english version wersja do druku
	kwartalnik ISSN 0500-7208 Czasopismo punktowane przez KBN, Index Copernicus oraz w bazie GBL

WSTEP Mięśniak gładkokomórkowy nerki jest bardzo rzadko występującym nowotworem [1,2,4,5,6,3,7], nie rozpoznawanym w czasie diagnostyki przedoperacyjnej [2,3,7]. Stanowi on około 5% wszystkich nowotworów nerek [1,3,7]. Występuje zwykle u dorosłych w 4-5 dekadzie życia, częściej u kobiet [4,5]. Opisywane są rzadkie przypadki występowania tego nowotworu u dzieci, a nawet u noworodków. Tego typu guzy są przeważnie małe, niezłośliwe [4], znajdowane są podczas sekcji, nie dają żadnych dolegliwości (choć opisano u 23-letniego chorego guz o masie 83 funtów, tj. 37 kg, i średnicy 57,5 cm) [8]. Obecnie, gdy badaniem ultrasonograficznym rozpoznaje się wiele bezobjawowych guzów nerek, nasuwa się pytanie o celowość wykonywania radykalnej nefrektomii w każdym przypadku stwierdzenia litej masy w nerce. OPIS PRZYPADKU Chora K. Z. lat 39, nr hist. chor. 2593/2000, przyjęta do kliniki w dniu 22. 10. 2000 roku z powodu przypadkowo wykrytej w badaniu ultrasonograficznym guza nerki lewej. Badanie wykonano z powodu nawracających pobolewań w nadbrzuszu środkowym. Ani badaniem przedmiotowym, ani w badaniach laboratoryjnych nie stwierdzono u niej żadnych odchyleń od normy. W badaniu USG z dnia 23.10. 2000 r. (ryc. 1) stwierdzono obraz zmiany litej hypoechogenicznej, o wymiarach 57x44x51 mm, o nieregularnych zarysach, w części przyśrodkowej górnego bieguna nerki lewej. Zmiana wystawała poza nerkę, nic wpuklała się do zatoki nerki, sięgała do tylnego zarysu ogona trzustki, od którego była jednak wyraźnie odgraniczona. Pozostałe części nerki były prawidłowe. Układy kielichowo-miedniczkowe obu nerek były nieposzerzone, nie stwierdzono również kamicy nerkowej. Żyły nerkowe oraz żyła główna dolna były prawidłowe; na obrazie USG nie stwierdzono powiększenia się węzłów chłonnych przyaortalnych. Echo-struktura wątroby, trzustki i śledziony była prawidłowa. Nie stwierdzano wodobrzusza, a ściany pęcherza moczowego były gładkie, jajniki prawidłowe, macica w przodozgięciu długości 104 mm, szerokości 40 mm, z torbielą wielkości 15 mm w części przedniej szyjki macicy. Tomografia komputerowa z dnia 2.10. 2000 r. (ryc. 2) uwidoczniła masę guzowatą izodensyjną wielkości 38x53 mm w rzucie górnego bieguna nerki lewej, która wzmacniała się nieco mniej intensywnie od miąższu nerek po dożylnym podaniu środka cieniującego (Omni-paque), z wyjątkiem nieregularnego hypodensyjnego centrum. Nerki wydzielały mocz cieniujący. Nie uwidoczniono powiększenia węzłów chłonnych. Zdjęcie RTG klatki piersiowej z dnia 23. 10. 2000 r. ujawniło zrosty u podstawy lewego płuca z niewielką ilością płynu w tylnym zachyłku przeponowo-żebrowym. Miąższ płucny - bez zmian zapalnych. Serce i aorta były prawidłowe. Chorą operowano w dniu 24. 10. 2000 r. z cięcia w okolicy lędźwiowej lewej dotarto do przestrzeni za-otrzewnowej i wypreparowano nerkę. Stwierdzono guz w jej górnym biegunie, nie naciekający okolicznych tkanek (ryc. 3). Wypreparowano szypułę naczyniową i oddzielnie podwiązano tętnicę, a później żyłę nerkową. Nerkę wycięto wraz z otaczającą tkanką tłuszczową. Przebieg pooperacyjny był niepowikłany. Chorą w dobrym ogólnym stanie wypisano do domu w dniu 2. 11. 2000 r. Badanie histopatologiczne nr 11671-2/2000 P, wykonane w Zakładzie Anatomii Patologicznej Centrum Biostruktury Akademii Medycznej w Warszawie, wykazało obecność mięśniaka gładkokomorkowego {Leiomyoma rents) nerki (ryc. 4). OMÓWIENIE Mięśniaki gładkokomórkowe są łagodnymi, niena-błonkowymi nowotworami, wywodzącymi się z mię-śniówki gładkiej, występującymi przeważnie w narządzie płciowym żeńskim, przede wszystkim w macicy, rzadziej w innych narządach, takich jak skóra, przewód pokarmowy, oddechowy a także narząd moczowy. Występuje w różnym wieku, poczynając od niemowlęctwa, aż do siódmej dekady życia, ze szczytem zachorowań w dekadach 4. i 5. [6]. W narządzie moczowym mięśniak gładko-komórkowy najczęściej występuje w gruczole krokowym, najądrzu, prąciu, mosznie, jądrach; rzadziej w pęcherzykach nasiennych i w nerce, w miedniczce nerkowej, mo-czowodzic, pęcherzu moczowym, cewce moczowej. [6]. Obserwuje się wyraźną prcdylekcję kobiet [5]. Chorzy z mięśniakami gładkokomórkowymi nerki zgłaszają się z powodu pobolewań w okolicy lędźwiowej lub stwierdzenia wyczuwalnej masy. W obecnym czasie rozpowszechnienia badań ultrasonograficznych guz rozpoznawany jest najczęściej przypadkowo. Przedoperacyjnie zwykle nie udaje się postawić ostatecznego rozpoznania na podstawie badań obrazowych [4,2,5,3]. Ustala się je na podstawie badania mikroskopowego [2,9,3]. O obecności nowotworu nerki o typie leiomyoma należy sądzić, jeśli w badaniach obrazowych (USG, CT, arteriografia, urografia) stwierdza się: duży, dobrze odgraniczony, he-terogenny, skąpoechowy guz w USG, z niewielkimi dolegliwościami, bez krwiomoczu. TK może pokazywać także torbielowatą lub mieszaną torbielowato-litą lub litą zmianę, niekiedy ze zwapnieniami [10]. W arteriografii nie stwierdza się obrazu uciśnięcia naczyń, przetok tętni-czo-żylnych i naciekania żyły [9,7]; często obserwuje się obraz masy skąponaczyniowej lub nawet beznaczyniowej [10]. Wymienione cechy w badaniach arteriograficznych i tomograficznych nie są charakterystyczne [2,3]. Histologicznie należy ten nowotwór różnicować z leiomyosarcoma, mesoblastic nephroma, angiomyolipoma, fibroma, schwannoma i sarcomatoid renal cell carcinoma [10,5], bowiem mogą one wykazywać podobieństwo utkania mikroskopowego do mięśni gładkich. Za złośliwym charakterem guza (leiomyosarcoma) przemawia obecność figur podziału (jeden lub więcej na 10 pól widzenia), zmiany martwicze oraz atypia jądrowa. W naszym przypadku w licznych wycinkach z badanego guza nie znaleziono komponentu tkanki tłuszczowej ani zmian w naczyniach typowych dla angiomyolipoma, ani dla innych wymienionych nowotworów. Mięśniowy charakter guza potwierdzono badaniami histochemicznymi (Azan, van Gieson). Mięśniaki gładkokomórkowe nerki, tak jak i w macicy, zbudowane są z pęczków przeplatających się włókien mięśniówki gładkiej [1,4], z dużą liczbą naczyń [4,9], w których ogniskowo można obserwować zmiany zwyrodnieniowe i zwapnienia. Zgodnie z histologiczną budową guz ten można nazwać arteiio-leiomyoma, wskazując na elementy tkankowe z których jest on zbudowany [4]. Włókna mięśniowe w drogach moczowych w warunkach prawidłowych stwierdza się w miedniczce nerkowej i w torebce nerkowej, natomiast nie ma ich w miąższu nerkowym [4].

1. 1. Dasgupla P, Sandison A, Parks C, Worth P: Case report: Renal leiomyoma with unusual calcification. Clin Radiol 1998, 53, 11, 857-858.
2. 2. Ditlrich A, Vandendris M: Giant leiomyoma of the kidney. Eur Urol. 1990, 17,1, 93-94.
3. 3. Woo HH, Farnsworth RH: Renal leiomyoma. Brit J Urol 1994, 74, 4, 525-526.
4. 4. Gordon MP, Jr, Kimmelsticl P, Cabell CL: Leiomyoma of the kidney. Report of a case with review of the literaure. J Urol 1939, 42, 507-517.
5. 5. Kanno H, Senga Y, Kumagai H, Tanala Y: Two cases of leiomyoma of the kidney. Hinyokika Kiyo 1992, 38, 2, 189-193.
6. 6. Rolhamel J, Luders H: Leiomyoma of the urinary bladder. Z Urol Nephrol 1989, 82,11, 617-621.
7. 7. Zollikofer C, Castaneda-Zuniga W, Nath HP, Velasquez G, Formanck K, Feinberg S. B, Amplatz K: The angiographic ap-pearence of intrarenal leiomyoma. Radiology 1980,136,1,47-47.
8. 8. Clinton-Thomas C. L: Giant leiomyoma of the Kidney Brit J Surg 1956, 43, 497-501.
9. 9. Hayasaka K, Amoh K, Hashimoto H, Yachiku S: Evaluation of renal and perirenal leiomyoma on US, CT, and angiography. Ra-diat Med 1993,11, 3, 81-85.
10. 10. Di Palma S, Giardini R: Leiomyoma of the kidney. Tumori 1988, 74,4,489-493.

Bolesław Kuztika
Klinika Urologii Akademii Medycznej
id. Lindleya 4
02-005 Warszawa