english version wersja do druku
	kwartalnik ISSN 0500-7208 Czasopismo punktowane przez KBN, Index Copernicus oraz w bazie GBL

Wstęp

Przez dziesięciolecia „złotym standardem\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\" leczenia zwężenia przejścia miedniczkowo-moczowodowego. które powodowało wodonercze, była plastyka chirurgiczna. Skuteczność tej metody operacyjnej przekracza 90% [11. W ostatnich latach wprowadzono do praktyki klinicznej tzw. mało inwazyjne metody leczenia zwężenia przejścia miedniczkowo-moczowodowego. W wielu ośrodkach wykonuje się endopielotomie, zarówno drogą przezskórnego nakłucia nerki, jak i drogą wsteczną.

Zabiegi te są mniej bolesne, ponieważ nie wymagają rozległych cięć powłok, a także wymagają krótkiego pobytu w szpitalu i pozwalają na szybki powrót do całkowitej sprawności po przebytej operacji. Mimo tych niewątpliwych zalet, skuteczność zabiegów endoskopowych jest o 10-25% mniejsza niż klasycznych operacji chirurgicznych [2j. Dodatkowo wskazuje się na poważne ryzyko masywnego krwawienia śródoperacyjnego, spowodowanego uszkodzeniem naczynia dodatkowego w okolicy przejścia miedniczkowo-moczowodowego [3]. Idealna metoda operacyjna powinna zatem łączyć skuteczność klasycznych zabiegów chirurgicznych z małą inwazyjnością metod endoskopowych. Wydaje się, że kryteria te spełnia laparoskopowa plastyka przejścia miedniczkowo-moczowodowego. Dostęp operacyjny stanowią 3-4 niewielkie cięcia na skórze, a sam zabieg jest niemal identyczny, jak operacja klasyczna.

Laparoskopowe operacje wodonercza, mimo że wykonywane w wielu ośrodkach, nie zostały dotąd uznane za standard w leczeniu zwężenia przejścia miedniczkowo-moczowodowego. Stosunkowo niewielka liczba pacjentów zgłaszających się do poszczególnych ośrodków urologicznych z powodu zwężenia przejścia miedniczkowo-moczowodowego oraz mnogość stosowanych metod leczenia powodują, że publikowane serie chorych poddanych laparo-skopowym plastykom wodonercza wahają się od kilkunastu do kilkudziesięciu przypadków. Autorzy postanowili przedstawić własne doświadczenia zebrane po wykonaniu dwudziestu laparoskopowych plastyk przejścia miedniczkowo-moczowodowego.

Materiał i metoda

Od listopada 2001 do stycznia 2003 r. w Klinice Urologii Akademii Medycznej we Wrocławiu wykonano dwadzieścia laparoskopowych zabiegów plastyki przejścia miedniczkowo-moczowodowego. W dziewiętnastu przypadkach chorzy nie byli uprzednio leczeni, u jednego wykonano w przeszłości endopielotomie. Najstarsza pacjentka miała 57 lat, najmłodsza 16. TI wszystkich dwudziestu leczonych rozpoznanie postawiono na podstawie wywiadu, badania USG i urografii. Zaledwie w jednym przypadku wykonano badanie izotopowe. W żadnym przypadku przed zabiegiem operacyjnym nie wykonano testu Whitakera. U jednego chorego lewostronnemu wodonerczu towarzyszyła kamica nerkowa i potwierdzony badaniem TK guz lewego nadnercza o średnicy 6 cm. Plastykę przejścia miedniczkowo-moczowodowego. której towarzyszyło usunięcie konkrementów z rniedniczki oraz usunięcie guza nadnercza, wykonano u tego pacjenta w trakcie jednego zabiegu W siedmiu przypadkach stwierdzono towarzyszące wodonerczu naczynie dodatkowe krzyżujące przejście miedniczkowo-moczowodo-we od przodu. U wszystkich tych chorych dodatkowa wiązka naczyniowa została przemieszczona dogłowowo. Dziewięć razy wykonano klasyczną plastykę sposobem Andersona i Hynesa. w dziewięciu przypadkach plastykę Y--V i dwukrotnie operację sposobem Fengera. Ten ostatni zabieg wykonano u pacjentów, u których miedniczka nerkowa była stosunkowo niewielka, a w trakcie operacji nie stwierdzono dodatkowej wiązki naczyniowej w okolicy przejścia miedniczkowo-moczowodowego. Czas operacji wynosił od 130 do 3 70 minut, i był najdłuższy dla operacji sposobem Andersona i Hynesa, najkrótszy zaś dla plastyk wykonanych sposobem Fengera. Wszystkie zabiegi były przeprowadzone przez ten sam zespół. Cewnik „S\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\" zakładano zawsze na sali operacyjnej przed rozpoczęciem operacji, a wyciągano 6 tygodni później.

Wszystkich chorych operowano stosując dostęp prze-zotrzewnowy. używając czterech trokarów. Pierwszy tro-kar ustalano po uprzedniej minilaparotomii sposobem Hassona. Zabieg rozpoczynano od nacięcia otrzewnej ściennej obwodowo od wstępnicy lub zstępnicy, otwierając w ten sposób przestrzeń zaotrzewnową. Moczowód znajdowano na wysokości dolnego bieguna nerki i kierując się ku górze, docierano do rniedniczki nerkowej. Starano się wypreparować jedynie krótki odcinek moczowodu poniżej rniedniczki, zachowując jak najwięcej drobnych naczyń okołomoczowodowych. Po uwolnieniu rniedniczki i zlokalizowaniu ewentualnej wiązki naczyń dodatkowych wykonywano plastykę przejścia miedniczkowo-moczowodowego jedną ze wspomnianych powyżej metod. Do nacięcia rniedniczki i moczowodu używano nożyczek, nie stosowano prądu diatermicznego. Zespolenie wykonywano szwami pojedynczymi Maxon 4-0. wiążąc je wewnątrz jamy brzusznej. Po zakończeniu zespolenia w jego okolicy pozostawiano dren Redona. Zabieg kończono nie zamykając szwami przestrzeni zaotrzewnowej.

Wyniki

Utrata krwi w trakcie zabiegu była niewielka. W okresie pooperacyjnym u dwóch chorych odnotowano zwyżkę ciepłoty ciała do 38\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\"C. mimo jałowego posiewu moczu przed zabiegiem. Gorączka w obu przypadkach ustąpiła w trzeciej dobie po leczeniu antybiotykiem. Przedłużone przeciekanie moczu (10 dni po zabiegu) obserwowano u jednego chorego. W pozostałych przypadkach dren Redona usuwano w 3.-5. dobie. W żadnym przypadku nie było potrzeby wykonania konwersji do operacji otwartej. Nie obserwowano istotnych powikłań pooperacyjnych. U 14 pierwszych chorych wykonano kontrolne badanie urogralicznc w 3-6 miesięcy po zabiegu. Żaden z kontrolowanych nie uskarżał się na dolegliwości bólowe operowanej nerki. W 12 przypadkach urograficzny wynik operacji oceniono jako bardzo dobry. U dwóch kobiet wynik leczenia był trudny do oceny na podstawie urografii i badania USG. W obu przypadkach stwierdzono poszerzoną miedniczkę nerkową i nie uwidoczniono przejścia miedniczkowo-moczowodowego. Mimo braku towarzyszących dolegliwości bólowych, zdecydowano się wykonać u obu kobiet test Whitakera. Zarówno w jednym, jak i w drugim przypadku ciśnienie mierzone w trakcie badania w miedniczce nerkowej nie przekroczyło 20 cmH20. zaś ciśnienia w momencie rozpoczęcia pomiaru wynosiły odpowiednio 11 i 14 cmH^O.

Dyskusja

Od czasu kiedy Schuessler i Kavoussi opisali pierwsze la-paroskopowe plastyki wodonercza opublikowano wiele artykułów oceniających tę metodę operacyjną, a zabiegi te są coraz częściej wykonywane w wielu ośrodkach urologicznych [4,5]. Ich skuteczność dorównuje skuteczności zabiegów wykonywanych sposobem klasycznym [6,7.8]. Jednocześnie są to operacje mniej inwazyjne niż klasyczne zabiegi chirurgiczne i w przeciwieństwie do endopielotomii, możliwe do przeprowadzenia u pacjentów, u których wodonerczu towarzyszy wiązka naczyń dodatkowych. Według Chena i wsp. przeciwwskazania do laparoskopowej plastyki wodonercza są bardzo rzadkie. Są nimi: przypadki z małą. śród-nerkowo położoną miedniczką oraz te. w których otwarte. klasyczne operacje nie przyniosły poprawy [9].

Kwestia wyboru dostępu operacyjnego - przezolrzew-nowego czy pozaotrzewnowego - wydaje się zależeć od indywidualnych preferencji i doświadczeń operatora [10,11,12]. Autorzy wykonali wszystkie operacje stosując dostęp przezotrzewnowy, który naszym zdaniem daje lepszą orientację w strukturach anatomicznych jamy brzusznej. Dodatkowo, rozleglejsze pole operacyjne i większy odstęp między narzędziami ułatwiają wykonanie zespolenia miedniczki z moczowodem.

Najtrudniejszym, wymagającym dużej sprawności etapem plastyki jest zespolenie miedniczki nerkowej z moczowodem. Plastyka sposobem Andersona i Hynesa, powszechnie uznawana za najskuteczniejszą metodę operacyjną, wymaga założenia dużej liczby szwów, przez co jest czasochłonna. Kie zyskały uznania metody wykorzystujące różnego rodzaju urządzenia ułatwiające wykonanie zespolenia (Endo-Stitch). czy kleje fibrynowe [8]. Wydaje się więc. że nauka szycia laparoskopowego powinna być wstępem do wykonywania plastyki przejścia miedniczkowo-moczowodowego.

Czas zabiegu, początkowo długi, skraca się znacznie w miarę doskonalenia techniki chirurgicznej. Pierwsze operacje wykonane przez autorów trwały około 300 minut. Obecnie zabiegi przeprowadzane sposobem Anderso-na-Hynesa zajmują około 240 minut, a plastyki Y-V i Fen-gera wykonywane są średnio w ciągu 180 minut.

Starając się skrócić czas zabiegu, wielu autorów powróciło do operacji nie wymagających całkowitego odcięcia miedniczki nerkowej od moczowodu. Janetschek i wsp. donoszą o bardzo dobrych wynikach, jakie uzyskali po operacji sposobem Fengcra [10]. Podobne obserwacje poczynili również inni autorzy wykonując plastyki Y-V [8.9,13]. W naszym materiale obserwowaliśmy podobne wyniki po operacjach sposobem Andersona-Hyncsa i plastykach Y-V Bez wątpienia dopiero dłuższe obserwacje pozwolą na ocenę, czy prostsze metody operacyjne są równie skuteczne, jak uznawana za standard w leczeniu wodonercza plastyka Andersona-Hynesa.

Wnioski

Laparoskopowa. przezotrzewnowa plastyka przejścia miedniczkowo-moczowodowego jest bezpieczną i skuteczną metodą leczenia wodonercza.

1. 1. Notley RG. Beaugie JM: The long-term follow-up ofAnderson-IIy-nes pyeloplasty for hydronephrosis. Br J Uroi 1973: 45: 464.
2. 2. Meretyk I. Meretyk S. dayman RV: Endopyelotomy: Comparison of ureteroscopic retrograde and antegrade percutaneous techniques. J Urol 1992: 148: 775.
3. 3. Motola JA, Badlani GH. Smith AD: Results of 212 consecutive en-dopyelotomies: An 8-year follow-up. J Urol 1993; 149: 4.53.
4. 4. Kavoussi LR, Peters CA: Laparoscopic pyeloplasty. J Urol 1993: 150:1891.
5. 5. Schuessler WW. Grune MX Tecuanhuey LV, Preminger GM: Laparoscopic dismembered pyeloplasty. J Urol 1993: 150: 1795.
6. 6. Bauer JJ, BishofF JT. Moore RG, Chen RN, Iverson AJ, Kavoussi LR: Laparoscopic versus open pyeloplasty: assessment of objective and subjective outcome. J Urol 1999: 162: 692.
7. 7. Eden CG. Cahill I), Allen JD: Laparoscopic dismembered pyeloplasty: 50 consecutive cases. BJU International 2001; 88: 526.
8. 8. Janetschek G. Pesthcl R, Franscher F: Laparoscopic pyeloplasty. Urol Clin N Am 2000: 27: 695.
9. 9. Chen RN, Moore RG. Kavoussi LR: Laparoscopic pyeloplasty. Indications, technique and long-term outcome. Urol Clin N Ami 998: 25:323.
10. 10. Janetschek G, Peschel R. Bartsch G: Laparoscopic Fenger plasty. J Endourol 2000, 14(10): 889.
11. 11. Rassweiler JJ. Seemann 0, Frede T et ah Retroperitoneoscopy: Experience with 200 cases. J Urol 1998; 160: 1265.
12. 12. Soulie M, Salomon I.. Patard JJ. Mouly P. Manunla A, Antiphon P, Lobel B, Abbou CC, Plante P: Extraperitoneal laparoscopic pyeloplasty: a mullicenler study of 55 procedures. J Urol 2001: 166 (1): 48.
13. 13. Moore RG. Averch \\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\'I\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\'D, Schulam PG. Adams JB2nd, Chen RN. Kavoussi LR: Laparoscopic pyeloplasty: experience with iniliid 30 cases. J Urol 1997;157(2):459.

Tomasz Szydełko Klinika Urologii AM
pl. 1 Maja 8
50-043 Wroclaw