english version wersja do druku
	kwartalnik ISSN 0500-7208 Czasopismo punktowane przez KBN, Index Copernicus oraz w bazie GBL

WSTĘP Laparoskopia wkroczyła do urologii dość późno i początkowo jej zastosowanie ograniczało się do kilku zabiegów. Przyczyny tego opóźnienia należy upatrywać w fakcie, że duży procent procedur w urologii był już endosko-powy lub minimalnie inwazyjny. Ponadto organy, które są przedmiotem zainteresowania urologii, leżą w przestrzeni zaotrzewnowej, do której dostęp laparoskopowy przezotrzewnowo jest utrudniony. W 1976 roku Cortesi wykonał laparoskopową przezbrzuszną orchidectomię. Dopiero 14 lat później Schuesler dokonał laparoskopowej, miednicznej lymfadenektomii [3]. Clayman w 1991 r. usunął radykalnie nowotworowo zmienioną nerkę u 85-letniej kobiety (operacja trwała 6 godzin i 45 minut), a w 1992 roku Gagner wykonał adrcnalcktomię [4]. Pierwszą nerkę od zdrowego dawcy pobrał laparoskopowo Kavoussi w 1995 roku. Już na początku lat dziewięćdziesiątych (1992) Shich-man i Sosa stosowali śródopcracyjną palpację tkanek w czasie laparoskopowych zabiegów urologicznych, co należy uznać za podwaliny HAL [1J. Pierwsze doniesienia o HAL pochodzą z Europy (splenektomię wykonał Kusminsky [5], nefrektomię zaś - Tiemcy [6]). Nakada w 1997 roku wykonał radykalną nefrektomię u człowieka; w 1998 r. Nakada, Wolf, Shichman i Sosa pobrali od zdrowego dawcy pobrali nerkę metodą HAL. OPIS METODY Laparoskopia wspomagana ręką (HAL) wykorzystuje zasady standardowej laparoskopii przezolrzewnowej. Insuflacja jamy otrzewnowej i uzyskanie pneumoperitoneum pozwala na zwiększenie przestrzeni roboczej. Kamerę oraz instrumenty laparoskopowo wprowadza się do preparacji tkanek [7,8], Standardowa laparoskopia różni się od HAL jedynie tym, że chirurg podczas zabiegu HAL wprowadza dłoń do pola operacyjnego. Technika la pozwala operującemu na bardzo dobrą trójwymiarową orientację przestrzenną oraz na użycie najdoskonalszego instrumentu, jakim jest ręka chirurga, do uwidaczniania, naciągania i preparacji tkanek, jak również do wykonywania czasowej hemostazy, szycia tkanek i wiązania węzłów. Operator, wykorzystując wrażenia dotykowe, może dokładniej identyfikować naczynia i otaczające narządy, minimalizując ryzyko uszkodzenia ważnych struktur, szczególnie podczas trudnych zabiegów laparoskopowych. HAL jest hybrydową techniką, łączącą zalety laparoskopii i otwartej chirurgii. Dominująca ręka operatora kontroluje instrument laparoskopowy, zaś druga dłoń jest wprowadzana w pole operacyjne przez 7 cm nacięcie zabezpieczone specjalnym pierście- niem i rękawem. PIAŁ niewątpliwie ma istotne znaczenie w przypadku konieczności usunięcia w całości dużych organów. Różnica między HAL a standardową laparoskopią polega wówczas tylko na czasie wykonania nacięcia powłok. W technice HAL nacięcia powłok wykonywane jest na początku, a nie na końcu operacji. Usunięty w całości preparat może być dokładnie zbadany histopatologicznie. W przypadku nefrektomii u żywego dawcy, dzięki istniejącemu od początku procedury nacięciu, ciepłe niedokrwienia nerki trwa krócej niż dwie minuty. HAL może także stanowić alternatywę dla konwersji w przypadkach, gdy konwencjonalny dostęp laparoskopowy nie daje szans na ukończenie operacji. Jak powiedział prof. R. V. dayman podczas AUA Annual Convention 2000, „jedna ręka jest więcej warta od tysiąca trokarów\\\" fi]. Ręka może być wprowadzana przez różne miejsca przedniej ściany brzucha. Wybór dostępu uzależniony jest od lypu procedur)\\\' i preferencji chirurga. Najczęściej wykonuje się nacięcie w pępku lub poniżej niego. To samo cięcie może posłużyć do usunięcia wypreparowanego narządu. Usunięcie nerki w całości po standardowej laparoskopowej nefrektomii wymaga wykonania 5-6-cen-lymetTOWcgo nacięcia powłok. Do wykonania nefrektomii w technice HAL przez chirurga używającego rękawiczek rozmiaru 8 konieczne jest siemiocentymetrowe nacięcie [2], Skonstruowano kilka urządzeń pozwalających na wprowadzenie ręki do napompowanego brzucha i podtrzymanie pneumoperitoneum. Pierwsze urządzenie o nazwie Pneumosleeve (Dexterity, Atlanta, GA) wprowadzono w 1997 roku; jest ono najszerzej stosowane przez chirurgów. Składa się z dwóch części: podstawy, którą przylepia się do powłok po osiągnięciu pneumoperitoneum, oraz rękawa zakładanego na rękę chirurga. Rękaw łączy się szczelnie z kołnierzem podstawy za pomocą specjalnego mechanizmu. Ostatnio wprowadzono dwa nowe urządzenia: Intromint (Applied Medical, Rancho Santa Margarita) i Handport (Smith Nephew,Andover, MA). Intromint jest urządzeniem jednoczęściowym (bez rękawa). Wymaga wprawdzie przylepienia do przedniej ściany brzucha, ale można to zrobić przed uzyskaniem pneumoperitoneum. W zestawie Handport chirurg nosi specjalny rękaw, pneumoperitoneum zaś jest podtrzymywane przez insuflację rękawa. Najnowszym urządzeniem wyprodukowanym przez Applied Medical jest GelPort. Pozwala ono na lepszą ochronę rany, bezpieczne i proste usuwanie preparatu oraz zapewnia wielokrotne sprawne wyciąganie i wkładanie dłoni do rany. Należy stwierdzić, że wszystkie te urządzenia sprawdzają się w praktyce. Wybór zależy od preferencji operatora, położenia nacięcia, typu budowy pacjenta i ewentualnych wcześniejszych zabiegów w obrębie jamy brzusznej. Pierwszy etap nefroureterektomii stanowi procedura endoskopowa, mająca na celu usunięcie śródściennej części moczowodu i kołnierza pęcherza. Pacjent leży w pozycji litotomijnej. Wykonuje się standardową cystoskopie, sondując moczowód do poziomu nerki cewnikiem moczowodowym 5 F. Cystoskop usuwa się, wprwa-dzając na jego miejsce wprowadza resektoskop 24 F z nożem Collins\\\'a. Wycina się ujście moczowodowe i śródścienną część moczowodu, aż do tłuszczu okołopę-cherzowego. Do założonego cewnika Foley\\\'a przytwierdza się cewnik moczowodowy. Pacjent jest układany w pozycji leżącej na boku, z lekką rotacją w kierunku pleców i z wygięciem stołu operacyjnego. Chory zostaje przypięty do stołu specjalnymi pasami OTaz szerokimi plastrami (na wysokości łopatek, klatki piersiowej, miednicy oraz kończyn, co pozwala na swobodne manewrowanie stołem podczas operacji). W przypadku nefrektomii lewostronnej dla praworęcznego chirurga poleca się umieszczenie portu dla ręki w linii środkowej poniżej pępka; 30° kamerę wprowadza się przez trokar wkłuty w środkowej części przedniej linii pachowej (na wysokości pępka), zaś laparoskopowy port roboczy - w przyśrodkowej części kwadrantu dolnego lewego brzucha. Nefrektomię prawostronną wykonuje się przy użyciu portu dla ręki, umieszczonego skośnie u szczytu dolnego prawego kwadrantu brzucha. Port kamery usytuowany jest powyżej pępka, a port roboczy -poniżej pępka. Wymagany jest dodatkowy, czwarty tro- kar do odciągania wątroby, umieszczony pod prawym łukiem żebrowym. Operator leworęczny wykonuje lewostronną nefrektomię, używając konfiguracji portów będącej lustrzanym odbiciem położeń trokarów dla operacji po stronie prawej. We wszystkich przypadkach ręka niedominująca jest wprowadzana przez odpowiedni port i ma zapewnioną maksymalną ruchomość nadgarstka, dobry dostęp do wnęki nerki oraz nie ogranicza ruchomości kamery i narzędzi. Ręka dominująca jest używana do pracy instrumentami laparoskopowymi. Kamerę wprowadza asystent lub ramię robota. Pierwszym krokiem w preparacji tkanek jest uzyskanie szybkiego dostępu do przestrzeni zaotrzewnowej. Po lewej stronie osiąga się to przez odciągnięcie zstępnicy i nacięcie linii Toldt\\\'a: od naczyń biodrowych do zgięcia śledzionowego. Dłoń odciąga jelito grube medialnie. Końce palców pomagają w uwidocznieniu granicy krezki jelita grubego i przedniej powierzchni powięzi Geroty. Do preparowania używa się nożyczek elektrokoagulacyj-nych lub noża harmonicznego. Preparuje się w kierunku dogłowowym, uwalnia się tkanki między śledzioną a przeponą do poziomu dna żołądka. Następnie uwalnia się tkanki pomiędzy śledzioną a nerką, co pozwala na do-środkowe opadnięcie śledziony pod wpływem siły ciężkości. Uwidacznia się płaszczyznę pomiędzy ogonem trzustki a powięzią Geroty. Ogon trzustki wraz ze śledzioną i zgięciem śledzionowym rotuje się dośrodkowo. W ten sposób przednia powierzchnia powięzi Geroty zostaje uwolniona, przez co uzyskuje się dostęp do wnęki nerki oraz do nadnercza. Przy użyciu grzbietowej powierzchni ręki odciąga się krezkę jelita grubego medialnie i preparuje się szypułe nerki trzema pierwszymi palcami lewej ręki oraz nożem harmonicznym. Na uwidocznione w ten sposób żyły go-nadalną i nadnerczową zakłada się klipsy, a następnie przecina się je. W przypadku nefrektomii prawostronnej prawy płat wątroby jest uwalniany przez przecięcie więzadła trójkątnego. Przednia i tylna cześć więzadła wieńcowego jest rozdzielana, co pozwala na odciąganie wątroby bardziej medialnie i uwidocznienie górnej części powięzi Geroty. Retraktor wątroby zostaje wprowadzany przez port umieszczony w prawym górnym kwadrancie brzucha. Jelito grube jest uwalniane do zgięcia śledzionowego. Identyfikuje się dwunastnicę. Preparując częściowo na ostro, a częściowo na tępo, wykonuje się standardowy manewr Kochera, uwidacznia się żyłę czczą i wnękę nerki. Dalsze postępowanie zależne jest od typu procedury, która ma być wykonana. W przypadku nefrektomii u zdrowego dawcy identyfikuje się moczowód poniżej dolnego bieguna nerki. Uwalnia się go do poziomu naczyń biodrowych. Następnie nacina się powięź Geroty i usuwa się tłuszcz okołonerkowy, zwracając uwagę, aby pozostawić nienaruszony tłuszcz okołownękowy. Oddziela się nadnercze przy użyciu noża harmonicznego. Chwyta się nerkę między kciukiem a dłonią i rotuje się ją przednio-bocznie. Pozwala to chirurgowi na preparowanie wnęki nerki z dostępu tylnego. W razie potrzeby łatwo można zmienić dostęp do wnęki na przedni. Preparowanie wnęki zostaje ukończone, gdy żyła nerkowa jest wyszkieletowana do żyły głównej, zaś tętnica nerkowa do aorty. Dokonuje się następnie zamknięcia moczowodu poniżej naczyń biodrowych przez założenie klipsów. Moczowód przecina się. Na tętnicę nerkową zakłada się klipsy lub zamyka się ją przy użyciu endoskopowego sta-plera liniowego. Żyłę zamyka się staplerem. Nerkę natychmiast usuwa się i przekazuje zespołowi transplantacyjnemu do przygotowania do przeszczepu. Gdy wykonuje się nefrektomię radykalną lub nefro-ureterektomię, to po wyizolowaniu żyły nerkowej, należy przystąpić do uwolnienia dolnego bieguna nerki przy użycia noża harmonicznego lub staplera liniowego. W przypadku nefrektomii radykalnej na tym poziomie na moczowód zakłada się klipsy i przecina go; przeciwnie postępuje się w przypadku nefroureterektomii, gdzie moczowód musi być wyizolowany i usunięty w całości. Pozostałe boczne i tylne zrosty z powięzią Geroty uwalnia się nożem harmonicznym. Podobnie, jak w przypadku techniki opisanej dla nefrektomii u zdrowego dawcy, nerka jest rotowana medialnie dla umożliwienia preparowania wnęki nerki z dostępu tylnego. Naczynia nerkowe nie muszą być preparowane tak proksymalnie, jak w przypadku nefrektomii u dawcy. Gdy są one wypreparowane na długości umożliwiającej założenie klipsów lub staplera, zabezpiecza się je i przecina. Na tym etapie operacji jedyne tkanki trzymające nerkę położone są w górnym biegunie. Jeżeli położenie zmiany umożliwia pozostawienie nadnercza, dokonuje się odpreparowania tkanek poniżej nadnercza, używając noża harmonicznego i klipsów. Jeżeli nerkę należy usunąć wraz z nadnerczem, to odpreparowuje się tkanki powyżej, przyśrodkowo i tylnie od nadnercza, używając tych samych narzędzi. W przypadku radykalnej nefrektomii wszystkie zrosty zostają uwolnione, a preparat zostaje usunięty. W przypadku nefroureterektomii, kiedy moczowód jest uwolniony do poziomu pęcherza moczowego i uwidoczniony jest cewnik moczowodowy, zakłada się klips na moczowód i stent. Cewnik moczowodowy odcina się poniżej klipsa. Takie postępowanie zapobiega wszczepom komórek nowotworowych do rany. Preparat (nerkę z moczowodem) usuwa się przez nacięcie skóry, przez które była wprowadzona dłoń operatora. Usuwa się dy-stalną część cewnika moczowodowego. Ubytek ściany pęcherza można zaopatrzyć ośmioma szwami założonymi techniką laparoskopową. Alternatywnym rozwiązaniem jest założenie do miednicy mniejszej drenu Jack-son-Pratt\\\'a i usunięcie go, gdy drenaż z niego będzie minimalny. Cewnik Foley\\\'a pozostawia się na 7-10 dni. Usuwa się go po wykonaniu cystografii. HAL nie jest procedurą z wyboru w chirurgii dziecięcej, operacjach w obrębie miednicy mniejszej oraz laparoskopii z dostępu pozaotrzewnowego [7]. W tych przypadkach ręka zajmuje zbyt wiele miejsca w polu operacyjnym, utrudniając wizualizację i preparację tkanek. Należy podkreślić, że standardowa laparoskopia wydaje się metodą lepszą w przypadkach adrenalekomii, usuwaniu małych marskich nerek oraz wodonerczowato zmienionych niewydzielających nerek. HAL jest doskonałą metodą w wypadku konieczności usunięcia dużego organu, co wymaga stosunkowo rozległego nacięcia skóry [9]. ZALETY HAL W PRAKTYCE KLINICZNEJ Od marca 1998 do października 2000 roku M. D. Sti-felman, R. E. Sosa i S. J. Shichman wykonali w New York Presbiterian, Hospital i Harford Hospital ponad 200 HAL nefrektomii (nefrektomię u dawców - 60, radykalne nefrektomie - 74, nefroureterektomie - 22, i inne). Grupę tę porównano z grupą pacjentów po otwartej ne-frektomii (OPEN). Porównanie omawianych technik ukazuje tabela I. Czas operacji i procent powikłań nie wykazuje statystycznie znamiennych różnic pomiędzy obu grupami. W grupie HAL natomiast znamiennie mniejsza była utrata krwi, mniejsze zużycie opiatów, krótszy pobyt w szpitalu i rekonwalescencja. Również Wolf i wsp. porównali swoje doświadczenia w HAL i technice otwartej, uzyskując podobne wyniki. Stifelman, R. E. Sosa i S. J. Shichman porównali z kolei rezultaty osiągnięte przy zastosowaniu standardowej laparoskopii (LAP) i techniki HAL, nie wykazując wyższości żadnej z tych technik (tabela II). Liczba zastosowanych parenteralnie opiatów (miliekwiwalenty siarczanu morfiny), doustnych opiatów, czas hospitalizacji i rekonwalescencji były podobne w obu grupach. Warto jednak zaznaczyć, że czas nefrouretercktomii był przy HAL o ponad 3 godziny krótszy, niż przy LAP. Mniejsza również była utrata krwi u zdrowego dawcy nerki, a czas ciepłego niedokrwienia nerki krótszy przy zastosowaniu HAL. Następne porównanie, dokonane przez tych samych autorów, dotyczyło grup wyznaczonych ze względu na wielkość guza nerki. 74 operacje wykonywano techniką HAL. Pacjentów podzielono na trzy grupy. Pierwsza, to chorzy z guzem nerki mniejszym niż 5 cm (guzy małe), druga 5-10 cm (guzy duże), trzecia obejmowała chorych z guzami większymi niż 10 cm (guzy bardzo duże). Szczegóły przedstawione są w tabeli III. Nie wykazano statystycznych różnic między grupami w stosunku do czasu operacji i rekonwalescencji. W jednym przypadku (14 cm, sarcoma) stwierdzono pozytywny margines. Czas obserwacji był stosunkowo krótki: 10 miesięcy u pacjentów z guzami małymi i średnimi i 7 miesięcy u pacjentów z dużymi zmianami. W okresie obserwacyjnym stwierdzono przerzut odległy u jednego pacjenta z grupy guzów dużych i jedną miejscową wznowę u chorego z mię-sakiem. Te dane potwierdzają opinię, że HAL jest bezpieczną i powtarzalną minimalnie inwazyjną metodą w przypadku operacji dużych i bardzo dużych guzów nerki [1,2]. WNIOSKI HAL jest bezpieczną powtarzalną i minimalnie inwazyjną techniką u pacjentów, u których konieczne jest wykonanie nefrektomii lub nefroureterektomii. Do zalet tej metody, w porównaniu z metodami tradycyjnej chirurgii, należą: mniejsza utrata krwi, mniejsza ilość stosowanych środków przeciwbólowych, krótszy pobyt w szpitalu i szybsza rekonwalescencja. HAL nie narusza zasady czystości onkologicznej. W porównaniu ze standardową techniką laparoskopową HAL wydaje się lepsza w przypadku nefrektomii u dawcy, nefroureterektomii i konieczności usuwania bardzo dużych preparatów. Na uwagę zasługuje fakt, że krzywa nauki dla HAL jest znacznie krótsza niż dla konwencjonalnej laparoskopii, co ułatwia dostęp do nowych technik również lekarzom, którzy wcześniej nic wykonywali zabiegów laparoskopowych. Określenie dokładnej roli HAL w urologii wymaga zaplanowania randomizowanych badań i dłuższego okresu obserwacji.

1. 1. Stifelman MD, Sosa RE, Shichman SJ: Hand-Assisted La-paroscopy in Urology. Reviews in Urology, Spring 2001, 63-71.
2. 2. Sosa RE, Nakada SY, Shichman S:Introduction to Laparo-scopy, 2001 AUA Annual Meeting Posgraduated Course, Anaheim 2001: 33-59
3. 3. Schuessler WW, Vancaillie TG Reich H et al: Transperitoneal endosurgical lymphadenectomy in patients with localized prostate cancer. J Urol 1991; 145: 988.
4. 4. dayman RV, Kavoussi LR, Soper NJ et al: Laparoscopic nephrectomy Letter. N Eng J Med 1991, 324:1370.
5. 5. Kusminsky RE, Boland JP, Tiley EH, Deluca JA: Hand-assisted laparoscopic splenectomy. Surg Laparosc Endosc 1995; 5 (6): 463-7.
6. 6. Tiemey JP: Hand-assisted laparoscopic nephrectomy. Min Inv Tech 1994; 5: 483.
7. 7. Doublet JD, Baretto HS, Degremont AC, Gattegno B, Thi-bault P:Retroperitoneal nephrectomy: comparison oflaparo-scopy with open surgeiy. World J Surg 1996; 20: 713.
8. 8. Rasswciler JJ, Stock C, Fred T, Seemann O, Henkel T Alken P: Transperitoneal and retroperitoneal laparoscopic nephrectomy in comparison with conventional nephrectomy. Uro-logeA1996;35:215.
9. 9. Saadeh FM, Mulvin DW, Coker CB Coptcoat MJ: Laparoscope\\\' for renal cancer. J. Endourol. Suppl. 9, S99, abstract P-110, 1995.

Sławomir Paweł Woźniak
ul. Białoruska 10
54-425 Wrocław