english version wersja do druku
	kwartalnik ISSN 0500-7208 Czasopismo punktowane przez KBN, Index Copernicus oraz w bazie GBL

W dniach 26-29.04.2001 w Danii odbył się coroczny zjazd Europejskiego Towarzystwa Urologii Dziecięcej -12tfl Annual Meeting of European Society for Paediatric Urology (ESPU). Tym razem jako miejsce obrad wybrano Aarhus - drugie co do wielkości (286 000 mieszkańców) duńskie miasto. Obrady ESPU połączono z III Kongresem Międzynarodowego Towarzystwa Zaburzeń Trzymania Moczu u Dzieci - 3rc* International Children\\\'s Continence Society (ICCS) Congress. Układ ramowy zjazdu ułożono tak, aby można było skorzystać z sesji obu towarzystw naukowych. Obrady toczyły się w obszernych wnętrzach Musikhuset - nowoczesnej i znanej poza granicami Danii scenie muzycznej. Pomimo słowa „europejskie\\\" w nazwie towarzystwa, na zjazd przyjechało wielu lekarzy spoza naszego kontynentu - z USA, Kanady, Brazylii, Chin, Japonii, Indii etc. - co podkreśla tradycyjnie wysoki poziom naukowy corocznych spotkań ESPU. Polskich urologów dziecięcych reprezentowali lekarze z Kliniki Urologii Instytutu „Pomnik-Centrum Zdrowia Dziecka\\\" w Warszawie - Czesław Szymkiewicz, Małgorzata Baka--Ostrowska - członek Komitetu Naukowego ESPU, Lidia Skobejko-Włodarska, Jan Karol Wolski, Jerzy Czyż oraz Danuta Wojakiewicz z Pracowni Endourologii -jedyna pielęgniarka z dawnego bloku wschodniego w grupie pielęgniarskiej przy ESPU - ESPUN. Ponadto w obradach uczestniczył prof. Wojciech Perdzyński - kierownik Kliniki Chirurgii Dziecięcej CSK WAM w Warszawie. Problem wodonercza u noworodków ciągle stanowi diagnostycznie trudny i kontrowersyjny problem. Przedstawione prace w czasie pierwszej, czwartkowej sesji podkreślały dynamiczny charakter schorzenia oraz niewystarczającą wiarygodność badań stosowanych w diagnostyce wodonercza. B. Chertin (Dublin) udowadniał bezpieczeństwo postępowania zachowawczego, pozwalające na uniknięcie wielu niepotrzebnych operacji - u pacjentów z pogarszającą się w czasie obserwacji czynnością nerki leczenie operacyjne gwarantowało powrót jej funkcji do poziomu wyjściowego. S. KolT (Columbus, Ohio) z kolei wskazywał na niepewność, jaką obarczone jest dynamiczne badanie scyntygraficzne, zważywszy na niezwykłą podatność i rozciągliwość ściany miedniczki nerkowej noworodka, w wyniku czego wydłuża się znacznie półokres wymywania znacznika. Ze względu na fakt, że wodonercze u noworodków ma tendencje do samoistnego ustępowania, A. Hafez z Toronto w swoim wystąpieniu podkreślił znaczenie wykonywania zarówno scyntygrafii dynamicznej nerek, jak i seryjnych badań usg w zachowawczym prowadzeniu niemowląt i dzieci starszych dzieci z prenatalnie rozpoznanym wodonerczem. Liczne prace koncentrowały się na poszukiwaniu wiarygodnej metody diagnostycznej: oceniały wartość RI (Resistive Index - współczynnik wewnątrznerkowego oporu naczyniowego) w badaniu usg, współczynnika kielichowo-miąższowego (w usg), czy rezonansu magnetycznego wzmacnianego kontrastem (Gadoline). Ciekawe prace eksperymentalne traktowały o markerach dysplazji i włóknienia (jądrowy czynnik transkrypcji Pax2 - obecny w nerce dysplastycz-nej, wimentyna i aktyna mięśni gładkich - aSME, których ekspresja świadczy o nasilonej produkcji macierzy międzykomórkowej) i ochronnego wpływu EGF {Epidermal Growth Factor - naskórkowy czynnik wzrostu) na nerkę w przeszkodowych wadach układu moczowego. Sesja poświęcona spodziectwu została zdominowana przez doniesienia podkreślające uniwersalność zaproponowanej przez W.T Snodgrassa stosunkowo nowej metody plastyki cewki moczowej, jaką jest TIP {Tubularized Incised-Ptate). Inni badacze przedstawiali znaczenie dokładności preparacji i kosmetyki w leczeniu operacyjnym spodziectwa. Embriologiczna praca E.C. Pcdington z Melbourne polemizowała z zakorzenionym przez Gle-nistera poglądem, jakoby płytka cewkowa wrastała w kierunku wyrostka płciowego - w świetle najnowszych badań rozwija się ona w jego obrębie. Piątek obfitował w polskie akcenty. Pierwszą sesję, poświęconą zespołom wierzchniactwa i wynicowania oraz operacjom rekonstrukcyjnym, prowadziła M. Baka-Ostrowska z Kliniki Urologii Dziecięcej IP CZD wraz z P. Mo-uriquandem z Hospital for Sick Children z Great Ormond Street, z Londynu. Przedstawiona przez nią praca udowadniała zadowalające wyniki czynności pęcherza moczowego, dzięki zaproponowanej metodzie kompleksowej rekonstrukcji szyi pęcherza, cewki i prącia u 24 chłopców z zespołem wierzchniactwa i wynicowania. Poparta wynikami badań urodynamicznych, dokumentowała prawidłową czynność wypieracza u 8 na 10 pacjentów z wierzchniactwem i 8 na 14 pacjentów z wynicowaniem pęcherza. Można więc stwierdzić, że rekonstrukcja szyi pęcherza prowadzi do otworzenia funkcjonalnie sprawnego narządu. Bardzo ciekawe opracowanie zespołu z Uniwersytetu z Erlangen, bazujące na dużym materiale z lat 1983-1994, przedstawiało dobre odległe wyniki czynnościowe stosowanej tamże jednoetapowej rekonstrukcji szyi pęcherza, prącia i cewki - 39 pacjentów na 47 poddanych pierwotnej operacji uzyskało trzymanie moczu >3h, z czego 35 oddaje mocz samodzielnie przez cewkę moczową, a 4 wymagało CIC (Clean Intermittent Catheteńsatioń). Nieco gorsze wyniki uzyskano w grupie dzieci reoperowanych. Godną podkreślenia była późniejsza kontrola pacjentów prowadzona w sposób kompleksowy, włącznie ze wsparciem psychologa i oceną jakości życia. Nagrodzona na koniec zjazdu praca zaprezentowana przez N. Smeulders (Londyn) analizowała narażenie na nowotworzenie populacji chorych z zespołem wierzchniacrwa-wynicowania, urodzonych przed 1964 rokiem. Jednakże nieporozumieniem były wnioski: wyliczone 700-krotnie zwiększone ryzyko rozwoju raka pęcherza i okrężnicy nie dowodziło zwiększonego ryzyka nowotworzenia z powodu podstawowej choroby, ale ryzyka związanego z wykonaną u tych chorych ure-terosigmoidostomią (a więc gdzie dochodziło do mieszania się stolca i moczu). Jednakowoż wobec braku analizy statystycznej nieprzekonująco brzmiał wniosek zwiększonego o 27 razy ryzyka nowotworzenia u 33 pacjentów z grupy niskiego ryzyka (tzn. po operacjach, po których nie dochodziło do mieszania się stolca i moczu), wysunięty na podstawie jednego przypadku raka pęcherza i jednego raka jasnokomórkowego nerki. Parę prac poświęcono również zabiegom rekonstrukcyjnym stosowanym w nietrzymaniu moczu. W przypadku pęcherza neurogennego podkreślano wartość au-gmentacji, przy zachowaniu rygorystycznej selekcji pacjentów. Ciekawa praca A. Hafeza (Toronto) podsumowywała wieloletnie doświadczenia z implantacją sztucznych zwieraczy u 79 dzieci. Wyniki były nadzwyczaj dobre - u 90% dzieci osiągnięto trzymanie; pamiętać należy jednak o fakcie, że 57% pacjentów jest zmuszonych do wykonywania czystego, przerywanego cewnikowania (CIC). Złe wyniki osiągnięto w grupie dzieci z wynicowaniem pęcherza - wg autorów stanowi ono przeciwwskazanie do implantacji sztucznego zwieracza. Następna sesja została poświęcona zastawkom cewki tylnej. Autorzy podkreślali konieczność wczesnej diagnostyki oraz indywidualizacji wyboru metody leczenia u dzieci z zastawkami - tej pierwszej należy najpewniej przypisywać fakt lepszego rokowania u dzieci z młodszej grupy wie- kowej (M. El-Sherbiny, Egipt). Znaczenie prawidłowej czynności pęcherza dla przyszłej funkcji nerek nie budzi wątpliwości - najgorsze rokowanie ma zwłókniały pęcherz o niepodatnej ścianie (S. Rivas, Madryt). W tym kontekście została przedstawiona praca P. Gastoła z IP CZD, oceniająca wartość pędowych przetok moczowodowo-skó-rnych u chłopców z przeszkodą podpęcherzową. Praca ta udowadniała wartość tego rodzaju czasowego nadpęche-rzowego odprowadzenia moczu, które zapewnia cyklicz-ność napełniania i opróżniania pęcherza - a prawidłowa czynność pęcherza moczowego po usunięciu przeszkody (przecięciu zastawek) jest najlepszym sposobem jego rehabilitacji. Dowodem były wyniki badań urodynamicznych -u żadnego pacjenta nie stwierdzono poważnych zaburzeń czynności pęcherza moczowego. Rosnące znaczenie ultrasonografii w diagnostyce zastawek cewki tylnej podkreślił T.A. Manzoni z ośrodka w Varese, przedstawiając dużą czułość i specyficzność cystouretrosonografii (CUS) w rozpoznawaniu zastawek i odpływów pęcherzowo-moczowo-dowych u chłopców w wieku 0-8 lat. Wśród plakatów tematycznie nawiązujących do tej sesji zwracał uwagę poster poświęcony ewolucji czynności pęcherza u dzieci z zastawkami cewki tylnej - zwykle w okresie dojrzewania dochodzi do dekompensacji pęcherza, spadku siły wypieracza i zwiększenia zalegania po mikcji, a w konsekwencji rozwoju niewydolności nerek (A. Savanelli, Neapol). W sesji poświęconej problemom zaburzeń różnicowania płci wziął udział J. Wolski (IP CZD), przedstawiając pracę dotyczącą gonadoblastoma - niezłośliwego nowotworu najczęściej występującego w nieprawidłowych gonadach dzieci z zaburzeniami różnicowania płci i z chromosomem Y w kariotypie. Wysoki poziom gonadotropin, a w szczególności FSH, ma bezpośredni wpływ na rozwój nowotworów germinalnych. Ze względu na możliwość transformacji gonadoblastoma w kierunku dysgermino-ma zachodzi konieczność rygorystycznego kontrolowania chłopców wychowywanych w linii męskiej (przy wyborze pici żeńskiej pacjenci mają usuwane gonady). Obok innych prac w tej sesji zwróciło uwagę doniesienie badaczy z Lyonu, którzy w przeciwieństwie do poprzednio publikowanych badań, wykazali relatywnie niewielką częstość zaburzeń hormonalnych u chłopców ze spodziectwem. Pozostałe dni zjazdu - sobota i niedziela - poświęcone zostały niedocenianemu społecznie problemowi moczenia i dysfunkcji pęcherza moczowego. Ciekawa praca epidemiologiczna CK. Yeunga z Hong-Kongu dowiodła, że wartość badań epidemiologicznych zależy w dużej części od poprawności sformułowania kwestionariuszy i rozpoznawania wagi problemu przez pacjentów i ich opiekunów: w ciągu zaledwie pięciu lat zwiększyła się częstość rozpoznawania moczenia nocnego u dzieci w chińskiej populacji Hong Kongu. Jego druga praca na bardzo dużym materiale donosiła o częstości enuresis noctuma po 16 roku życia - dotkniętych jest nią 1,9% populacji dorosłych pomiędzy 16 a 40 rokiem życia. Pozostałe wystąpienia zostały zdominowane przez badaczy tego problemu z krajów Beneluksu, Skandynawii i Włoch. Ich szczegółowe doniesienia podkreślały wieloczynnikowe podłoże moczenia. Pediatrzy z Genk sugerowali genetyczne podłoże moczenia z loci na chromosomach 8q, 12q, 13q i 22q, a ich koledzy z Lindstróm udowadniali, że za moczenie nocne odpowiedzialne jest głównie niewystarczające hamowanie odruchu mikcji w czasie snu i brak wybudzania w czasie wypełnienia pęcherza. Zmniejszona pojemność czynnościowa pęcherza (Functional Bladder Capacity - FBC) i zwiększona produkcja moczu w godzinach nocnych to istotne, ale mniej ważne czynniki, skoro FBC u tych dzieci jest często identyczna ze zdrową populacją, czego dowodzili naukowcy z Aar-hus. A.M. Kajbafzadeh (Teheran) zwrócił z kolei uwagę na nieprawidłowości rozwojowe kości krzyżowej, często występujące u dzieci z moczeniem nocnym. W sesji poświęconej dysfunkcji pęcherza bodajże najistotniejsza była dobrze udokumentowana praca CK. Yeunga wypełniająca lukę w wiedzy na temat czynności pęcherza moczowego u dzieci do 2-3 roku życia. W tym okresie życia fizjologiczne są bardzo wysokie wartości maksymalnego ciśnienia mikcyjnego - u chłopców dochodzące do 112 cm HiO i 75 cm H20 u dziewcząt, a przerywany strumień moczu jest często obserwowanym zjawiskiem. Zjawiska te szybko zanikają powyżej 2 roku życia. W sesji poświęconej leczeniu dysfunkcji pęcherza moczowego zwróciła uwagę praca P. Sureshkumar (Melbourne), poświęcona ocenie metodologii prac naukowych i skoncentrowana na przeglądzie prac oceniających wartość różnorodnych metod leczenia moczenia dziennego. Praca ta krytykowała ich niską wartość naukową i skąpość adekwatnych kontrolowanych badań randomi-zowanych - jedynych badań mogących wiarygodnie porównać skuteczność proponowanych metod leczenia. Warto zaznaczyć, że trzy prace tej sesji poświęcone zostały coraz częściej stosowanym blokcrom receptorów a, udowadniając ich przydatność w leczeniu tych rodzajów dysfunkcji czynnościowych pęcherza, w których stwierdza się przeszkodowy przepływ i dominuje zaleganie moczu po mikcji. Inni autorzy podkreślali konieczność indywidualizacji leczenia, poprzedzonego szczegółowym wywiadem i badaniami, z psychologicznymi włącznie. Pozytywnym zjawiskiem jest bez wątpienia fakt dążenia do zmniejszenia inwazyjności badań urodynamicznych -ograniczeniu wskazań do badań cystometrycznych na rzecz szczegółowych protokołów częstości i objętości mikcji uzupełnianymi badaniami usg (grubość ściany pęcherza, zaleganie po mikcji) i powtarzanymi badaniami przepływu cewkowego (G. Masnata, Cagliari, Włochy). Równolegle odbyła się sesja Sekcji Pielęgniarek Urologicznych ESPU, w której przedstawiono doniesienia na temat opieki pielęgniarskiej w chorobach układu moczowego, a w szczególności w złożonych problemach pielęgnacji chorych z pęcherzem neurogennym czy z zespołem wierzchniactwa-wynicowania. Na tej sesji pracę na temat endoskopowego leczenia odpływów pęcherzowo--moczowodowych w pęcherzu neurogennym wygłosiła mgr D. Wojakiewicz z Instytutu „Pomnik - Centrum Zdrowia Dziecka\\\", jako jedyna pielęgniarka reprezentująca Polskę i całą Europę Środkowo-Wschodnią. Zorganizowane i sponsorowane przez Q-Med satelitarne sympozjum poświęcone zostało endoskopowemu leczeniu odpływów pęcherzowo-moczowodowych i nic-trzymania moczu przy użyciu nowego syntetycznego materiału - Defluxu*, który dzięki swym unikalnym właściwościom i stabilności wykazuje przewagę nad do niedawna powszechniej stosowanymi materiałami - PTFE (Po-litetrafluoroetylen - Teflon\\\") i kolagenem. Na sympozjum tym zwrócono szczególną uwagę na problem poprawy trzymania moczu u pacjentów po operacjach wy nicowanego pęcherza moczowego, poddanych endoskopowemu wstrzyknięciu takich właśnie materiałów. Na Zjeździe zaznaczył również swoją obecność Komitet Edukacyjny ESPU, organizując „Test of the Test\\\", w czasie którego uczestnicy zjazdu anonimowo rozwiązywali proponowany zestaw pytań do testu z urologii dziecięcej. Niezwykle pięknym, choć pozamerytorycznym akcentem na zakończenie sesji naukowych był znakomity wykład PG. Ransleya poświęcony jego wielkiej pasji - zaćmieniu słońca. Zjazd ESPU okazał się wartościowym naukowo spotkaniem urologów pracujących z dziećmi nie tylko w Europie. Poruszał najistotniejsze problemy urologii dziecięcej, a obecność licznych gości z całego świata, w tym ze Stanów Zjednoczonych, znacznie podniosła jego rangę. Znakomita organizacja i liczne imprezy towarzyszące dodatkowo go uatrakcyjniły. Obok Kongresu Sekcji Urologii Amerykańskiej Akademii Pediatrii (AAP), zjazdu sekcji urologii dziecięcej Amerykańskiego Towarzystwa Urologicznego (AUA), kongres ESPU jest znaczącą imprezą naukową w dziedzinie urologii dziecięcej na świecie. W przyszłym roku 13. Zjazd ESPU połączony z 4 Kongresem ICCS odbędzie się w Budapeszcie. Mamy nadzieję, że to spotkanie ESPU będzie szerzej reprezentowane przez środowisko urologów dziecięcych z Polski. Należy przy tym zaznaczyć, że p. dr hab. med. M. Baka--Ostrowska została kandydatem do Zarządu ESPU i jednocześnie mianowana członkiem komisji naukowej zbliżającego się 13. zjazdu.

Jerzy Czyż
Klinika Urologii Instytutu „Pomnik - Centrum Zdrowia Dziecka\\\"
Al. Dzieci Polskich 20
04-736 Warszawa