PTU - Polskie Towarzystwo Urologiczne

Ocena wyników laparoskopii pozaotrzewnowej w leczeniu urazowych uszkodzeń nerek i ich powikłań
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 2003/56/2.

autorzy

Mieczysław Fryczkowski, Andrzej Potyka, Jacek Huk, Mieczysław Dziedzic
Katedra i Klinika Urologii w Zabrzu Śląskiej Akademii Medycznej w Katowicach Kierownik kliniki: prof, dr hab. Mieczysław Fryczkowski

słowa kluczowe

nerka, uraz, laparoskopowe leczenie

streszczenie

Wstęp. W ostatnich latach większość urazowych uszkodzeń nerek, nie zagrażających bezpośrednio życiu, jest leczona meoperacyjnie.
Materiał i metodyka. Autorzy opisali trzech chorych w wieku 26-41 lat z urazem nerki lub powikłaniem po urazie, u których zastosowano leczenie chirurgiczne za pomocą laparoskopii zaotrzewnowej.
Wyniki. Czas trwania operacji: 85-1.35 min., utrata: krwi 50-220 ml., czas hospitalizacji: 7-22 dni. czas rekonwalescencji: 14-27 dni.
Wnioski. Za pomocą laparoskopii można leczyć urazowe uszkodzenia nerek i pourazowe powikłania. Spełnione jednak muszą być dwa warunki:
1. przedoperacyjna pełna stabilizacja hemodynamiczna,
2. całkowita kontrola krwawienia śródoperacyjnego.

Dzięki postępowi w obrazowaniu nerek u ponad 90% chorych po urazie jesteśmy w stanie przed podjęciem leczenia określić stopień tego uszkodzenia. Pozwala to na wybór metody leczenia adekwatny do stopnia uszkodzenia nerki. Obecnie większość odosobnionych urazów nerek leczona jest zachowawczo [1,2]. Jedynie uszkodzenia zagrażające bezpośrednio życiu chorego, lub będące składową urazu wielonarządowcgo, podlegają postępowaniu operacyjnemu. Odsetek tych chorych nie przekracza obecnie 10-12%. Nawet dość dużych rozmiarów wynaczynienia moczu lub krwi do przestrzeni okołonerkowej nie są obecnie wskazaniem do operacji [3,4,5,6], Jeżeli jednak sytuacja ta utrzy- muje się długo i należy się liczyć z powikłaniami leczenia zachowawczego, chory zaś odczuwa ból lub dyskomfort, wówczas trzeba się zastanowić nad koniecznością leczenia chirurgicznego [4,7].

Zabieg chirurgiczny polega zwykle na drenażu okolicy lędźwiowej, rzadziej zaś na usunięciu tkanek martwiczych lub założeniu szwu na krwawiące naczynie. Następstwa otwartego zabiegu operacyjnego są jednak nieodwracalne.

Opisane sytuacje, a także niejasne diagnostycznie i trwające powikłania po urazie bez tendencji do samoistnego wygojenia, są obecnie wskazaniem tak do diagnostyki, jak i leczenia laparoskopowego (oszczędzającego chorego) [8.9.10]. Jednocześnie pozwala lo na pełne rozeznanie w zaawansowaniu uszkodzenia [ 11,12]. W urazach nerek wybór drogi zaotrzewnowej wydaje się mieć przewagę nad przezotrzewnową laparoskopią ze względu na mniejszy odsetek powikłań związanych z samą techniką i brak kontaktu z jelitami, narządami miąższowymi i otrzewną [13]. Niżej podajemy opis trzech chorych, u których zastosowano leczenie laparoskopowe pourazowych uszkodzeń nerek i związanych z nimi powikłań.

Pacjent 1.

Chora B. P. lat 29 (hist, choroby nr 668/2000) została przyjęta do Kliniki Urologii w Zabrzu SAM w Katowicach z powodu bólu w lewej okolicy lędźwiowej i krwinko-moczu. Przed 5 dniami uległa wypadkowi (upadek z roweru). Poza otarciami naskórka i drobną raną skóry twarzy i łokci miała w pierwszym dniu makroskopowy krwiomocz. Badaniem fizykalnym stwierdzono guz pod lewym łukiem żebrowym wielkości pięści, tkliwy. Stan ogólny i hemodynamiczny był wyrównany. Ciśnienie krwi tętnicze: 110/80 mmHg, dobowa diureza: 1400 ml. Analiza moczu: krwinki białe 1-3 wpw.. czerwone: 3-5 wpw.. Hb 12.0%. erytr.: 4.07 ml.. Ht 35%. Leuko: 10.7 tys.. płytki krwi: 245 tys.. stężenie kreatyniny we krwi: 89,9 umol/I. glukozy: 98 mg%. Reologicznc wartości krwi. elektrolity i próby wątrobowe nie wykazały zmian patologicznych;posiew moczu: 10\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\' ml E. coli. TK układu moczowego (rye. 1) wykazały miernie powiększoną lewą nerkę z otaczającą ją przestrzenią płynową szerokości 2-3 cm. Brak wyrażanych cech wyciekania kontrastu z nerki. RTG klatki piersiowej wykazało niewielkie podniesienie lewej przepony. W siódmym dniu po wypadku wykonano u chorej zabieg laparoskopowy z dostępu pozaotrzewnowego z trzech portów (2x10 mm i 1x5 mm), wprowadzonych w miejscach typowych. Śródoperacyjnic stwierdzono otorbioną przestrzeń płynową wypełnioną moczem i krwią, którą zdrenowano wypuszczając 3 50 ml. W gór-no-środkowej części nerki stwierdzono 2-3 cm przerwanie ciągłości miąższu nerki bez cech świeżego krwawienia. Po wątpliwej próbie z indygokarminem założono na to miejsce jeden szew z wchłanialnej nici 00. Wprowadzony w okolicę szwu dren zlikwidowano w trzeciej dobie. Operacja trwała 85 minut. Utrata krwi wyniosła około 50 ml. Chorą wypisano ze szpitala w siódmej dobie po operacji. W 14. dobie po operacji wróciła do pracy w biurze. Kontrolne TK (ryc. 2) wykonano po trzech miesiącach. Nie wykazało ono zmian w operowanej okolicy. Po upływie 23 miesięcy pacjentka czuje się dobrze, a badania laboratoryjne nie wykazują zmian.

Pacjent 2.

Chory L. H. lat 45 (hist, choroby nr 72 5/2000) przyjęty został do kliniki z powodu bólu w lewej okolicy lędźwiowej i nadbrzuszu i gorączką rzędu 37.8-38.5\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\"C. Przed 4 tygodniami chory miał wypadek samochodów}\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\' i był operacyjnie leczony na oddziale chirurgii w pierwszej dobie po wypadku. W czasie tej operacji usunięto choremu rozerwaną śledzionę i zdrenowano krwiak okołonerkowy oraz spunktowano wysięk w lewej jamie opłucnej. Przy przyjęciu badanie fizykalne wykazało bliznę 20 cm w linii środkowej nadbrzuszna. Lewa okolica lędźwiowa była tkliwa i stwierdzono badalny opór. RR: 115/80 mmHg. mocz: b. z.. Hb: 10.9%. Hi: 32.1%. E 3.7 mil. leuk. 9.0 tys.. płytki krwi: 540 tys.. stężenie we krwi kreatyniny: 75.7 umol/I. glukozy: 87 mg%. elektrolity, próby wątrobowe oraz gazometria krwi - w normie. Posiew moczu 10\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\'. 1. Streptococus faecalis, 2. Proteus mirabiłhs. TK jamy brzusznej - w polu śledziony widoczna duża przestrzeli o gęstości płynu nie ulegająca wzmocnieniu po podaniu kontrastu 10x10x9 cm. Struktura ta sięga od kopuły przepony do górnego bieguna lewej nerki. Wykazuje związek z ogonem trzustki. Obraz przemawia za torbielą rzekom.! pourazową trzustki lub uszkodzeniem górnego bieguna nerki. Nerka lewa o nierównych obrysach zewnętrznych i prawidłowej gęstości z zachowaną czynnością wydzielni-czą (ryc. 3). USG - jak wyżej. Aortografia - brak uwidocznienia górnego bieguna nerki, brak patologicznego una-czynienia. Część naczyń przesunięta przez opisaną wyżej strukturę (ryc. 4). W piątym dniu pobytu wykonano lapa-roskopowy zabieg operacyjny, z dojścia pozaotrzewnowe-go z czterech portów (3 trokary po 10 mm. 1-5 mm). Czas operacji: 145 min. W czasie operacji otwarto grubościcn-ną otorbioną przestrzeń wypełnioną żólto-brązową treścią w ilości 280 ml, utrata krwi wyniosła 220 ml. Ze względu na zrosty usunięto tylko fragment ścian również znad nerki. Przy opróżnianiu przestrzeni na powierzchni trzustki zauważono gazik 6x4 cm, który wydobyto z ciała przez 4 cm poszerzenie dolnego portu. Sródopcracyjna kontrola \\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\vykazała w górno-.środkowej części nerki widoczne stłuczenie broczące, w górnym zaś biegunie świeżą bliznę 1,5 cm z odczynem zapalnym, którą skoagulowano argonem. Przez dren pozostawiony w okolicy nerki obserwowano malejący w czasie wyciek brudnego żółtokrwistego, a następnie czystego płynu w ilości od kilku do kilkudziesięciu ml przez 17 dni. W czwartej dobie nastąpił spadek temperatury. Po zagojeniu rany chorego wypisano do domu (22 dni po operacji). Kontrolne USG i TK wykonane po 12 miesiącach wykazały zachowaną czynność obu nerek bez zastoju oraz brak zmian w operowanej okolicy. Po upływie 25 miesięcy od dnia operacji stan fizykalny chorego nie uległ zmianie; badania laboratoryjne i USG również nie wykazały zmian.

Pacjent 3.

Chora Z. D. lat 26 (hist, choroby nr 513/2000) została przyjęta do Kliniki z oddziału terenowego z rozpoznaniem torbieli lub guza nerki prawej. W wywiadzie: przed trzema miesiącami uczestniczyła w wypadku tramwajowym. Dolegliwości bólowe w prawej okolicy lędźwiowej - od 3 miesięcy. Przy przyjęciu: tkliwość prawej okolicy lędźwiowej nerka nie badalna. RR: 135/85 mmHg. Mocz: krwinki białe 1-3. czerwone 1-3 wpw. Białko ślad. Hb 11.0%, Ht 31%. Ery. 3,67 ml. Leuk. 9.0 tys.. stężenie kreatyniny we krwi 62,1 umo/l. glukozy 65 mg%. Posiew moczu jałowy, elektrolity, próby wątrobowe oraz czynniki krzepnięcia krwi w normie. RTG płuc bez zmian. RR 135/90, TK nerek - torbiel górnej części nerki 6.5 cm średnicy o nierównej grubości ściany 2-3 mm (ryc. 5). Arteriografia nerek-obszar beznaczyniowy: 5x6 cm średnicy w górnej części nerki. W ósmym dniu pobytu chora została zoperowana laparoskopowo z dostępu zaotrzewnowego. Z trzech portów (3x10 mm) dotarto do grubościennej torbieli w gór-no-środkowej części nerki prawej z której odessano 320 ml krwistego płynu. Po wycięciu ścian widoczne dno torbieli przykryte starymi skrzepami krwi. W dnie torbieli krate-rowata blizna 0.5/1.0 cm. nie zauważono wypływu moczu z blizn}\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\'. Miejsce to skoagulowano argonem wraz z szerokim marginesem. Czas trwania operacji: 135 minut. Przez dren pozostawiony w okolicy na trzy dni wypływał surowiczy płyn (w sumie 50 ml). Ubytek krwi: 90 ml. Wypisana została do domu w 7. dobie po operacji. Powróciła do pracy w 15. dobie. Kontrolne USG i TK po 15 miesiącach wykazało półkolisty równy ubylek w górnym biegunie nerki wielkości 3x2 cm. Badanie laboratoryjne i stan fizykalny chorej jest bez zmian.

Wnioski

1. Laparoskopia zaotrzewnowa jest bezpieczną i mało obciążającą chorego alternatywną otwartego leczenia operacyjnego, wskazaną szczególnie w pourazovv\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\'3\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\'ch powikłaniach urazów nerek.

2. Warunkiem takiego leczenia jest hemodynamiczna stabilizacja operowanego i posiadanie pewnych technicznych możliwości śródoperacyjnej kontroli krwawienia przez laparoskop.

3. Dobry wynik kosmetyczny, powtarzalność tego leczenia, krótka rekonwalescencja i niewielka utrata krwi - to największe zalety leczenia laparoskopowcgo wybranych urazów nerek lub ich powikłań.

piśmiennictwo

  1. 1. Chang GL Lazon 0, Stone R: Conservative treatment of type Ul renal Trauma. J Trauma 1994; 30: 491-494.
  2. 2. Lobcl B, Mnudouni SN. Hadaj-Slimen .VI. lJelard J. Manunts A. Ri-gauld G, Guille K, Bouchol 0: Major blunt renal laceration. Is a nono-peralive apporoach indicated. Kur Urol 2001: 39 supl. 5. abslr.: 284.
  3. 3. Boggi U, Ferrari M. Di Gandio G. Campatella A. Madca F: Renal hypertension due to giant perirenal hematoma: Permanent restitution by percutaneous ultrasound guided drainage. Scand ] Urol. Nephrol 1998: 32: 63-66.
  4. 4. Sutherland SF„ Splrnack JP: Rebleeding after major blunt rend trauma. Is surgical exploration mandatory.] lirol 2001: 165. supl. 5.«ibstr:62.
  5. 5. Ushida M, Jahnin K, Kaizumi S. Okode Y: ldiopatic retroperitoneal he-malome. mimihny cyslis tumor assoiiated with hemorrhagic renal cyst. J Urol 2000:163: ] 247-124S.
  6. 6. Xlatloga BR. VeysJA.JungF. Ilutcheson]C: Subaipsidure urinoma: An unusualform of Page kidney in a high school wrestler. J Urol 2002; 168: 672-673.
  7. 7. Cierny M. Ochmann J. Machu L. Kozumplik L. Melicher W. Vranty-ak J: l/iparoscopy in trauma. Why. wlien haw and who.- U Symp. Vidc-osurg. Slow-czech-polisch. Abrevation abslr.: 22.
  8. 8. Brandt OP. Priele PP. Jacobs DG: Potential oflaparoscopy to reduce non tampeutic trauma laparotomies. Am Surg 1994: 60:416-420.
  9. 9. Townsead Ml.. Planchaum L Choban PS: Diagnostic laparoscope asan adjunct to selective conservative managemant of solid organ injuries after blunt abdominal trauma. (Trauma 1993: 35: 647-653.
  10. 10. Smith RS. Fry WR. Marabilo DJ, Kechler RM, Organ CH: Terapeutic laparoscopy in trauma. Am] Surg 1995:170: 632-636.
  11. 11. Peterson C, Braun S: F.mergcncy laparoscopic surgery. Brit ) Surg 1993:80:271-283.
  12. 12. Wośkiewicz W. Szczepkowski M. Sawicki M, Skoneczny P, Górnicki KT: Zastosowanie laparoskopii w tępych urazadi jamy brzusznej. YTI Symp. Videochir. PTCh 1998: Sneszczcnia, abstr.: 103.
  13. 13. Vallancien G. Cathelłneau X. Baumert H. Deublet JD. Guillomeau B: Complications of transperitoneal laparoscopic surgery in urology. Review of 1311 procedure at a simple center. J Urol 2002: 168: 23-26.

adres autorów

Mieczgstaw Fryczkowski
Katedra i Klinika Urologii SAM w Zabrzu
ul. 3 Mala 13/15
41-800 Zabrze