PTU - Polskie Towarzystwo Urologiczne

Rzadki przypadek olbrzymiego kamienia w pooperacyjnej przetoce pęcherzowo-pochwowej
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 2001/54/3.

autorzy

Krzysztof Bar, Adam Szkodny, Robert Klijer, Marek Urban
Katedra i Klinika Urologii AM w Lublinie Kierownik kliniki: dr hab. med. Krzysztof Bar

słowa kluczowe

pęcherz moczowy, przetoka pęcherzowo-pochwowa, kamienica pęcherzowa

streszczenie

Przedstawiono przypadek wytworzenia się olbrzymiego kamienia w pooperacyjnej przetoce pęcherzowo-pochwowej.
WSTĘP Przetoka pęcherzowo-pochwowa w krajach rozwiniętych występuje rzadko. Najczęstszą przyczyną jej powstania są operacje ginekologiczne, głównie histerek-tomia. Inne przyczyny to: operacje urologiczne, operacje na dolnym odcinku przewodu pokarmowego oraz radioterapia z powodu nowotworów miednicy mniejszej (1, 2, 3, 4). Głównym objawem jest stałe nietrzyma-nie moczu. W postępowaniu diagnostycznym z reguły wykonuje się urografię i cystoskopie, a w przypadkach wątpliwych czasami podaje się do pęcherza moczowego środek kontrastujący lub barwnik celem dokładniejszej oceny zmian. Podczas badania cystoskopowego dokonuje się oceny ujść moczowodowych oraz lokalizacji przetoki. Regułą jest leczenie operacyjne zmiany chorobowej. Dokonuje się wycięcia brzegów przetoki i zeszycie jej najczęściej w dwóch warstwach z dostępu zarówno zało-nowego, jak i pochwowego (5, 6, 7, 8, 9, 10, 4). Czasami wykonuje się przeszczepienie moczowodu do pęcherza moczowego. W przypadkach zaniedbanych zachodzi nawet konieczność nadpęcherzowego odprowadzenia moczu. OPIS PRZYPADKU Do leczenia w Klinice Urologii w Katowicach w 1995 roku zgłosiła się 38-letnia kobieta, u której podczas powikłanego porodu we wrześniu 1984 roku doszło do pęknięcia macicy, w związku z czym wykonano cesarskie cięcie. W trakcie zabiegu doszło do uszkodzenia ściany pęcherza moczowego, które zeszyto. W przebiegu pooperacyjnym stwierdzono przetokę pęcherzowo-pochwowa. W lutym 1985 roku na Oddziale Urologii w Rzeszowie chorą poddano operacji z dostępu nadłonowego: po uwolnieniu zrostów tylnej ściany pęcherza moczowego z macicą wypreparowano dwie przetoki pęcherzowo-pochwowe wielkości 1x1 cm oraz 2x3 cm. Ujście moczowodu po stronic prawej znajdowało się na brzegu większej przetoki. Dokonano zeszycia przetoki oraz wykonano przeszczepienie prawego moczowodu do pęcherza moczowego. Kolejny zabieg operacyjny wykonano we wrześniu 1988 roku w Klinice Urologii w Krakowie, gdzie zeszyto ponownie powstałą przetokę. Przed leczeniem operacyjnym wykonano urografię i scyntygrafię, rozpoznając afunkcję prawej nerki. Wobec braku efektów operacji i utrzymywania się przetoki zdecydowano się na kolejny zabieg, który wykonano w tym samym ośrodku w maju 1989 roku, lecz również bez dobrego wyniku. Do Kliniki Urologii w Katowieach przyjęto chorą w czerwcu 1995 z objawami niewydolności nerek i znacznymi dolegliwościami bólowymi zlokalizowanymi w obrębie podbrzusza, parciami naglącymi oraz nietrzymaniem moczu. Powyższe objawy uniemożliwiały chorej nocny wypoczynek i wykonywanie normalnych funkcji życiowych. Podczas badania fizykalnego stwierdzono silny ból w podbrzuszu, jednak bez objawów otrzewnowych, oraz tkliwość lewej okolicy lędźwiowej podczas wstrząsania. Po przejściu do kliniki - chora w stanie ogólnym dobrym, bez gorączki. W badaniach laboratoryjnych znacznego stopnia - anemia o wartościach morfologii krwi: Hb - 9,5g%, E-3,2 T/l, L-5,3 G/l, Ht - 27,2% oraz niewydolność nerkowa: stężenie kreatyniny w surowicy krwi - 5,2 mg%. W badaniu ogólnym moczu - białkomocz - 30 mg% oraz nasilona erytrocyturia, bakterie nieliczne. W usg jamy brzusznej: wodonercze prawostronne z całkowitym zanikiem miąższu nerkowego oraz wodonercze po stronie lewej ze ścieńczeniem miąższu nerkowego na granicy normy. Pęcherz moczowy maty o pogrubiałych ścianach, w nim kamień o średnicy około 15 cm znajdujący się częściowo poza pęcherzem moczowym. Urografia (wykonana przed przyjęciem do kliniki -04.07.1994 r.): w rzucie miednicy cień uwapniony (złóg) wielkości ok. 15x20 cm (ryc. 1). Brak wydzielania po stronie prawej. Po stronie lewej wydzielanie moczu kontrastowego zachowane, z cechami rozpoczynającego się wodonercza, moczowód widoczny na całym przebiegu (po-zaginany). Cystogram urograficzny wydaje się być obrazem złogu (ryc. 2). Wykonano próbę cystoskopii -jednak nie udało się wprowadzić instrumentu do pęcherza moczowego ze względu na napotkany opór już w szyi pęcherza moczowego. Pacjentce zaproponowano wykonanie przezskórnej przetoki nerki lewej w trybie pilnym, na który to zabieg chora wyraziła zgodę. Wykonano przetokę i po przetoczeniu krwi oraz stabilizacji parametrów laboratoryjnych (kreatyninemia na poziomie 3,7 mg%, morfologia w normie) uzyskano diurczę dobową w granicach 1000-1500 ml. Chorą ponownie operowano w dniu 27.06.1995. Dokonano usunięcia olbrzymiego kamienia, stosując dostęp częściowo na drodze przezpęcherzowej i częściowo przez pochwę. Niewielki fragment złogu tkwił w pęcherzu moczowym, podczas gdy pozostała część, przechodząc przez przetokę pęcherzowo-pochwową, była zlokalizowana w pochwie. Już po rozchyleniu warg sromowych widoczny był kamień, którego rozmiar poszerzał się w kierunku dogłowowym, szczelnie wypełniając całą pochwę. W związku z brakiem możliwości usunięcia złogu w całości (fragment tkwiący w przetoce pęcherzowo--pochwowej, jak i opisany kształt oraz wielkość) zmuszeni byliśmy rozkruszyć złóg na drobniejsze fragmenty. Wykonano to od strony pochwy, używając haka powłokowego spełniającego rolę młotka i skrobaczki Lambotta, która pełniła rolę dłuta. W trakcie kruszenia ustabilizowano kamień, trzymając jego część wystającą z przetoki w pęcherzu moczowym. Przebieg pooperacyjny powikłany ropieniem rany oraz jej częściowym rozejściem w dolnym biegunie, które uległo zagojeniu przez ziaminowanie. Dnia 11.08.1995 podjęto próbę operacji naprawczej, warunki śródopera-cyjne trudne (stan po przebytych operacjach, liczne zrosty śródotrzewnowe, pęcherz moczowy marski, moczowód lewy szeroki). Zdecydowano się na ureterokutaneosto-mię lewostronną, ze względu na możliwość uszkodzenia krezki jelita przy ewentualnej próbie jego mobilizacji w celu wykonania wstawki jelitowej (m. Bricker). W dniu 17.08. usunięto dren nefrostomijny. Przebieg pooperacyjny niepowikłany. W dwa tygodnie później chorą wypisano do domu z kreatyninemią rzędu 1,9 mg% i zaleceniem okresowej kontroli w poradni urologicznej oraz farmakoterapii (leki odkażające mocz). Chora zgłaszała się okresowo na kontrolę, ze sprawnie funkcjonującą ureteroku-taneostomią. Badania laboratoryjne wykonane w listopadzie 1997 r.: kreatynina 1,7 mg%, morforlogia bez zmian, mocz 5-7 leukocytów wpw, erytrocyty sw. 4-5 wpw. Kontrolna urografia, wykonana ambulatoryjnie w miejscu zamieszkania, wykazała obecność utrwalonego, wodonercza bez cech progresji (ryc. 3). Pomimo kalectwa, jakim jest przetoka moczowa, chora zamieszkująca małą wioskę w dawnym województwie krośnieńskim, była zadowolona z efektów operacji. Wspomnieć należy, iż podjęła współżycie płciowe, które w momencie obecności olbrzymiego złogu w pochwie było niemożliwe. OMÓWIENIE Przetoka moczowo-płciowa zawsze wywiera negatywny wpływ na stan psychiczny i fizyczny chorej. Przetoka pęcherzowo-pochwowa jako powikłanie cięcia cesarskiego należy do rzadko spotykanych (1, 6). Jej powstanie zwykle jest spowodowane znacznym śródoperacyjnym urazem ściany pęcherza moczowego lub nieodpowiednim jego zaopatrzeniem. Do takiej sytuacji doszło w omawianym przypadku. Utrzymujące się zakażenie oraz zbieranie się moczu poza drogami moczowymi najprawdopodobniej był przyczyną powstania olbrzymiego złogu. Wyżej opisany przypadek przedstawiono, by pokazać, jak dramatyczny może mieć przebieg przetoka pęcherzowo-pochwowa. Podejmując się leczenia przetoki moczowo-płciowej zawsze należy pamiętać, że najważniejsza jest pierwsza operacja naprawcza, ponieważ prawidłowo przeprowadzona daje chorej największe szanse wyleczenia.

piśmiennictwo

  1. 1. Aziz SA: Urinary fisrulae from obstetrical trauma. J Obstet Gy-nec Brit Cwlth 1965; 72, (6); 765-768.
  2. 2. Bazccd M, Nabeeh A, El-Kcnawy M: Urovagina! fistulas 20 years experience. Eur Urol 1995; 27 (1); 34-38.
  3. 3. Elkins TE: Surgery for the obstetric vesicovaginal fistulas: review of 100 operations in 82 patients. Am J Obstet Gynecol 1994; 170 (4); 1108-1120.
  4. 4. Gerber GS, Schoenberg HW: Female urinary tract fistulas. J Urol 1993; 149 (1); 229-236.
  5. 5. Ayhan A, Tuncer ZS, Dogan et al: Results of treatment in 182 condecutive patients with genital fistulas. Int J Gynecol Obstet 1995; 48 (1); 43-45.
  6. 6. Blady JP, Badenoch DF, Fowler CG et al: Early repair of iatrogenic injury to the ureter o Madder after gynecological surgery. J Urol 1991; 146 (3); 761-765.
  7. 7. Blaivas JG, Hcritz DM, Romans! LJ: Early versus late repair of vesicovaginal fistulas: vaginal and abdominol approaches. J Urol 1995; 153 (4); 1110-1113.
  8. 8. Can LK, Websler G: Abdominal repair of vesicovaginal fistula. Urology 1996; 48(1); 10-11.
  9. 9. Czaplicki M, Malewski A, Michalec J et al: Wyniki operacyjnego leczenia przetok pecherzowo-pochwowych. Urol Pol 1993; 46 (1); 30-35.
  10. 10. Dupont MC, Raz S: Vaginal approach to vesivovaginal fistula repair Urology 1996; 48 (1); 7-8.