PTU - Polskie Towarzystwo Urologiczne

Małoinwazyjna metoda chirurgicznego leczenia wrodzonych skrzywień prącia
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 2002/55/2.

autorzy

Marek Urban, Krzysztof Bar, Robert Klijer, Dariusz Stępnik
Katedra i Klinika Urologii Akademii Medycznej w Lublinie Kierownik kliniki: prof, dr hab. Krzysztof Bar

słowa kluczowe

prącie, skrzywienie, fałdowanie osłonki białawej

streszczenie

Cel pracy. Ocena własnych wyników leczenia wrodzonych skrzywień prącia metoda fałdowania osłonki białawej ciał jamistych z miejscowym dostępem do osłonki.
Materiał i metoda. W latach 1999-2000 u 10 pacjentów w wieku od 17 do 25 lat, obarczonych wrodzonym skrzywieniem prącia wykonano chirurgiczną korektę wady. Kąt skrzywienia wynosił od 30° do 70°, kierunek zagięcia w siedmiu przypadkach był brzuszny w trzech zaś boczny. Wszystkich pacjentów poddano operacji fałdowania osłonki białawej zmodyfikowaną metodą Esseda-Schródcra z założeniem na osłonkę od 2 do 6 odwróconych szwów ósemkowych z niewchłanialnego materiału. Stosowano podłużne cięcie po wypukłej stronie prącia w miejscu największej krzywizny, uzyskując miejscowy dostęp do osłonki. Nie wykonywano cięcia okrężnego, denudacji i obrzezania. Badania kontrolne przeprowadzano po 10-14 dniach od operacji oraz w okresie od 10 do 16 miesięcy po zabiegu.
Wyniki. Całkowite wyprostowanie prącia uzyskano u siedmiu (70%) pacjentów, u trzech (30%) pozostało nieznaczne skrzywienie o kącie 10°-15°. Wszyscy podawali możliwość bezbolesnego odbycia stosunku. Żaden z pacjentów nie zaobserwował znaczącego skrócenia prącia. Pięciu pacjentów odczuwało nieznaczny dyskomfort w miejscu szwów. U żadnego z leczonych nic stwierdzono istotnych powikłań.
Wnioski. Operacja fałdowania osłonki białawej ciał jamistych z miejscowym dostępem jest minimalnie inwazyjnym, prostym technicznie zabiegiem, obarczonym niewielkim ryzykiem powikłań. W leczeniu wrodzonych skrzywień prącia metoda ta przynosi dobre efekty kosmetyczne i wyniki czynnościowe.
WSTĘP Skrzywienie prącia może być wrodzone, spowodowane nieproporcjonalnym rozwojem ciał jamistych albo nabyte, powstałe w przebiegu choroby Peyronie lub wystąpić po urazie. Następstwem mogą być zaburzenia seksualne, objawiające się bólem podczas stosunku płciowego lub - w przypadku skrzywienia znacznego stopnia - trudnościami przy penetracji pochwy albo w ogóle brakiem takiej możliwości. U pacjentów dotkniętych wadą rozwijają się niekiedy zaburzenia natury psychicznej. Skrzywienie prącia można skorygować chirurgicznie. Wskazaniem do leczenia operacyjnego jest występowanie uprzednio przedstawionych zaburzeń seksualnych [1,2,3]. Opisano wiele chirurgicznych metod leczenia wady, od prostych technicznie, mało inwazyjnych zabiegów po skomplikowane operacje. Większość znanych metod wiąże się ze skróceniem osłonki białawej po wypukłej (dłuższej) stronie prącia. W operacji Nesbita wycina się fragmenty osłonki białawej w kształcie elipsy, a brzegi ubytków zeszywa [4]. W operacji Yachii poprzecznie zamyka się podłużne nacięcie osłonki [5]. Metoda Esseda i Schródera polega zaś na fałdowaniu osłonki [2|. Innym sposobem korekty wady jest wydłużenie osłonki białawej po wklęsłej (krótszej) stronie prącia poprzez przeszczepienie łat z różnych materiałów, takich jak żyła, skóra, powięź czy materiały syntetyczne [6,7,8,9]. Jednakże ze względu na dużą inwazyjność, większe ryzyko potencjalnych powikłań oraz trudności techniczne i długi czas trwania zabiegów, metody związane z im-plantacją nie są powszechnie uznane i stosowane. W przypadku współistniejącej impotencji niektórzy autorzy zalecają protezowanie prącia [10]. Leczenie zachowawcze, obejmujące miejscową stery-doterapię, napromienianie czy nawet zastosowanie ze-wnątrzustrojowych fal uderzeniowych, zarezerwowane jest głównie dla skrzywień spowodowanych chorobą Peyronie [11]. MATERIAŁ I METODA W Klinice Urologii Akademii Medycznej w latach 1999-2000 leczono 10 pacjentów (w wieku od 17 do 25 roku życia) z wrodzonym skrzywieniem prącia (tab. 1). Stopień oraz kierunek skrzywienia oceniano wstępnie podczas badania pacjentów i - przede wszystkim - na podstawie dostarczonych przez nich fotografii prącia we wzwodzie. Dokładna ocena z pomiarem kątów dokonywana była na początku zabiegu operacyjnego po wywołaniu sztucznej erekcji prącia. Kąt skrzywienia wahał się między 30° a 70°. U czterech pacjentów skrzywienie było widoczne już w stanie spoczynku (kąt 60°-70°), u pozostałych sześciu obserwowano je tylko we wzwodzie (kąt 30°-40°). W siedmiu przypadkach prącie zagięte było w kierunku brzusznym, w trzech - w bocznym. Do leczenia kwalifikowano tylko mężczyzn z zaburzeniami seksualnymi. Spośród zakwalifikowanych do leczenia pacjentów, dwóch skarżyło się na brak możliwości penetracji pochwy, siedmiu natomiast odczuwało ból podczas stosunku. Jeden pacjent nie podejmował przed operacją współżycia płciowego, lecz ze względu na stopień skrzywienia (70° -największy wśród omawianej grupy) należało sądzić, że odbycie stosunku miałby on bardzo utrudnione lub wręcz niemożliwe. W przedoperacyjnej ocenie, dokonanej na podstawie wywiadu i wykonanych zdjęć, u wszystkich mężczyzn nie stwierdzono występowania zaburzeń wzwodu. Pacjentów poddano operacji fałdowania osłonki białawej ciał jamistych zmodyfikowaną metodą Esseda -Schródera. Zabiegi, przeprowadzane w znieczuleniu podpajęczym, rozpoczynano od wywołania sztucznego wzwodu. W tym celu zakładano u podstawy prącia miękki zacisk, a następnie wkłuwano przez żołądź do ciała jamistego wenflon, przez który wstrzykiwano sól fizjologiczną, aż do momentu osiągnięcia pełnego wzwodu (fot. 1). W każdym przypadku wykonywano cięcie podłużne w miejscu największej krzywizny po wypukłej stronie prącia, uzyskując bezpośredni dostęp do osłonki białawej tylko w miejscu planowanych szwów. W czasie zabiegu zwracano szczególną uwagę, aby nie uszkodzić dużych żył i pęczka naczyniowo-nerwowego, biegnącego na grzbiecie prącia. Na osłonkę białawą zakładano od 2 do 6 odwróconych szwów ósemkowych z niewchłanialncgo materiału (Synthofil 2-0), powodując sfałdowanie osłonki i przykrycie węzełków (fot. 2). Liczba szwów uzależniona była od osiągniętego efektu, kontrolowanego śród-operacyjnie po powtórzeniu sztucznej erekcji (fot. 3). Zabiegi kończono warstwowym zamknięciem powięzi i skóry prącia szwami pojedynczymi. Na ranę zakładano opatrunek z umiarkowanym uciskiem. Po operacji nie podawano pacjentom antyandrogenów ani leków seda-tywnych. Zalecano, aby nic podejmowali współżycia płciowego przed upływem 6 tygodni od zabiegu. WYNIKI Badania kontrolne przeprowadzano po upływie 10-14 dni od operacji, a następnie obserwowano chorych przez okres od 10 do 16 miesięcy. Pacjenci wypełniali kwestionariusz, poddawani byli badaniu fizykalnemu, a pięciu dodatkowo dostarczyło autofotografie wykonane po zabiegu. Wyniki leczenia przedstawiono w tabeli II. Całkowite wyprostowanie prącia uzyskano u siedmiu (70%) pacjentów. U trzech (30%) mężczyzn pozostało nieznaczne skrzywienie (10°-15°) w tym samym kierunku co przed zabiegiem, lecz również oni byli zadowoleni z końcowego efektu kosmetycznego operacji. Wszyscy pacjenci stwierdzili, że nie odczuwają bólu podczas stosunków płciowych. U każdego z pacjentów badano szwy fałdujące, lecz nikt nie odczuwał w ich miejscu bólu, a tylko pięciu zgłaszało niewielki dyskomfort, który jednak nie miał wpływu na przebieg stosunku. Żaden z pacjentów nic zaobserwował skrócenia prącia oraz nie skarżył się na zaburzenia wzwodu. Nic odnotowano istotnych powikłań, jedynie u dwóch pacjentów wytworzył się po operacji niewielki krwiak, który - leczony zachowawczo - wchłonął się. OMÓWIENIE Celem zabiegowego leczenia skrzywienia prącia jest wyprostowanie narządu i umożliwienie odbycia bezbolesnego stosunku płciowego. Chirurgiczną korektę wady pierwszy opisał w 1965 r. Nesbit [4]. W przedstawionej przez siebie operacji, polegającej na wycięciu małych so-czewkowatych fragmentów osłonki białawej ciał jamistych i zamknięciu ubytków, wyprostowanie prącia uzyskał kosztem skrócenia wydłużonej osłonki po wypukłej stronie prącia. Podobny efekt osiągnął Yachia. Zaproponował on wykonanie podłużnego nacięcia osłonki, które następnie zamyka się poprzecznie [5J. W 1985 r. Essed i Schroder przeprowadzili u chorych na chorobę Peyronie zabieg fałdowania osłonki białawej [2]. W tym samym roku podobną operację, lecz u pacjentów z wrodzonym skrzywieniem prącia, opisali Eb-behoj i Metz [1]. W przedstawionej przez nich metodzie, w odróżnieniu od dwóch poprzednich, nie nacina się osłonki białawej, co czyni ją najmniej inwazyjnym sposobem chirurgicznego leczenia skrzywień prącia. Dzięki tej zalecie fałdowanie osłonki białawej od wielu lat jest powszechnie stosowaną metodą korekty skrzywień zarówno wrodzonych, jak i nabytych. Wyniki leczenia przedstawione w literaturze są jednak lepsze w przypadkach wrodzonych wad niż u chorych na stwardnienie plastyczne prącia. Thiounn i wsp. osiągnęli zadowalający efekt kosmetyczny, wyrażający się dobrą anatomiczną korektą lub nieznaczną deformacją, nie wpływającą jednakże na seksualne funkcje we wszystkich przypadkach (100%) wrodzonego skrzywienia prącia oraz u 81% chorych na chorobę Peyronie [12]. Satysfakcjonujący wynik czynnościowy, polegający na umożliwieniu penetracji pochwy i odbyciu stosunku, osiągnięty zosta! u wszystkich pacjentów (100%) z wrodzoną wadą i tylko u 61% leczonych z chorobą Peyronie. Podobne dane na podstawie odległych obserwacji przytaczają Friedrich i wsp., prezentując doskonałe wyniki kosmetyczne i czynnościowe u 18 spośród 19 operowanych pacjentów z wrodzoną postacią deformacji [13]. W tej grupie u jednego pacjenta doszło do nawrotu skrzywienia. Znacznie gorsze rezultaty uzyskano u pacjentów z chorobą Peyronie, wśród których pięciu, spośród dwunastu poddanych leczeniu, było niezadowolonych z efektu kosmetycznego, sześciu zgłaszało zaburzenia seksualne, u dwóch zaś nastąpił nawrót skrzywienia. Nieco odmienne wyniki przedstawiają Schulthciss i wsp., którzy zaobserwowali ponowne wystąpienie skrzywienia po zabiegu u 22,5% pacjentów z wrodzonym skrzywieniem i u 42,9% z chorobą Peyronie [3]. Richter i wsp. wykazują natomiast 100%\\\\\\\\\\\\\\\' skuteczność operacji fałdowania osłonki białawej zarówno w przypadkach wrodzonych wady, jak i w przebiegu plastycznego stwardnienia prącia [14]. Przedstawiony przez nas materiał obejmował wyłącznie pacjentów z wrodzonym skrzywieniem prącia. W okresie obserwacji, wynoszącej od 10 do 16 miesięcy, wszyscy pacjenci (100%) byli zadowoleni z końcowego efektu kosmetycznego, mimo iż u trzech pozostawało nieznaczne skrzywienie. Cała grupa (100%) zgłaszała możliwość bezbolesnego odbycia stosunku płciowego. U żadnego z pacjentów nie nastąpił nawrót, który wymagałby powtórnej korekty. Obok dużej skuteczności drugą cechą, wyróżniającą metodę fałdowania osłonki białawej, jest minimalna in-wazyjność, z którą wiąże się niewielkie ryzyko powikłań. W naszych obserwacjach nie odnotowaliśmy żadnych istotnych powikłań, w tym zaburzeń wzwodu; podobne dane podają również inni autorzy [7,12,14]. Jesteśmy zdania, że uraz operacyjny można jeszcze zmniejszyć, wykonując podłużne cięcie z miejscowym dostępem do osłonki białawej, zamiast preferowanego przez większość autorów cięcia okrężnego w rowku zażołędnym z denudacją prącia. Kolejną zaletą metody jest dokładna śródo-peracyjna ocena efektu po wywołaniu sztucznego wzwodu oraz możliwość zmiany lokalizacji lub liczby szwów marszczących, jeśli wynik korekty skrzywienia prącia jest niezadowalający [12]. Spośród wad trzeba wymienić pooperacyjne skrócenie prącia, z którym należy się liczyć po każdym zabiegu, w którym wyprostowanie prącia polega na skróceniu osłonki białawej ciał jamistych [12,15]. Jednakże zdecydowana większość pacjentów, która to zauważa, nic zgłasza niezadowolenia z tego powodu [3,12]. W leczonej przez nas grupie nikt nic skarżył się z powodu skrócenia prącia. Innym niekorzystnym następstwem operacji jest obecność wyczuwalnych szwów, związanych z zastosowaniem mocnych nici z niewchłanialnego materiału. Część pacjentów może odczuwać w tym miejscu ból podczas stosunku, czemu w pewnym stopniu udaje się zapobiegać, stosując technikę odwróconych szwów fałdujących [3,13,16]. Żaden z pacjentów, leczonych w naszym ośrodku zmodyfikowaną metodą Esseda-Schródera, nie skarżył się na ból w miejscu badanych szwów, jedynie pięciu odczuwało nieznaczny dyskomfort w czasie stosunku płciowego. WNIOSKI Operacja fałdowania osłonki białawej ciał jamistych z miejscowym dostępem do osłonki jest minimalnie inwazyjnym, prostym technicznie zabiegiem, obarczonym niewielkim ryzykiem istotnych powikłań. Metoda ta jest szczególnie skuteczna w leczeniu wrodzonych skrzywień prącia, dając bardzo dobre efekty kosmetyczne i wyniki czynnościowe przy nieznacznym odsetku nawrotów. Dlatego w leczeniu wrodzonych postaci wady opisywana metoda wydaje się być metodą z wyboru.

piśmiennictwo

  1. 1. Ebbehoj J. Metz P: New operation for \\\\\\\\\\\\\\\'kntmmerik\\\\\\\\\\\\\\\' (penile cmvature). Urology 1985; 26: 76-78.
  2. 2. Essed E, Schroder FH: New surgical treatment of Peyronie\\\\\\\\\\\\\\\'s disease. Urology 1985; 25: 582-587.
  3. 3. Schultheiss D, Meschi M, Hagemann J, Truss M, Stief C, Jonas U: Congenital and acquired penile deviation treated with the Essed plication method. Eur Urol 2000; 38: 167-171.
  4. 4. Nesbit RM: Congenital curvature of the phallus: Report of three cases with description of corrective operation. J Urol 1965; 93: 230-232.
  5. 5. Yachia D: Modified coiporoplasty for the treatment of penile curvature. J Urol 1990; 143: 80-82.
  6. 6. Faerber G, Konnak JW: Results of combined Nesbit penile plication with plaque incision and placement oj\\\\\\\\\\\\\\\'Dacron patch in patients with severe Peyronie\\\\\\\\\\\\\\\'s disease. J Urol 1993; 149: 1319-1320.
  7. 7. Fournier GR, Lue TF, Tanagho E; Peyronie\\\\\\\\\\\\\\\'s plaque: surgical treatment with the carbon dioxide laser and a deep dorsal vein patch graft. J Urol 1993; 149: 1321-1325.
  8. 8. Lindgren BW, Reda ER Levitt B, Brock WA, Franco I: Single and multistep dermal grafts for the management of severe \\\\\\\\\\\\\\\'penile curvature. J Urol 1998; 160: 1128-1130.
  9. 9. Lue TF, El-Sakka A: Venous patch graft for Peyronie\\\\\\\\\\\\\\\'s disease.Part 1:technique. J Urol 1998; 160:2047-2049.
  10. 10. Levine LA, Lenting EL: A surgical algorithm for the treatment of Peyronie\\\\\\\\\\\\\\\'s disease. J Urol 1997; 158:2149-2152.
  11. 11. Colombo F, Franco M, Patelli E, Pozzoni F, Pisani E: Shock waves in Peyronie\\\\\\\\\\\\\\\'s disease: two year experience. Eur Urol 1999; 36: 494 A.
  12. 12. Thiounn N, Missirlin A, Zerbib M, Larrouy M, Dje K, Flam T, Bebre B:Corporeal plication for surgical coneciion oj\\\\\\\\\\\\\\\'penile curvature. Eur Urol 1998; 33: 401-404.
  13. 13. Friedrich MG, Evans D, Noldus J, Huland H: The coneciion of penile curvature with the Essed-Schrdder technique: a long-term follow-up assessing functional aspects and quality of life. Br J Urol 2000; 86: 1034-1038.
  14. 14. Richter S, Shalev M, Nissenkorn I:Correction of congenital or acquired penile curvature through a simple coiporoplica-tion technique. Int J Impol Res 1996 Dec; 8 (4): 255-258.
  15. 15. Popken G, Wetteraucr U, Schultze-Seemann W, Deckart AB, Sommerkamp H: A modified corporoplasty for treating congenital penile curvature and reducing the incidence of palpable indurations. Br J Urol 1999; 83: 71-75. 16. Baskin LS. Lue T: Correction of penile curvature in young men. Br J Urol 1998; 81: 895-899.

adres autorów

Marek Urban
ul. Kopernika 6
20-465 Lublin
lel.lfax: (0-81) 742 55 72