english version wersja do druku
	kwartalnik ISSN 0500-7208 Czasopismo punktowane przez KBN, Index Copernicus oraz w bazie GBL

ŁAGODNY ROZROST STERCZA (BPH) Wieloośrodkowa praca uniwersyteckich klinik z USA pod kierunkiem CG. Roehrborna i J. Mc Connella z Dallas, może się okazać przełomowa w leczeniu chorych z BPH, opartym na bardziej logicznych przesłankach. Poddano analizie chorych z ramienia placebo kontrolowanego doświadczenia klinicznego, badającego efekt i bezpieczeństwo wieloletniego stosowania Prosca-ru. W próbie uczestniczyło 3040 chorych obserwowanych przez 4 lata. Średni wzrost stercza w grupie otrzymującej placebo wahał się od 12,5% dla chorych w wieku 50-59 lat do 16,6% dla chorych w wieku 70-79 lat. Ale ani wiek, ani wyjściowa objętość stercza nie miały takiego wpływu na przewidywany przyrost objętości, jak wyjściowy poziom PSA, który wynosił odpowiednio: 0,7 ml, 2,1 ml i 3,3 ml rocznie dla chorych w przedziałach PSA 0,2-1,3, 1,4-3,2 i 3,3-9,9 ng/ml. Podczas tego 4-le-tniego okresu obserwacji u wszystkich chorych z PSA > 2,0 ng/ml nastąpił wzrost objętości stercza, a aż u 32,6% chorych z PSA < 2,0 ng/ml - zmniejszenie objętości. Ponieważ objętość stercza jest największym czynnikiem ryzyka całkowitego zatrzymania moczu i konieczności leczenia zabiegowego, być może w niedługim czasie to właśnie poziom PSA, a nie kłopotliwe objawy (IPSS) będzie wpływał na naszą decyzję co do rodzaju leczenia. Chorzy z niskim poziomem PSA będą leczeni farmakologicznie lub jednym z zabiegów minimalnie inwazyjnych, chorzy z wysokim PSA będą szybciej kierowani do leczenia operacyjnego (operacja, resekcja przezcewko-wa), co pozwoli im uniknąć wieloletniego „niepotrzebnego\\\" leczenia przed i tak nieuchronną operacją (1). W Australii przebadano losy 19 598 chorych poddanych resekcji przezcewkowej (TURP) lub adcnomekto-mii otwartej z powodu BPH. 1134 chorych musiało być reoperowanych, przy czym odsetek reoperacji dla TURP był 2,3 raza wyższy. W rzeczywistości cyfry te są najprawdopodobniej jeszcze bardziej niekorzystne dla TURP, jako że do operacji otwartych są kwalifikowani chorzy ze znacznie większym gruczolakiem. Autorzy uważają, że pomimo mniejszych kosztów TURP, a także mniejszego odsetka powikłań, chorzy muszą być informowani o tak istotnej różnicy ryzyka reoperacji (2). Kilkumiesięczne stosowanie finasterydu przed planowaną resekcją przezccwkową gruczolaka stercza znacząco zmniejsza odsetek krwawień po zabiegu. Przy wadze stercza > 30 g krwawienie wystąpiło u 8,3% chorych w porównaniu do 36,8% epizodów krwawienia w grupie kontrolnej. Korzyści kilkumiesięcznej kuracji finastery-dem, poprzedzającej resekcję dużych gruczolaków, wydają się przeważać nad niedogodnościami związanymi z przyjmowaniem leku (3). Urolodzy angielscy u 151 chorych z BPH przeprowadzili prospektywne, randomizowane badanie porównujące wartość przezcewkowej resekcji stercza (TURP) i przezcewkowej ablacji za pomocą lasera (ELAP). Stosowano włókna Urolase i laser Nd: YAG. Średni czas obserwacji wynosił 61 miesięcy. Średnie wartości sumy objawów, maksymalnego przepływu cewkowego i objętości zalegającego moczu po mikcji po zabiegach były nieznacznie lepsze dla TURP niż ELAP i wynosiły odpowiednio: 6,5 i 6,3 ml, 20,0 i 17,8 ml, 55 i 76 ml. Natomiast liczba reoperacji była dużo wyższa w przypadku ELAP - 18/47 (38%) niż TURP 8/51 (16%). ELAP nie nadaje się do rutynowego leczenia BPH (4). Przezcewkowa wysokoenergetyczna termoterapia mikrofalowa (high-energy transurethral microwave ther-motherapy) może być jedyną szansą przywrócenia naturalnych mikcji u chorych z zatrzymaniem moczu, spowodowanym łagodnym rozrostem stercza, u których ciężkie schorzenia towarzyszące uniemożliwiają wykonanie TURP lub znieczulenia. Istnieją w tej chwili 2 urządzenia na świecie, których skuteczność jest potwierdzona w licznych pracach klinicznych: Prostatron (z programem 3,5) i Targis. Ekipa z Nijmegen leczyła 41 chorych na urządzeniu Prostatron (20 chorych programem 2,5, pozostałych 21 programem 3,5). Średnia wielkość stercza 67 ml. 11 chorych nic oceniano (6 z nich zmarło na skutek choroby towarzyszącej), 9 miało powtórne leczenie (TUMT lub resekcję przezccwkową). 21 chorych odzyskało prawidłowe mikcje po jednym zabiegu. Po okresie obserwacji przez 12, 26 i 52 tygodnie średni maksymalny przepływ cewkowy wynosił odpowiednio: 15, 11 i 15 ml, średnie zaleganie moczu po mikcji 61, 8 i 35 ml, suma punktów IPSS 7, 5 i 2. Jakość życia podczas każdej wizyty kontrolnej - 1 punkt (5). Nieco lepsze wyniki osiągnęła ekipa z Wiednia na urządzeniu Targis. Leczono 31 chorych. Po 12-tygod-niowym okresie obserwacji samoistne mikcje odzyskało 94% chorych (6). ZABURZENIA EREKCJI Przeprowadzono wieloośrodkowe badanie pneumatycznej protezj\\\' prącia AMS 700CX dotyczące powikłań, zadowolenia pacjentów oraz wyników odległych (średnia obserwacja 47,7 miesiąca). Oceniano 372 mężczyzn w wieku 21 do 79 lat, u których protezę wszczepiano w ośrodkach o uznanym doświadczeniu. Ocenę oparto na historiach choroby oraz wywiadach telefonicznych z chorymi, przeprowadzonych przez neutralnego ankietera. Przyczynami zaburzeń erekcji były: czynniki naczyniowe, cukrzyca, choroba Peyroniego i zabiegi chirurgiczne. Dobrą czynność protezy stwierdzono u 92,1% chorych po 3 latach i 86,2% po 5 latach. 79% ankietowanych mężczyzn ma stosunki płciowe co najmniej 2 razy w miesiącu, a 79% poleciłoby ją swoim znajomym (7). CHIRURGIA NAPRAWCZA Zwężenie połączenia miedniczkowo-moczowodo-wego, będące przyczyną wodonercza, powinno być leczone operacyjnie znacznie rzadziej niż jest to praktykowane obecnie. A.C. Kinn z Karolińska Hospital obserwowała 83 dorosłe osoby, średnio przez 17 lat od rozpoznania wodonercza. Aż 36 z nich nie wymagało zabiegu bez szkody dla czynności nerki. Dr Kinn stwierdza, iż pod nieobecność zakażenia lub wtórnej kamicy, jedynym wskazaniem do wykonania zabiegu plastycznego w przypadku wodonercza spowodowanego zwężeniem połączenia miedniczkowo-moczowodowego u dorosłych są nawracające dolegliwości bólowe (8). Urolodzy z Kolonii przedstawili wyniki leczenia 39 chorych ze zwłóknieniem zaotrzewnowym (21 pierwotnych i 18 wtórnych do przeszczepów aortalno-udowych, napromieniania i zabiegów w przestrzeni zaotrzewnowej). Sposób operacyjnego leczenia nie odbiegał od ogólnie znanych metod. Ważne w tym doniesieniu jest to, iż wskazania do leczenia były oparte wyłącznie na tomografii komputerowej, w której zmiany obserwowane w zwłóknieniu zaotrzewnowym miały gęstość 30-50 JH. Pola zbitej, pozbawionej naczyń tkanki włóknistej można wyraźnie odróżnić od zapalnych, dobrze unaczynionych tkanek (większa liczba JH). Zmiany na CT bardzo dobrze pokrywają się z badaniami histologicznymi. Chorzy z wyraźnymi zmianami zapalnymi leczeni są immunosupresyjnie (prednisolon 1 mg/kg/dobę, azatiopryna 1 mg/kg/dobę przez 3 miesiące, a po kompletnej remisji dalsze 3 miesiące), chorzy ze zmianami bliznowatymi są kierowani do leczenia operacyjnego (9). Zespół z Mainz pod kierunkiem prof. Hohenfellnera przedstawił odległe wyniki wykorzystania kątnicy w rekonstrukcji pochwy. Aż 7 z przedstawionych 17 kobiet przeszło uprzednio nieudane operacje plastyczne z powodu wrodzonego braku pochwy, stanów po urazie lub amputacji pochwy z powodu nowotworu, cztery z nich miały przetoki moczowe lub kałowe. Ciągłość przewodu pokarmowego odtwarzano, wytwarzając zastawkę ileo-kątniczą wg techniki opisanej również przez zespół z Mainz. Wynik czynnościowy wszystkie 17 kobiet określało jako dobry lub bardzo dobry (1-9 lat obserwacji). Zdaniem autorów, przy codziennej irygacji pochwy, wydzielanie śluzu nie stanowi większego problemu (10). ZAKAŻENIA DRÓG MOCZOWYCH Zakażenie dróg moczowych u chorych z urazem rdzenia stanowi jeden z trudniejszych problemów terapeutycznych. Wskazania co do leczenia nie są jasno sprecyzowane i ogólnie przyjęte, panuje w tej dziedzinie duża dowolność; od leczenia każdej, nawet bezobjawo-wej bakteriurii, poprzez leczenie stanów, w których mocz przybiera makroskopowo ropny wygląd, do leczenia wyłącznie stanów septycznych. We wspólnej pracy urolodzy z Teksasu i Lund w Szwecji wykorzystali znane uprzednio zjawisko, że zakażenie pęcherza szczepami bakterii, które nie wywołują klinicznych objawów infekcji, zapobiega zakażeniu szczepami, powodującymi niekorzystny przebieg kliniczny ze stanami posocznicowymi włącznie. U 13/21 chorych z urazami rdzenia udało się zakazić pęcherz moczowy szczepem pałeczki okrężnicy (E. colli 83972), przeciętnie na okres 12,3 miesiąca (2-40). Nie obserwowano u nich ani jednej objawowej klinicznie infekcji dróg moczowych (łączny czas obserwacji wynosił 18,4 roku). Chorzy ci przed zakażeniem E. colli, mieli przeciętnie 3,1 (2-7) objawowych infekcji rocznie. Artykuł ten zmusza dodatkowo do zastanowienia się nad celowością leczenia niektórych chorych z bezobjawowymi zakażeniami dróg moczowych, szczególnie tymi wywołanymi pałeczkami okrężnicy (11). Chorzy z przewlekłym stanem zapalnym stercza są postrachem wszystkich konsultacji urologicznych. Leczeni przez wiele lat, wszystkimi znanymi lekami obnażają nasz brak wiedzy i brak skutecznego leczenia. W tej szerokiej grupie pod wspólną nazwą prostatitis, znajdują się również chorzy z tak zwaną prostatodynią. Mimo typowych objawów klinicznych nie stwierdza się u nich objawów zapalnych ani bakterii w wydzielinie stercza. Sha-effer z Chicago sugeruje, iż za większość objawów odpowiedzialne są bóle mięśniowe związane z napięciem mięśni krocza oraz czynnościową przeszkodą podpęche-rzową. Oprócz znanego leczenia farmakologicznego i fizjoterapeutycznego tych stanów zaleca trening (biofeedback), uczący chorych selektywnie napinać i rozluźniać mięśnie krocza, i wykorzystanie tych umiejętności dla przerwania bólów związanych z prostatodynią. Dodatkowo poleca trening pęcherza polegający na sukcesywnym wydłużaniu okresu między mikcjami do stanu w którym mocz byłby oddawany nie częściej niż co 4 godziny (12). ZABURZENIA CZYNNOŚCIOWE DRÓG MOCZOWYCH, BADANIA URODYNAMICZNE, ZABURZENIA NEUROGENNE W obszernym artykule przeglądowym Weiss i Blavais z Nowego Jorku, uznane autorytety w dziedzinie zaburzeń czynnościowych dróg moczowych, omawiają zagadnienie nokturii (konieczności oddawania moczu w nocy), którego etiologia i patogeneza zostały dopiero niedawno sklasyfikowane. Oprócz stanów patologicznych pęcherza (kamica, BPH zapalenie, gruźlica itd.) za nokturię mogą odpowiadać tak różnorodne przyczyny, jak: choroby serca, cukrzyca, zaburzenia snu, czynniki socjalne itd. Nokturia może być związana z polyuria, kiedy 24-godzinnna produkcja moczu jest zwiększona, polyuria nocną, kiedy zwiększa się produkcja moczu jedynie w nocy, zmniejszoną nocną pojemnością pęcherza lub ze współistnieniem wszystkich przyczyn. Rozróżnienie tych stanów jest możliwe na podstawie prostych zabiegów arytmetycznych w opraciu o dzienniczek mikcji prowadzony przez chorego (odnotowany jest czas i objętość każdej mikcji). Autorzy omawiają sposoby klasyfikacji i leczenia w każdej z tych podgrup. Dla przykładu, polyurię nocną rozpoznajemy wtedy, kiedy objętość moczu wydalanego w nocy przekracza 35% całodobowej produkcji. Sposoby leczenia to: ograniczenie przyjmowania płynów wieczorem, odpowiedni schemat podawania leków antydiuretycznych, bandażowanie i częste unoszenie nóg w godzinach popołudniowych, dezmopresyna i zwalczanie bezdechu nocnego (13). Zaburzenia mikcji w dzieciństwie pod nieobecność etiologii neurologicznej, są spowodowane głównie nieprawidłowym skurczem mięśni krocza i zwieracza zewnętrznego podczas mikcji oraz niestabilnością wypie-racza w fazie napełniania. Powodują wiele dolegliwości, takich jak: częste oddawanie moczu, parcia naglące, popuszczanie moczu, przerywanie czy powstrzymywanie mikcji. Zaburzenia te są łatwo rozpoznawalne podczas badania przepływu cewkowego skojarzonego z elektro-miografią oraz cystometrii. Autorzy z Perugii we Włoszech, u 41 dzieci w wieku od 4 do 14 lat, osiągnęli aż u 87,18% z nich ustąpienie objawów (u 80% wynik utrzymał się w 4-letniej kontroli) drogą zwykłego treningu mikcji i pęcherza (biofeedback). Trening mikcji odbywał się podczas wykonywania przepływu cewkowego, podczas którego sygnał dźwiękowy, uzyskiwany z elektrod rejestrujących napięcie mięśni krocza, wskazywał dzieciom na konieczność ich rozluźnienia. Podczas tego samego badania uczono wybrania prawidłowej pozycji podczas oddawania moczu, najczęściej na siedząco, z rozstawionymi nogami, z tułowiem pochylonym ku przodowi. Trening pęcherza wykonywano podczas cysto-grafii. Dzieci były uczone powstrzymywania nieprawidłowych skurczów pęcherza napięciem mięśni krocza. Dobre wyniki uzyskiwano nawet u dzieci leczonych nieskutecznie długotrwałą farmakoterapią (14). W bardzo wyspecjalizowanych ośrodkach angielskich i niemieckich przeprowadzono prospektywne, randomi-zowane, podwójnie ślepe, kontrolowane placebo doświadczenie kliniczne. Oceniano skuteczność i bezpieczeństwo antycholinergicznej pochodnej atropiny - tro-spium (Spasmolyt, Spasmo Urgenin), w dawce 20 mg 2x dziennie, w leczeniu niestabilności wypieracza u 208 chorych z częstomoczem i parciami naglącymi. Lek okazał się skuteczny, zwiększając maksymalną cystome-tryczną pojemność pęcherza średnio o 37,3 ml, a objętość pęcherza przy pierwszym niestabilnym skurczu średnio o 63 ml. Chorzy oceniali lek dobrze, odsetek objawów ubocznych w grupie otrzymującej Trospium był porównywalny z grupą placebo (15). W instytucie anatomii w Heidelbergu wypróbowywa-no miejscowe ochładzanie krzyżowego odcinka rdzenia kręgowego (na wysokości, z której bierze początek parasympatyczne unerwienie pęcherza), w leczeniu niestabilności pęcherza. Wywołano ją u szczurów przez zakażenie pęcherza albo poprzeczne przecięcie rdzenia na wysokości odcinka piersiowego. Oziębianie do temperatury < 20 stopni, które wywoływano po wszczepieniu miniaturowego termoelektrycznego systemu ochładzającego na wysokości L5-S1, powodowało całkowite odwracalne zniesienie skurczów pęcherza w stanie zapalnym i obniżyło o 60% skurcze wywołane poprzecznym przecięciem rdzenia. Podniesienie temperatury znosiło efekty wywołane oziębianiem. Sposób ten może być wykorzystany do skutecznego leczenia niestabilności pęcherza i związanego z nią nietrzymania moczu (16). Neuromodulacja krzyżowego odcinka (S3-4) rdzenia kręgowego jest już od pewnego czasu uznanym sposobem leczenia zaburzeń mikcji. Obecnie sprawdzono jej wartość i bezpieczeństwo w leczeniu parć naglących i częstomoczu. Wszystkich 51 chorych, biorących udział w badaniu, leczono uprzednio bezskutecznie farmakologicznie rozciąganiem pęcherza, czy nawet chirurgicznie. U 25 chorych w czasie 6-miesięcznego okresu stymulacji zanotowano średnio zmniejszenie dobowej liczby mikcji z 16,9 do 9,3, zwiększenie objętości moczu na mikcję z 118 do 226 ml i zmniejszenie natężenia parć naglących. Efektu tego nie obserwowano w grupie placebo. Korzystne efekty stymulacji ustają w chwili jej przerwania (17). Pojawiają się pierwsze opracowania kliniczne dotyczące resiniferatoksyny, leku znajdującego zastosowanie w leczeniu nadwrażliwości czuciowej i bólów pęcherza, a także śródmiąższowego zapalenia pęcherza. Autorzy z Włoch przeprowadzili prospektywne badania porównujące skuteczność resiniferatoksyny do placebo w grupie 8 chorych z nadwrażliwością czuciową pęcherza. W grupie leczonych resiniferatoksyną, po miesiącu od momentu podania leku (we wlewce do pęcherza), częstość oddawania moczu obniżyła się z 12,4 do 7,1 mikcji na dobę nykturia z 3,7 do 1,7 mikcji na noc, a odczucie bólu nad spojeniem łonowym z 5,5 do 2,6 punktu. Nie obserwowano popraw)\\\' żadnego z tych wskaźników w grupie placebo (68). Toksyna botulinowa jest coraz chętniej stosowaną alternatywą dla leków antycholinergicznych w leczeniu niestabilności pęcherza, dyssynergii zwieraczowo-wy-pieraczowej i parć naglących z nietrzymaniem moczu. W kilku ośrodkach w Szwajcarii oceniono jej skuteczność u 31 chorych z urazowym uszkodzeniem rdzenia. 300 jednostek toksyny botulinowej wstrzykiwano na drodze endoskopowej w 20-30 równomiernie rozłożonych punktów w ścianie pęcherza. Średnia cystometryczna pojemność pęcherza wzrosła z 215,8 do 415,7 ml, maksymalne ciśnienie wypieracza podczas mikcji obniżyło się z 65,6 do 35 cm słupa wody, a średnia pojemność cewnikowanego moczu (chorzy ci są objęci programem samocewnikowania) wzrosła z 261,8 do 490,5 ml. U kilku chorych z tetraplegia ustąpiły objawy automatycznej dysrefleksji obserwowane uprzednio podczas każdej mikcji. Poprawa objawów trwała co najmniej 9 miesięcy, później iniekcje trzeba powtarzać. U chorych, którym podano 200 jednostek toksyny, poprawa nie była tak dobra (19). Urolodzy z Dallas wykonali badania urodynamicznie u 87 chorych z klinicznymi objawami przeszkody podpę-cherzowej (33 cystocoele, 25 uprzednie zabiegi chirurgiczne, 25 etiologia nieustalona) i porównali wyniki z badaniami urodynamicznymi 106 kobiet badanych z innych przyczyn. Uważają, iż o przeszkodzie urodyna-micznej można myśleć, jeżeli stwierdza się średni przepływ 11 ml/s przy ciśnieniu wewnątrzpęcherzowym > 21 cm słupa wody. Samo badanie urodynamiczne bez kontekstu klinicznego nie wystarcza do rozpoznania przeszkody (20). NIETRZYMANIE MOCZU, PRZETOKI MOCZOWE, UROGINEKOLOGIA Patolodzy i ginekolodzy z Newcastle upon Tyne w Anglii przebadali u 90 kobiet (33 przed menopauzą, 26 po menopauzie bez leczenia i 31 po menopauzie z substytucją hormonalną) wycinki tkanek z różnych lokalizacji w pęcherzu, cewce i pochwie na obecność receptorów estrogenowych i progesteronowych. Receptory cstrogenowe znajdowano jedynie pod nabłonkiem ro-gowaciejącym i w głębiej położonych tkankach pochwy, były natomiast nieobecne pod nabłonkiem przejściowym bez względu na stan hormonalny kobiety. Wyjątek stanowiły stany, kiedy nabłonek trójkąta i cewki bliższej ulegał metaplazji. Receptory progesteronowe miały różnorodne umiejscowienie i było ich znacznie mniej w tkankach kobiet po menopauzie, nie leczonych hormonalnie. Powyższe badania potwierdzają korzystny wpływ estrogenoterapii na objawy podrażnienia, parć naglących i częstomoczu u kobiet po menopauzie, nie dają natomiast podstawy do przypuszczeń, iż może być ona korzystna w wysiłkowym nietrzymaniu moczu u kobiet, na drodze innego mechanizmu jak poprawa elastyczności tkanek pochwy (21). O wątpliwej roli estrogenów w leczeniu wysiłkowego nietrzymania moczu u kobiet wspomina także artykuł napisany pod kierunkiem K.E. Andersona z katedry farmakologii klinicznej z Lund w Szwecji, omawiający farmakoterapię we wszystkich rodzajach nietrzymania moczu. Monoterapia estrogenami w wysiłkowym nietrzymaniu moczu nie ma uzasadnienia, być może lepsze wyniki można osiągnąć, kojarząc ją z agonistami adrenore-ceptorów alfa, ale najlepszy schemat, leki oraz czas leczenia nie są znane. Również w tym artykule podkreśla się korzystną rolę estrogenów w leczeniu częstomoczu, parć naglących oraz nawracających zakażeń dróg moczowych u kobiet w okresie postmenopauzalnym (22). W artykule redakcyjnym K.L. Louglin z Bostonu omawia wzrastającą rolę podwieszenia cewki na pasku z tkanek własnych lub tworzyw sztucznych (sling procedure) w leczeniu wysiłkowego nietrzymania moczu u kobiet. Metoda ta stosowana była początkowo jedynie w przypadku niewydolności zwieracza cewki. Ostatnio coraz częściej jest stosowana w nietrzymaniu moczu III, a nawet II stopnia związanego z osłabieniem układu mięśniowo-więzadłowego krocza, kiedy to zaczyna być wykonywana równie chętnie jak operacja Burcha. Coraz mniej wykonuje się różnego rodzaju „technik igłowych\\\", które uzyskały popularność na skutek małej inwazyjno-ści zabiegu, ale utraciły z powodu złych wyników odległych. Coraz chętniej wykorzystuje się paski mięśniowo--powięziowc z tkanek własnych chorego, gdyż sugestie, iż nie dają one tak trwałych rezultatów jak paski z tworzyw sztucznych (może poza wyjątkiem pasków z błony śluzowej pochwy) nie potwierdziły się, natomiast odsetek erozji, przetok czy infekcji jest przy ich użyciu zdecydowanie mniejszy. SLING - idea, której czas nadszedł (23). Urolodzy francuscy, w wieloośrodkowym badaniu klinicznym, ocenili skuteczność prolenowej taśmy TVT (Tension free vaginal tape) w leczeniu wysiłkowego nietrzymania moczu u 120 kobiet. Technika jest prosta, zabieg krótki. 16% operacji wykonanych było bez znieczulenia ogólnego, średni pobyt w szpitalu wynosił 2,6 dnia. Wyniki bezpośrednie są dobre. Po średnim okresie obserwacji 15,2 miesiąca osiągnięto wyleczenie u 86,7%, poprawę u 11%, a niepowodzenie odnotowano jedynie u 4,2% chorych. Autorzy są jednak świadomi, iż konieczny jest znacznie dłuższy okres obserwacji, by ocenić rzeczywistą wartość metody (24). NIEPŁODNOŚĆ Urolodzy z Turcji stwierdzili, iż poziom tlenku azotu w żyle nasiennej jest dwukrotnie wyższy niż w innych żyłach obwodowych (odpowiednio 36,05 mikromol/1 i 19,41 mikromol/1, p<0,01). Możliwe są różne mechanizmy uszkodzenia spermatogenezy przez tlenek azotu. Jego pochodne mogą powodować peroksydację lipidów i uszkodzenie błony komórkowej komórek rozrodczych. Mogą być także przyczyną nadprodukcji cGMP i obniżenia poziomu adenozyny trój fosforowej, odpowiedzialnych za obniżoną ruchomość plemników (25). LAPAROSKOPIA Niewątpliwie największym sukcesem lat ostatnich było wprowadzenie i rozpowszechnienie laparoskopowej techniki prostatektomii radykalnej przez ekipę z Montsouris z Paryża, o czym donosiliśmy w bibliografii z 1999 r. W tym roku B. Guillonneau i G. Vallancien dostąpili zaszczytu wygłoszenia wykładu na zaproszenie Amerykańskiego Towarzystwa Urologicznego oraz podsumowali swoje coraz większe doświadczenie w stosowaniu tej techniki i uzyskiwaniu pierwszych wyników odległych. Technika została omówiona w oparciu o 260 kolejnych zabiegów (od stycznia 1998 do grudnia 1999). Zabieg przezotrzewnowy z 5 wkłuć w okolicy pępka i dołów biodrowych (2 x 10 mm i 3 x 5 mm) wykonuje w znieczuleniu ogólnym dwóch chirurgów za pomocą sterowanego głosem robota obsługującego kamerę telewizyjną. Technika jest precyzyjnie ustalona i składa się z 7 kolejnych etapów. Rozpoczyna się od preparowania pęcherzyków nasiennych i przecięcia nasieniowodów, następnie jest preparowana przednia powierzchnia pęcherza, potem szyja i boczne powierzchnie stercza. Zabieg kończy przecięcie cewki i zespolenie cewkowo-pęcherzowc za pomocą pojedynczych szwów wchłanialnych 3-0. Na początku operacje trwały znacznie dłużej, cewnik utrzymywano 6 dni, u 7 chorych dokończono zabieg na drodze otwartej. Średni czas ostatnich 120 zabiegów wynosił 3 godziny, średnia utrata krwi 250 ml, ani jednej konwersji. Od 2 dnia po operacji chory nie otrzymuje już leków przeciwbólowych, 3 dnia usuwa się cewnik i chory opuszcza szpital (26). Możliwa jest już wstępna ocena pierwszych operowanych chorych. U 15% chorych (4 x pT2a, 11 x pT2b i 3 x pT3b) odnajdowano komórki nowotworowe w linii cięcia lub patolog miał trudności z oceną. W średnim okresie 2,2 (1-12) miesiąca po operacji u 94,7% chorych poziom PSA był równy lub niższy od 0,1 ng/ml. W 6 miesięcy po zabiegu 72% z pierwszych 60 operowanych trzymało mocz. 45% z 20 czynnych seksualnie przed ostatnimi zabiegami miało erekcje (27). Abbou z Paryża omówił technikę pierwszej laparoskopowej radykalnej prostatektomii wykonanej za pomocą robota „da Vinci TM\\\". Chirurg kierujący robotem zasiadał przy konsoli umieszczonej poza salą operacyjną. Obraz z pola operacyjnego i polecenia dla robota były przekazywane za pomocą połączeń kablowych. Operacja trwała 420 minut. Podkreśla się zalety tej techniki umożliwiającej trójwymiarowy obraz pola operacyjnego (w klasycznej laparoskopii obraz dwuwymiarowy) oraz nadzwyczajną precyzję zabiegu poprzez duże powiększenie i eliminację drżenia rąk (28). Jeden z większych autorytetów w zakresie laparoskopii urologicznych G. Janetschek z Innsbrucka omówił wyniki odległe i powikłania u 73 chorych z nienasienia-kowatymi nowotworami jądra w stadium 1, podanych la-paroskopowemu wycięciu zaotrzewnowych węzłów chłonnych. Średni czas operacji 221 minut (150-630), 2,7% konwersji. U 44 ostatnich operowanych było tylko jedno niegroźne powikłanie. Średni czas pobytu w szpitalu po operacji - 3,3 dnia. Ejakulacje zachowane u wszystkich. Średni czas obserwacji 47 chorych bez przerzutów w węzłach chłonnych (patologiczne stadium 1) to 43,3 miesiące (7 do 84). Wystąpiła tylko 1 wznowa zaotrzewnowa, związana z błędnym rozpoznaniem histopatologicznym. Wznowy w przestrzeni zaotrzewno-wej nie stwierdzano także u chorych z przerzutami do węzłów chłonnych (patologiczne stadium 2), wszyscy oni przeszli 2 kursy chemioterapii opartej na cisplatynie. W ostatnich kilkudziesięciu zabiegach zmieniono technikę operacyjną. Opierając się na obserwacji, iż pierwotne miejsce przerzutów do węzłów chłonnych znajduje się zawsze przed naczyniami lędźwiowymi, zaprzestano ich podwiązywania i usuwania tkanek położonych za nimi (29). W Cleveland w Ohio wprowadzono nowy protokół ambulatoryjnych laparoskopowych adrenalektomii. Kryteria doboru chorych były bardzo ścisłe: wiek poniżej 70 lat, indeks masy ciała poniżej 40, każdy guz nadnercza poniżej 5 cm średnicy z wykluczeniem feochromocy-toma, operacja musi przebiegać bez powikłań i zakończyć się przed godziną 12 w południe, ból pooperacyjny daje się kontrolować środkami doustnymi. Operowano 9 chorych. Średni wiek - 53 lata, średnia wielkość guza -2 cm (7 x aldosteroma, 1 x adenoma 1 x lipoma). Przeciętny pooperacyjny czas pobytu w szpitalu wynosił 416 (300-570) minut. Jedno powikłanie - ropień wymagający 2-tygodniowego drenażu, poza tym żaden z chorych nie był ponownie hospitalizowany. Laparoskopowa ad-renalektomia jest możliwa i bezpieczna, pod warunkiem bardzo ścisłego doboru chorych i wykonywania zabiegu przez chirurga mającego duże doświadczenie w zabiegach laparoskopowych (30). PĘCHERZ ZASTĘPCZY, PLASTYKI JELITOWE, ODPROWADZENIE MOCZU El Bahnasavy, ze wspominanej już wielokrotnie ekipy Ghoneima z Mansoury w Egipcie, przebadał urody-namicznie co najmniej w rok po operacji 100 chorych, u których po wycięciu pęcherza wytworzono zastępczy pęcherz jelitowy typu W lub wg techniki Kocka. W wie-loczynnikowej analizie stwierdzono, że popuszczanie moczu w nocy jest związane głównie z nadmiernym zaleganiem w pęcherzu zastępczym po mikcji oraz częstymi, charakteryzującymi się wysoką amplitudą, skurczami błony mięśniowej użytych do operacji fragmentów jelita. Autorzy zauważyli korzystny wpływ imipraminy w dawce 25 mg przed snem na zmniejszenie epizodów popuszczania moczu (31). Ekipa Studera z Berna w Szwajcarii przedstawiła swoje doświadczenia w wytwarzaniu pęcherza zastępczego u 15 kobiet. Powodem wykonania cystektomii był 8 x nowotwór pęcherza, 2 x rak szyjki macicy po radioterapii, a 5 razy inne, pozaonkologiczne przyczyny. Średni czas obserwacji - 19 miesięcy. 100% kobiet trzyma mocz w czasie dnia, 80% w nocy. U 2 kobiet konieczna była resekcja przezcewkowa nadmiaru śluzówki pęcherza zastępczego utrudniającej mikcję. Zdaniem Studera ważne są następujące punkty techniki operacyjnej. Preparowanie tkanek bocznych ścian pochwy powinno zatrzymać się na wysokości szyi pęcherza. Nie wolno uszkodzić więzadeł łączących cewkę z kośćmi miednicy i przebiegającego tam unerwienia. Powięź miednicza powinna być preparowana możliwie w jak najmniejszym zakresie. Cewka powinna być przecięta tuż poniżej szyi pęcherza. Przednia ściana zbiornika jelitowego powiną być przyszyta do spojenia łonowego. W okresie pooperacyjnym chore muszą być uczone prawidłowej mikcji, nie tylko przez napięcie mięśni brzusznych, ale przede wszystkim przez rozluźnienie mięśni krocza (32). Przez wiele lat przeważało przekonanie, iż zastępczy pęcherz moczowy zapewnia lepszą jakość życia chorym niż wstawka jelitowa (operacja Brickera). Autorzy z Kobe z Japonii stosując 36-pytaniowy kwestionariusz (SF-36) do oceny jakości życia związanej ze zdrowiem (HRQL - health related quality of life), udowodnili, iż w odczuciu chorych wstawka jelitowa okazała się jednakowo dobra, a nawet nieco lepsza w zapewnieniu komfortu życia niż zastępczy pęcherz jelitowy. Jest to bardzo cenna informacja, gdyż w niektórych sytuacjach klinicznych wstawka jelitowa jest lepszym rozwiązaniem, z którego, jak się okazuje, nie należy rezygnować z powodu błędnej opinii, iż stwarza gorszą jakość życia (33). Równolegle do doskonalenia technik ponadpęche-rzowego odprowadzenia moczu czy zastępczych pęcherzy jelitowych, trwają prace nad stworzeniem materiału, który mógłby w formie łaty, uzupełniać czy zastępować zmienioną patologicznie ścianę pęcherza. Opisywano już stosowane w tym celu błony z kwasu poliglikolowe-go, hialurowego czy pozbawione komórek fragmenty podśluzówki jelita. Ekipa z uniwersytetu z Toronto w Kanadzie przeprowadziła doświadczenia z łatami ze ściany pęcherza świń, które przez kolejne etapy działania enzymów są pozbawione komórek, tworząc błonę zbudowaną z kolagenu i elastyny. Tak przygotowane „łaty\\\" (do 40 cm2) wszczepiono 21 innym świniom. Po 4 tygodniach wewnętrzna ściana przeszczepu była pokryta już dobrze zorganizowanym nabłonkiem przejściowym, po 12 miesiącach obserwowano w nim wszystkie elementy prawidłowej ściany pęcherza. Przygotowane przez nich bezkomórkowe „łaty\\\" można przechowywać przez 2 lata. W przyszłości (ksenoprzeszczepy wymagają dalszych badań) mogłyby stanowić gotowy materiał dostępny na bloku operacyjnym w razie konieczności uzupełniania ubytków ściany pęcherza. Podstawowe pytanie, pozostające na razie bez odpowiedzi to czy „łata\\\" wstawiona do zmienionego, np. niepodatnego pęcherza, doprowadzi do regeneracji zdrowej czy patologicznie zmienionej ściany pęcherza (34). Nissenkorn opisał technikę zakładania podskórnego stentu, łączącego układ kielichowo-miedniczkowy z pęcherzem, u chorych z nieoperacyjnym rakiem stercza lub pęcherza, u których założenie cewnika podwójnie zagiętego do moczowodów okazało się niemożliwe, a którzy chcieli uniknąć zewnętrzego odprowadzenia moczu w postaci przetoki nerkowej. Zabieg polega na wytworzeniu przeskórnych przetok; nerkowej i pęcherzowej, a potem przez 3 nacięcia skóry długości 1 cm tunelizuje się „na spotkanie\\\" tkankę podskórną od miejsca obu przetok ku sobie, przeprowadza się przez te kanały dy-stalne części cewników tkwiące w nerce i pęcherzu i łączy ze sobą specjalnym zaciskiem. U 8 chorych wykonano 10 zabiegów. Te podskórne by-passy funkcjonowały średnio 5,5 (1,5-18) miesiąca (35). ENDOUROLOGIA Ekipa z Lyonu potwierdziła, iż najlepszym sposobem leczenia masywnych krwawień po zabiegach przezskór-nych jest embolizacja selektywna. Była ona konieczna u 8/808 (1%) chorych poddanych przeskórnym nefroli-totomiom w latach 1984-1998. Arteriografia wykazała przetokę tętniczo-żylną u 3 chorych, tętniaka rzekomego u 4 i obie te patologie u 1 chorego. Zabieg był skuteczny u 7 chorych, u jednego wykonano nefrektomię częściową. Nic odnotowano obniżenia czynności nerek u żadnego chorego, nadciśnienie tętnicze po zabiegu wystąpiło tylko u 1 z nich (36). Istnieje coraz więcej dowodów na to, że najlepszym badaniem obrazowym, ułatwiającym decyzje co do zasadności leczenia cndourologicznego zwężeń połączenia miedniczkowo-moczowodowego, jest badanie ultraso-nograficzne wykonane przez sondę wprowadzoną do światła moczowodu (endoluminał US). Pozwala ono na wyselekcjonowanie chorych, głównie tych z naczyniami dodatkowymi krzyżującymi połączenie oraz z dużą miedniczką i wysokim odejściem moczowodu, u których istnieje duże prawdopodobieństwo niepowodzenia po zabiegu endourologicznym. Chorzy ci kierowani są na operacje otwarte lub laparoskopowe (37). ESWL W klinice urologicznej w Toronto poddano analizie wpływ doświadczenia osoby wykonującej zabieg ESWL na wynik leczenia. W latach 1994-1997 zabieg wykonano na 5769 nerkach i moczowodach na litotryptorze Dorniera MFL 5000. 12 urologów wykonało ponad 100 zabiegów i tylko ich wyniki poddano analizie. Po 3-mie-sięcznym okresie obserwacji nerka była wolna od złogów średnio u 50,6% chorych, ale zabieg uznano za udany u 72,3% chorych (uwzględniano dodatkowo bezobjawo-we złogi resztkowe < 4 mm). Najlepsze wyniki (56,2% i 76,7%) uzyskał urolog, który wykonał największą liczbę zabiegów (877), używał największej liczby impulsów na zabieg (2327) i miał najdłuższy czas fluoroskopii na zabieg (4,1 min., p = 0,05). On też miał najmniejszy odsetek powtórnych ESWL 15,7%, przy średniej 21,7%. Przy litotryptorach o wąskim ognisku skupienia fali (6,5 mm w Domierzę MFL 5000) bardzo ważne jest dokładne namierzanie kamienia, aby nie wysuwał się z ogniska skupienia fali w trakcie zabiegu. Cel ten ułatwia doświadczenie, częste namierzanie i wydłużanie zabiegu w razie potrzeby (38). W Stanach Zjednoczonych poddano większość liczących się na rynku litotryptorów testom mającym na celu rozpoznanie, które z nich powodują dezintegrację złogów na najmniejsze, łatwe do wydalenia fragmenty. Stwierdzono dużą rozpiętość w zależności od maszyny. Najmniejsze fragmenty uzyskiwano, stosując litotrypto-ry: HM3, Modulith SLX i Lithostar C (39). UROLOGIA DZIECIĘCA Chirurgiczne leczenie odpływu pęcherzowo-moczo-wodowego ma większy, niż dotychczas sądzono, wpływ na zapobieganie powstawaniu nowych blizn w nerkach i na obniżenie czynności nerek - twierdzą urolodzy dziecięcy z Australii. U 143 dzieci (45 chłopców i 98 dziewczynek) wykonali scyntygrafię (DMSA) przed i w 3,4 roku po operacyjnym leczeniu odpływu (59% - III, 19% - IV i 6% - V stopień). Przed operacją blizny stwierdzano u 74% dzieci. Po operacji nowe blizny rozwinęły się jedynie u 3 dzieci (2%). Odsetek ten jest mniejszy niż w służących za referencyjne badaniach Birmingham i europejskiej części międzynarodowej grupy badawczej odpływu (International Reflux Study), w których nowe blizny w nerkach po chirurgicznym i zachowawczym leczeniu odpływu stwierdzano odpowiednio u 5,2% i 6% oraz 17,2% i 15,7%, ale ocenę oparto w nich na urografii wykonywanej w 5 lat po zabiegu. Mimo iż w przedstawionej pracy nie było grupy kontrolnej, autorzy uważają, iż jej prospektywne założenie wzmacnia ich wiarę w skuteczność operacyjnego leczenia odpływów wyższych stopni (40). Ekipa ze słynnej Kliniki Urologii Dziecięcej w Filadelfii (prowadzona wiele lat przez Ducketta) oceniła skuteczność szczelnej przetoki pęcherzowo-skórnej, wytworzonej z użyciem wyrostka wg zasady Mitrofa-noffa u 50 dzieci, u których średni czas po zabiegu wynosił 4,3 (0,25-16,3) roku. Zabieg wykonywano, jeżeli samocewnikowanie przez cewkę było uciążliwe lub niewykonalne. Szczelność przetoki uzyskano u 49 (98%) dzieci. 5 (10%) dzieci wymagało rewizji otworu skórnego przetoki, najczęściej na skutek zwężenia, a 8 (16%) operacji przetoki z innych powodów. Średni czas do operacji korekcyjnych wynosił odpowiednio 13 i 7 miesięcy. Te długotrwałe obserwacje potwierdzają celowość wytwarzania szczelnej przetoki pęcherzowo--skórnej przy użyciu wyrostka (41). U chłopców w wieku od 1 do 3 lat podawanie ludzkiej choriongonadotropiny (HCG) lub LH-RH w leczeniu niezstąpionych jąder może obniżać liczbę komórek rozrodczych. Urolodzy z oddziału chirurgii dziecięcj z Kopenhagi wykonywali biopsję jąder u dzieci leczonych bezskutecznie i poddanych wtórnie orchi-dopeksji oraz leczonych chirurgicznie bez uprzedniej hormonoterapii. Dzieci leczone tylko chirurgicznie miały wyższą liczbę spermatogonia w kanalikach. W skojarzeniu z faktem, iż leczenie hormonalne rzadko doprowadza do zstąpienia jądra u chłopców przed 4 rokiem życia, autorzy uważają za niewskazane leczenie hormonalne chłopców z niezstąpionym jądrem wieku od 1 do 3 lat (42). CHIRURGIA CEWKI I ZEWNĘTRZNYCH NARZĄDÓW PŁCIOWYCH U znacznego odsetka chorych poddanych przecięciu nasieniowodów w celu ubezpłodnienia, występuje uporczywy, niepoddający się leczeniu farmakologicznemu ból moszny. U 14 z 16 chorych udało się go przerwać po wycięciu najądrza po stronie bólu. Efekt przeciwbólowy utrzymywał się u 9/10 w kontroli po 3-8 latach (43). Jontoforezę 8 mg dexametazonu i 5 mg verapamilu (z dodatkiem 40 mg lidokainy w przypadkach bólu) zastosowano u 100 chorych z chorobą Peyroniego. Leki podawane były ze specjalnego zbiorniczka podłączanego do katody i umieszczanego na skórze prącia nad miejscem zwłóknienia ciał jamistych. Anodę umieszczano na skórze podbrzusza. 10 zabiegów jontoforezy (3 na tydzień) przy użyciu prądu o natężeniu 5 mA trwających 20 minut wykonywano 3 razy w tygodniu i powtarzano w zależności od wyników. Ustąpienie bólu obserwowano u 96%, zmniejszenie płytki u 53%, zmniejszenie skrzywienia prącia u 37%, a poprawę skuteczności stosunków u 44% chorych. Leczenie, tym skuteczniejsze im krótszy przebieg choroby, powinno poprzedzać zawsze leczenie operacyjne (44). Ciągle poszukuje się materiału, któiym można by zastąpić w razie konieczności duży ubytek cewki, bez konieczności uciekania się do operacji wieloetapowych i bez następowych powikłań, takich jak przetoka czy zwężenie. Ekipa z Kalifornii pod kierunkiem Emila Thanago, jednego z największych autorytetów w świecie w dziedzinie urologii doświadczalnej, wypróbowywała specjalnie preparowaną bezkomórkową błonę tkankową (matrixgraft) w zastępowaniu ubytków cewki u królików. Uprzednie próby z błoną z kwasu hialurowego czy hydroksyoctowego, doprowadzały jedynie do dobrej regeneracji nałonka i podśluzówki, przy całkowitym braku regeneracji fibroblastów. Obecne wyniki były znacznie lepsze. Następowała pełna regeneracja błony śluzowej i częściowa fibroblastów, chociaż było ich mniej i były nieprawidłowo ułożone (45). ZESPÓŁ NIEDOBORU ANDROGENÓW U MĘŻCZYZNY PO 50 ROKU ŻYCIA (ADAM - ANDROGEN DECLINE IN THE AGING MALE) U mężczyzn w średnim wieku obniża się produkcja androgenów (androgen decline in the aging male -ADAM), co koreluje z pogorszeniem stanów fizycznego i umysłowego. Początek tych zmian jest osobniczo zmienny, trudny do uchwycenia i czasami niezwykle subtelny. Znacznie lepszym określeniem niż męskie przekwi tanie czy andropauza jest wyżej wspomniany zespół niedoboru androgenów (ADAM). Charakteryzuje się on nie tylko niedoborem androgenów we krwi, ale także niedoborem innych hormonów jak melatoniny, hormonu wzrostu czy dehydroepiandrosteronu. Klinicznie objawia się zmęczeniem, depresją, obniżeniem aktywności umysłowej i libido, zaburzeniami erekcji, ale także zmniejszeniem masy i siły mięśniowej, zmniejszeniem owłosienia, zmianami skórnymi, zmniejszeniem mineralizacji kości (osteoporo-zą) i wzrostem objętości tkanki tłuszczowej trzewnej. Oznaczanie biodostępnego testosteronu (wolnego i związanego z białkami) jest najlepszym wskaźnikiem na rozpoznanie hipogonadyzmu, należy jednak pamiętać, iż może być ono mylące w związku ze spłaszczeniem dobowego rytmu (Orcadian rythm) u starzejącego się mężczyzny. Czasami trzeba je powtórzyć łącznie z oznaczeniami LH, FSH i prolaktyny, aby odróżnić pierwotny hipogonadyzm od niewydolności jąder. Leczenie powinno podtrzymać prawidłowy poziom testosteronu, ale także jego metabolitów, dy-hydrotestosteronu i estradiolu. Żaden z dostępnych preparatów nie jest idealny pod tym względem. Dobowy przypuszczalnie najlepiej jest imitowany przez plastry skórne oraz odpowiednie dobieranie dawek preparatów doustnych. Większość badań wskazuje, że egzogenny testosteron ma niewielki wpływ na poziom PSA i objętość stercza, a poziom hormonów płciowych w surowicy nie ma wpływu na rozwój raka stercza. Niemniej ostrożność jest bardzo wskazana, gdyż większość z tych badań nie ma dostatecznie długiego okresu obserwacji. Nie ma żadnych przekonujących argumentów, iż substytucja hormonalna powinna być poprzedzona biopsją stercza, ale wzrastający poziom PSA w jej trakcie, jak i każde nieprawidłowe badanie per rectum powinno stanowić wstęp do dokładnych badań diagnostycznych. Nie ma górnej granicy wieku dla leczenia substytucyjnego. Może być ono rozpoczęte przy umiarkowanych objawach ze strony dolnych dróg moczowych, ale już nic przy objawach uciążliwych. Rak stercza czy piersi stanowi absolutne przeciwwskazanie do leczenia (46). Równie szczegółowy przegląd wszystkich zaburzeń i uwarunkowań dotyczących zespołu ADAM jest zawarty w poglądowym artykule autorów amerykańskich. Szczególny nacisk położono w nim na różnorodne aspekty tego zespołu i wielkie trudności, na które napotyka się nieraz przy ustaleniu ścisłych biochemicznych i klinicznych kryteriów dla wielu elementów składających się na całość pojęcia „starzejący się mężczyzna\\\". Zaproponowano kwestionariusz mający ułatwić definiowanie poszczególnych zaburzeń (47). Prawidłowe rozpoznanie wszystkich problemów starzejącego się mężczyzny stanowi wyzwanie dla urologów, gdyż to oni spotykają się najczęściej z pacjentami w tej grupie wiekowej, tym bardziej, iż przewiduje się, że liczba ludzi w wieku powyżej 65 roku życia podwoi się między 1980 a 2025 rokiem. Ze względu na wydłużenie życia zwiększy się liczba mężczyzn leczonych z powodu BPH i raka stercza (48). SZTUCZNA SIEĆ NEURONALNA (ARTIFICIAL NEURONAL NETWORK - ANN) W UROLOGII Coraz częściej w urologii do diagnozowania, przewidywania progresji i wyników leczenia używa się nowoczesnej komputerowej metody statystycznej, jaką jest sztuczna sieć neuronalna (ANN). Poza wzmiankowaną powyżej (3) próbą wykorzystania ANN do przewidywania progresji, kilka dalszych, ciekawych doniesień na ten temat, które pojawiły się w tym roku. Autorzy z Nijmegen stwierdzili, że na podstawie badań klinicznych i obrazowych oraz pomiaru przepływu cewkowego, u chorych z dokuczliwymi objawami ze strony dolnych dróg moczowych (LUTS), nie można przewidzieć wyniku badania urodynamicznego ciśnic-niowo-przepływowego w diagnostyce stopnia przeszkody podpęcherzowej. I chociaż model statystyczny sztucznej sieci neuronowej (ANN) nie zwiększa możliwości określenia stopnia przeszkody pęcherzowej, to jednak pozwala na odróżnienie chorych, u których badanie ci-śnieniowo-przeplywowe powinno być wykonywane, od tych, u których można je bezpiecznie pominąć (49). ANN może być także użyta do przewidywania prawdopodobieństwa samoistnego wydalenia kamieni moczo-wodowych. Urolodzy z USA (Alabama), na podstawie informacji o losach 125 chorych z kamieniami moczowo-dowymi, wprowadzili do sieci następujące dane: wiek, płeć, rasa, stan cywilny, położenie kamienia, jego wielkość, stopień przeszkody, którą powoduje, długotrwałość objawów, poziom kreatyniny, wywiad kamiczy (samoistne wydalenia lub konieczność interwencji), obecność nudności, wymiotów i podwyższonej ciepłoty ciała. Stworzony model pozwala na 76-procentową zgodność w prognozowaniu co do losów chorych z kamieniami moczo-wodowymi. Czułość modelu dla chorych, którzy wydalili kamień samoistnie, wynosi 100% (50)

1. 1. Roehborn CG, McConnell J, Bonilla J i wsp.: Serum prostate specific antigen is a strong predictor of future prostate growth in men with benign prostatic hypoplasia. J Urol 2000; 163; 13-20.
2. 2. Scmmens JB, Wiśniewski ZS, Basss AJ I wsp.: Trends in repeat prostatectomy after surgery for benign prostate disease: application ofrecoord linkage to healthcare outcomes. BJU Internatio-nalis 1999; 84; 972-975.
3. 3. Hagerty JA i wsp.: Pretreatment with finasteride decreases perioperative bleeding associated with transurethral resection of the prostate. Urology 2000; 55; 684-689.
4. 4. McAllister WJ. Absalom MJ, Mir K i wsp.: Does endoscopic laser ablation of the prostate stand the the test of time? Five-year results from a muliicennre randomized controlled rial of endoscopic laser ablation against transurethral resection of the prostate. BJU Intemationalis 2000; 85; 437-439.
5. 5. Fioratos DL, Sonke GS, Francisca EAE i wsp.: High energy transurethral microwave thermotherapy for the treatment of patients in urinary retention. 3 Urol 2000; 163; 1457-1460.
6. 6. Djavan B, Seilz C, Ghawidel K i wsp.: High-eneigy transurethral microwave thermotherapy in patients with acute urinary retention due to benign prostatic hyperplasia. Urology 1999; 54; 18-23.
7. 7. Carson CC, Mulcahy J J, Govier FE i wsp.: Efficacy, safety and patient satisfaction outcomes oftheAMS 700CX inflatable penile prosthesis: results of a long-term multicenter study. J Urol 2000; 164; 376-380.
8. 8. Kinn A-C: Ureteropeivic junction obstruction: long-term follo-wup of adults with and without surgical treatment. 3 Urol 2000; 164; 652-656.
9. 9. Heidenreich A, Derakhshani P, Neubauer S i wsp.: Behan-dlungsergebnisse der primaren und sekundaren retroperitonealen fibrose. Urologe (A) 2000; 39; 141-148.
10. 10. Filipas D, Black P, Hohenfcllncr R: The use of isolated caecal bowel segment in complicated vaginal reconstiuction. BJU International 2000; 85; 715-719.
11. 11. Hull R, Rudy D, Donovan W i wsp.: Urinaiy tract infection prophylaxis using Escherichia colli 83972 in spinal cord injured patients. J Urol 2000; 163; 872-877.
12. 12 Schaeffer AJ: Diagnosis and management of prostatitis. Brazilian Journal of Urology 2000; 26; 122-131.
13. 13. Weiss JP, Blavais JG: Nocturia. 3 Urol 2000; 163; 5-12.
14. 14. Porena M, Costantini E, Rociola W i wsp.: Biofeedback successfully cures detrusor-sphincter dyssynergia in /pediatrie patients. 3 Urol 2000; 163; 1927-1931.
15. 15. Cardozo L, Chappie CR, Toozs-Hobson P i wsp.: Efficacy of trospium chloride in patients with detrusor instability: a placebo--controlled, randomized, double-blind, multicentre clinical trial. BJU Intemationalis 2000; 85; 659-664.
16. 16. Callsen-Cencic P, Mensę S: Control of the unstable urinaiy bladder by graded thermoelectric cooling of the spinal cord. BJU Intemationalis 1999; 84; 1084-1092.
17. 17. Hassouna MM, Siegel SW, Lycklama a Nyeholt AAB i wsp.: Sacral neuromodulation in the treatment of urgency-frequency symptoms: a multicenter study on efficacy an safety. 3 Urol 2000; 163; 1849-1854.
18. 18. Lazzeri M, Beneforti P, Spinclli M i wsp.: Intravesical resinife-ratoxin for the treatement of hypersensitive disorder: a randomised placebo controlled study. 3 Urol 2000; 164; 676-679.
19. 19. Schurch B, Slohrer M, Kramer G i wsp.: Botulinum-a toxin for treating detrusor hypetreflexia in spinal cord injured patients: a new alternative to anticholinetgic dings? Preliminary results 3 Urol 2000; 164; 692-697.
20. 20. Lcmack GE, Zimmcrn PE: Pressure flow analysis may aid in identifying women with outflow obstruction. 3 Urol 2000; 163; 1823-1826.
21. 21. Blakeman PJ, Hilton P, Blumer JN: Oestrogen and progesterone receptor expression in the female lower urinaiy tract, with reference t oestrogen status. BJU Intemationalis 2000; 86; 32-38.
22. 22. Andersson KE, Appell R, Cardozo LD i wsp.: The pharmacological treatment of urinary incontinence. BJU Intemationalis 1999; 84; 923-947.
23. 23. Louglin KL: Editorial: Slings - an idea whose time has come. 3 Urol 2000; 163; 1843-1844.
24. 24. Soulie M, Delbert-Julhes F, Cuvillier X i wsp.: Cure d\\\'inconti-nence urinaire feminine par bandelette de prolene „ TVT\\\": resultants preliminaries d\\\' une enquete multicentiique et prospective. Progres en Urologie 2000; 10; 622-628.
25. 25. Ozbek E, Turkoz Y, Gokdeniz R i wsp.: Increased nitric oxide production in the spermatic vein of patients with varicocele. Eur Urol 2000; 37; 172-175.
26. 26. Guillonneau B, Vallancien G: Laparoscopic radical prostatectomy: the Montsouris technique. 3 Urol 2000; 163; 1643-1649.
27. 27. Guillonneau B, Vallancien G.: Laparoscopic radical prostatectomy: the Montsouris experience. 3 Urol 2000; 163; 418-422.
28. 28. Abbou CC, Hoznek A, Salomon L i wsp.: Prostetectomie radi-cale laparoscopique realise a distance par robot. A propos d\\\' un cas. Progres en Urologie 2000; 10; 520-523.
29. 29. Janctschck G, Hobisch A, Peschcl R i wsp.: Laparoscopic retroperitoneal lymph node dissection for clinical stage I nonsemino-matous testicular carcinoma: long-tenn outcome. J Urol 2000; 163; 1793-1796.
30. 30. Gill IS, Hobart MG, Schweizer D i wsp.: Outpatient adrenekc-tomy. 3 Urol 2000; 163; 717-720.
31. 31. El Bahnasawy MS, Osman Y, Gomha A i wsp.: Nocturnal enuresis in men with an orthotopic ileal reseivoir: urodynamic evaluation. 3 Urol 2000; 164; 10-13.
32. 32. Mills RD, Studer UE: Female orthotopic bladder substitution: a good operation in the right circumstances. 3 Urol 2000; 163; 1501-1504.
33. 33. Fujisawa M, Isotani S, Gotoh A i wsp.: Health-related quality of life with orthotopic neobladder versus ileal conduit according to the SF-36 survey. Urology 2000; 55; 862-865.
34. 34. Rcddy PP. Barrieras DJ, Wilson G i wsp.: Regeneration of functional blader substitutes using large segment acellular matrix allografts in a porcine model. Urol 2000; 164; 936-941.
35. 35. Nissennkom 1, Gdor Y: Nephrovesical subcutaneous stent: an alternative to permanent nephrostomy. 3 Urol 2000; 163; 528-530.
36. 36. Martin X, Murat F-J, Feitosa LC i wsp.: Severe bleeding after nephrolithotomy: results ofhyperselective embolization. Eur Urol 2000; 37; 136-139.
37. 37. Keeley FXJr, Tolley DA, Moussa SA: Patient selection before endopyelotomy: can it improve the outcome? BJU Intemationalis 2000; 86; 773-776.
38. 38. Lagarakis NF, Jewett AS, Luymcs J i wsp.: Variation in clinical outcome following shock wave lithotripsy. 3 Urol 2000; 163; 721-725.
39. 39. Teichman JMII, Portis AJ, Cecconi PP i wsp. In vitro comparison of shock wave lithotripsy machines. 3 Urol 2000; 164; 1259-1264.
40. 40. Webster RI, Smith G, Farnsworth RII i wsp.: Low incidence of new renal scares after reimplantation for vesicoureteral reflux in children: a prospective study. 3 Urol 2000; 163; 1915-1918.
41. 41. Harris CF, Cooper ChC, IIutchesonJC i wsp.: Appendicovesi-costomy: the Mitrofanoff procedure - a 15 year perspective. 3 Urol 2000; 163; 1922-1926.
42. 42. Cortes D, Thourp J, Visfcldt J: Hormonal treatment may haim the gemi cells in 1 to 3 year-old boys with ciyptrochidism. J Urol 2000; 163; 1290-1292.
43. 43. Vest AF, Leung HY, Powell PH: Epididymectomy is an effective treatment for scrotal pain after vasectomy. BJU Intemationalis 2000; 85; 1097-1099.
44. 44. Riedl CR, Pląs E, Engelhardt P i wsp.: Iontophoresis for treatment of Peyronie\\\'s disease. J Urol 2000; 163; 95-99.
45. 45. Sievcrt K-D, Bakircioglu ME, Nunes L i wsp.: Homologous acellular matrix graft for urethral reconstruction in the rabbit: histological and functional evaluation. J Urol 2000; 163; 1958-1965.
46. 46. Morales A, Heaton JPW, Carson III CC: Andropause: a misnomer for true clinical entity. Urol 2000; 163; 705-712.
47. 47. Morley JE, Pery IIM: III. Androgen deficiency in aging men. Med Clin North Am 2000; 83; 1279-1289.
48. 48. Schulman CC: The aging male: a challenge for urologists. Current Opinion in Urology 2000; 10: 337-4345.
49. 49. Sonkc GSW, Heskes T, Verbcck ALM i wsp.: Prediction of bladder outlet obstmction in men with lower urinary tract symptoms using artificial neural networks. J Urol 2000; 163; 300-305.
50. 50- Cummings JM, Boullier JA, Izenberg SD. i wsp.: Prediction of spontaneous ureteral calculous passage by an artificial neural network. J Urol 2000; 164; 326-328.

Andrzej Borkowski
Katedra i Klinika Urologii AM
ul. Lindleya 4 02-005 Warszawa