer 1, Krzysztof Bar 1, Radosław Pietura 2, Marek Urban 1
1 Katedra i Klinika Urologii Akademii Medycznej w Lublinie
Kierownik kliniki: prof. AM dr hab. Krzysztof Bar
2 Zaklad Radiologii Zabiegowej i Neuroradiologii AM w Lublinie
Kierownik zakładu: prof, dr hab. Małgorzata Szczerbo-Trojanowska

słowa kluczowe

nerka, nerka podkowiasta, przetoka moczowa, selektywna embolizacja nerki

streszczenie

Przedstawiono przypadek pooperacyjnej przetoki moczowej po usunięciu prawej nerki, nerki podkowiastej wyleczonej za pomocą selektywnej embolizacji dolnego bieguna nerki.

Wstęp

Usunięcie nerki podkowiastej jest zabiegiem trudnym technicznie. Powikłania występujące po nim są takie same, jak po częściowym usunięciu nerki. Są to krwawienia, przetoki moczowe, zakażenia rany i, jeżeli dotyczą nerki jedynej, niewydolność nerek [1]. Pooperacyjny wyciek moczu po częściowej resekcji nerki występuje często, zwykle ustępując samoistnie [1,2]. Długotrwałe utrzymywanie się wypływu moczu świadczy o powstaniu przetoki moczowej [2.3.4]. Jeżeli spływ moczu z nerki j est prawidłowy zazwyczaj dochodzi do samoistnego zamknięcia się przetoki.

W przedstawionym przypadku ze względu na ciężki przebieg pooperacyjny autorzy zdecydowali się na selektywną embolizację dolnego bieguna nerki, co doprowadziło do ustąpienia wycieku moczu.

Opis przypadku

Pacjent B. H. (CH 723/02) lat 68 został przeniesiony do Kliniki Urologii dnia 24.01.2002 r. w stanie średnio- ciężkim z rozpoznaniem krwawiącego guza pęcherza moczowego naciekającego ujście moczowodu prawego, wodonerczem prawostronnym, objawami wstrząsu septycznego oraz rozpoczynającą się niewydolnością nerek. W badaniu histopatologicznym wycinków pobranych z pęcherza moczowego rozpoznano: carcinoma uroepithehale G2 naciekający mięśniówkę.

W badaniach laboratoryjnych stwierdzono niedokrwistość (morfologia: hemoglobina - 7,2 g%, hematokryt -21,4%, erytrocyty - 3500000, leukocyty - 20200) i niewydolność nerek; tężenie kreatyniny w surowicy krwi -2,3 mg%, mocznika - 63 mg%; elektrolitów Na - 130 mEq/l, K - 4,6 mEq/l. Po konsultacji internistycznej wyrównano kwasicę, przetoczono krew poprawiając parametry morfologii, a następnie wykonano badania radiologiczne: ultrasonografię jamy brzusznej i tomografię komputerową miednicy. Urografii nie wykonano z powodu niewydolności nerek. W badaniu ultrasonograficznym stwierdzono dużego stopnia zastój po stronie prawej z obszarami o mieszanej echogeniczności; nerka lewa bez zastoju.

Tomografia komputerowa wykonana dnia 28.01.02 r. wykazała naciek ściany pęcherza moczowego przez proces nowotworowy, nie stwierdzono przechodzenia nowotworu na sąsiednie struktury, pęcherzyki nasienne w normie, zaznaczone węzły chłonne miedniczne bez cech powiększenia. Po wyrównaniu stanu ogólnego pacjent został zakwalifikowany do zabiegu cystoprostatektomii z odprowadzeniem moczu za pomocą wstawki jelitowej sposobem Brickera.

W trakcie zabiegu operacyjnego w dniu 11.02.02 r. po wypreparowaniu i przecięciu moczowodu prawego stwierdzono roponercze prawostronne, co spowodowało zmianę zakresu operacji na usunięcie nerki prawej. W czasie jej usuwania okazało się, że chory ma nerkę podkowiastą. Warunki operacyjne były trudne, tkanki nacieczone, kruche, nie było możliwości anatomicznego rozdzielenia nerek w cieśni. Ze względu na przechodzenie roponercza poza cicśń. po usunięciu nerki prawej w miejscu rozdzielenia założono wchłanialne szwy sytuacyjne na nerkę lewą. W okresie pooperacyjnym stan chorego poprawił się (badania kontrolne z dnia 15.02.02 r.: mocznik - 34 mg%, kreatynina - 1,5 mg%; morfologia: hemoglobina -12,4 g%; hematokryt - 38,4%; erytrocyty - 4340000: leukocyty -17100), wystąpił jednak wyciek moczu około 500 ml na dobę. Utrzymujący się wyciek moczu z drenu założonego w okolicy dolnego bieguna nerki lewej powodował utrzymywanie się niedrożności porażennej i pogorszenie się stanu ogólnego chorego, co wymusiło inwazyjne postępowanie.

Dnia 19.02.02 r. wykonano pielografię - nie stwierdzono ewidentnego wycieku kontrastu z układu kielichowo--miedniczkowego nerki lewej (ryc. 1). Wykonano następnie aortonefrografię nerki lewej w celu oceny unaczynienia i ewentualnej możliwości embolizacji selektywnej dolnego bieguna nerki. Układ naczyń tętniczych wewnątrz nerki umożliwiał przeprowadzenie tego zabiegu (ryc. 2). Ze względu na pogarszający się stan ogólny chorego, mimo możliwości pogłębienia się niewydolności nerek, wykonano selektywną embolizację dolnego segmentu nerki (ryc. 3). Zabieg wykonano w znieczuleniu miejscowym z nakłucia tętnicy udowej prawej metodą Seldingera. Następnie wybiórczo za-cewnikowano tętnicę w dolnym biegunie nerki przy użyciu cewnika Headhunter 1 o średnicy 4Fr oraz hydrofilnego prowadnika 0.35\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\", i podano alkohol poliwinylowy w postaci proszku o średnicy cząsteczek 350-500 mm. uzyskując zamknięcie drobnych tętnic obwodowej części bieguna dolnego nerki. Kontrolna, wybiórcza angiografia wykazała zamknięcie drobnych obwodowych tętnic dolnego bieguna nerki lewej z zaleganiem środka cieniującego uwięzionego przez cząsteczki alkoholu poliwinylowego (ryc. 4). Zabieg trwał 30 minut, ilość niejonowego środka cieniującego (Omnipaque): 60 ml. Po tym zabiegu wyciek moczu ustąpił już następnego dnia. Diurcza utrzymywała się na poziomie około 2000 ml. Funkcja nerki uległa nieznacznemu pogorszeniu. Stężenie kreatyniny z dnia 25.02.02 r. wynosiło 2.1 mg%. Dnia 26.02.02 r. z powodu utrzymującego się krwiomoczu wykonano paliatywny zabieg elektroresekcji guza pęcherza moczowego. Pacjent został wypisany do domu dnia 28.02.02 r. w stanie ogólnym dobrym.

Omówienie

Pooperacyjny wyciek moczu po częściowej resekcji nerki jest jednym z możliwych powikłań, dotyczących (ze względu na anomalie anatomiczne) szczególnie nerki pod-kowiastej [4,5]. Powikłanie to w większości przypadków ma charakter przemijający i, jeżeli powstało po operacji z dostępu zaotrzewnowego, bez większego wpływu na stan ogólny pacjenta. Przyczyną jego wystąpienia najczęściej jest pozostawienie otwartego układu kieiichowo-miedniczkowego w zresekowanym biegunie, inną może b5\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\'ć produkcja moczu przez obnażony w wyniku resekcji miąższ nerki [2,3.4.5]. Ze względu na możliwość upośledzenia funkcji nerki w wyniku wypadnięcia z czynności jej miąższu najlepszym sposobem jest. postępowanie zachowawcze. W przedstawionym przypadku, po wykluczeniu wycieku z układu kieiichowo-miedniczkowego (ryc. 1), z powodu pogarszającego się stanu ogólnego pacjenta zdecydowano się na embolizację obwodowej części nerki lewej w miejscu rozdzielenia od nerki prawej.

Mimo zagrożenia niewydolnością nerek w wybranych przypadkach selektywna embolizacja może być postępowaniem alternatywnym przy utrzymującym się wycieku moczu po operacjach częściowego usunięcia nerki. Postępowanie to jest mniej obciążające niż ewentualna reopera-cja [2,3,4,5,6].

piśmiennictwo

  1. 1. Novick AC. Streem BS: Surgery of the kidney: Partid nephrectomy for benign disease, (w) Cambelfs Urology 6th ed. W. B. Sounders Company 1992, t. 3, sir. 2455-2457.
  2. 2. Stefani P, Selli C. Nicita G. Lapini A. Darni A: Treatment of urinary fistulas after resection of horseshoe kidneys by selective arterial embolization. Cardiovasc Intervent Radiol 1989; 12:18-21.
  3. 3. Milty HA, Dan SJ, Goldmann HJ, Glickman SI: Urinary fistulas after partial nephrectomy: treatment by segmental embolization. Am | Roentgenol 1983: 141:101-103.
  4. 4. Freeman MP. Tisnado J, Cho SR: Renal artery embolisation to control urinary cutaneus fistula after partial resection of a horseshoe kidney. J Urol 1985:133: 662-663.
  5. 5. Corvin S. Hobisch A. Waldenberger P. Radmayr C. Bartsch G: Renal cell carcinoma in a horseshoe kidney - superselective embolization of a vessel in a remaining calix after partial nephrectomy. Scan J Urol Nephrol 2000: 34: 280-281.
  6. 6. Kozak BK, Keller FS, Rosch J, Barry J: Selective therapeutic embolization of renal cell carcinoma in solitary kidneys. J Urol 1987: 137: 1223-1225.

adres autorów

Robert Klijer
Klinika Urologii AM
ul, Jaczewskiego 8
20-950 Lublin