english version wersja do druku
	kwartalnik ISSN 0500-7208 Czasopismo punktowane przez KBN, Index Copernicus oraz w bazie GBL

WSTĘP Rak prącia występuje rzadko i stanowi około 0,5-1% wszystkich nowotworów złośliwych u mężczyzn (1, 2, 3). Są jednak regiony, zwłaszcza w Afryce i Ameryce Południowej, gdzie zachorowalność na raka prącia sięga 20% (Puerto Rico) (2). Wiąże się z tym niewielkie doświadczenie pojedynczych ośrodków w leczeniu tego nowotwo- ru, czego wynikiem jest brak jednolitych zasad postępowania. O ile rola chirurgii i brachyterapii w leczeniu raka prącia jest ustalona, rola teleradioterapii i chemioterapii stanowi przedmiot kontrowersji. Przerzuty do regionalnych węzłów chłonnych są najistotniejszym czynnikiem pogarszającym rokowanie. Chirurgiczne usunięcie zmienionych nowotworowo węzłów chłonnycli w wielu przypadkach może być nieradykalne, ponieważ w materiale pooperacyjnym stwierdza się naciekanie nowotworowe tkanek pozawęzłowych. W tych przypadkach stosowanie uzupełniającego napromieniania wydaje się być uzasadnione. Celem pracy jest wstępna ocena skuteczności i toksyczności radioterapii stosowanej u chorych na raka prącia po nieradykalnej mikroskopowo limfadenektomii pachwinowej. MATERIAŁ I METODY W latach 1986-1999 w Zakładzie Radioterapii Centrum Onkologii w Warszawie przeprowadzono uzupełniające napromienianie u 20 chorych na raka prącia po mikroskopowo nieradykalnym usunięciu przerzutowo zmienionych węzłów chłonnych pachwinowych. Z analizowanej grupy wyłączono 1 chorego, który nie ukończył leczenia. Dwóch chorych stracono z obserwacji. Minimalny okres obserwacji wynosił 12 miesięcy. Wiek chorych wahał się pomiędzy 29 a 77 rokiem życia, mediana 59 lat. Średni czas trwania objawów klinicznych do chwili rozpoznania nowotworu wnosił 5 miesięcy (2-14 miesięcy). Do oceny stadium zaawansowania raka prącia użyto klasyfikacji TNM (UICC, 1987). Przerzuty do węzłów chłonnych pachwinowych w chwili diagnostyki zmiany pierwotnej stwierdzono u 12 chorych. U 5 chorych w 8-15 miesięcy po operacji zmiany pierwotnej wykonano limfadenektomię pachwinową z powodu stwierdzenia przerzutów do węzłów chłonnych. Wszystkie preparaty histologiczne pooperacyjne były ocenione przez patologów Centrum Onkologii. Charakterystykę materiału przedstawiono w tabeli I i II. Wszyscy chorzy napromieniani byli promieniami kobaltu z ewentualnym podwyższeniem dawki elektronami o energiach 8 MeV lub 12 MeV. Stosowano 2 techniki napromieniania węzłów chłonnych miednicy i pachwinowych. W latach 80. 4 chorych napromienianio promieniami kobaltu 60 na obszar pachwiny po stronie operowanej w dawce frakcyjnej 250 cGy do dawki całkowitej 5000 cGy. U pozostałych 13 chorych w pierwszym etapie napromieniano węzły chłonne miednicy i pachwinowe obustronnie techniką dwóch pól przeciwległych do dawki całkowitej 4600 cGy w dawce frakcyjnej 200 cGy. Używano osłon indywidualnych pęcherza moczowego, odbytnicy i jelit. W drugim etapie podwyższano dawkę na obszar pachwiny elektronami 8 Mev lub 12 MeV po 250 cGy do 1000 cGy. Dla oceny odczynów popromiennych posługiwano się skalą ER-TOG/EORTC. Krzywe przeżycia chorych na raka prącia wykonywano metodą Kaplana-Meiera. WYNIKI Spośród 17 chorych na raka prącia, napromienianych po usunięciu węzłów chłonnych pachwinowych, zmarło 9 (53%). U 2 chorych stwierdzono wznowę miejscową w polu napromienianym, u 2 wznowa wystąpiła poza obszarem napromienianym (naciekanie skóry moszny). Przerzut)\\\' odległe do płuc stwierdzono u 2 chorych, 3 chorych zmarło z innych przyczyn. Prawdopodobieństwo przeżycia 3-letniego wynosiło 41% (ryc. 1), bezobja-wowego odpowiednio 55% (ryc. 2). Prawdopodobieństwo przeżycia 3-letniego bez wznowy miejscowej w obszarze napromienianym wynosiło 73,5% (ryc. 3). Wczesne odczyny popromienne ze strony skór}\\\' w postaci zaczerwienienia, złuszczania na sucho (I\\\") obserwowano u 16 chorych. U jednego chorego wystąpił odczyn popromienny skórny w postaci złuszczania na wilgotno (II0). Odczyn wczesny ze strony pęcherza moczowego objawiający się częstomoczem mniej niż co 1 godzinę (I\\\") wstąpił tylko u 2 chorych. U 3 chorych obserwowano zwiększenie częstości w oddawaniu stolca (1°). U żadnego chorego nie stwierdzono późnych powikłań popromiennych ze strony skóry, pęcherza moczowego i jelit. Nie zaobserwowano obrzęków limfatycznych kończyn dolnych, które mogą się pojawiać po napromienianiu węzłów chłonnych pachwinowych i biodrowych. DYSKUSJA Zasady postępowania terapeutycznego z węzłami chłonnymi pachwinowymi u chorych na raka prącia stanowią przedmiot kontrowersji. Dotyczy to przede wszystkim pacjentów, u których klinicznie nie stwierdza się powiększonych węzłów chłonnych i przypadków przechodzenia nowotworu poza torebkę węzła chłonnego. U około 35-50% chorych na raka prącia przerzuty do węzłów chłonnych pachwinowych obserwuje się już w chwili stwierdzenia zmiany pierwotnej (1, 4, 5, 6). Jednak u około połowy chorych z powiększonymi węzłami pachwinowymi nie wykrywa się przerzutów nowotworowych. W tych przypadkach pomocna okazuje się biopsja cienkoigłowa wykonywana w 2 tygodnie po antybiotyko-terapii. W grupie chorych z niepowiększonymi klinicznie węzłami pachwinowymi prawdopodobieństwo wystąpienia mikroskopowych ognisk raka sięga 20% (1, 7, 8, 6). W przypadku potwierdzenia histologicznego przerzutów do węzłów chłonnych lub niepowodzenia antybiotykotc-rapii w stadium Tl wykonuje się limfadenektomię po stronic stwierdzonych zmian. W stadiach T2-T4 oraz przypadkach nisko dojrzałego histologicznie nowotworu (G3) wskazane jest wykonanie obustronnej limfadenck-tomii bez względu na stan węzłów chłonnych. W piśmiennictwie, w chwili obecnej, przeważa pogląd o celowości wykonywania elektywnej limfadenektomii u chorych w stadium T2-T4, jak też w przypadkach niskiej dojrzałości guza, ze względu na duże prawdopodobieństwo zajęcia węzłów chłonnych pachwinowych (7, 6). Ornellas i wsp., analizując grupę 350 chorych, stwierdzili wydłużenie przeżycia 5-letniego u chorych poddanych elektywnej limfadenektomii w stadium NO w porównaniu z chorymi operowanymi z powodu przerzutów występujących w trakcie obserwacji (6). Rozan i wsp. nic znaleźli różnicy w długości przeżycia pomiędzy chorymi poddanymi wczesnej i odroczonej limfadenektomii (9). Ocenia się, że w stadium Tl odsetek przerzutów do węzłów chłonnych pachwinowych wynosi średnio 9% (4-42%), a w stadium T2-T4 sięga średnio 42% (21-66%) (1, 5, 8, 9, 10). Odsetek ten w zależności od dojrzałości histologicznej guza wynosi odpowiednio dla Gl - 14%, G2 -72%, G3-96%(11). nowych. Pierwszoplanowa rola leczenia chirurgicznego w tych przypadkach jest niepodważalna. Niestety, prawdopodobieństwo trwałego wyleczenia tych chorych wynosi średnio około 25% (1,5, 8,10). Rola elektywnej i adju-wantowej radioterapii węzłów chłonnych pachwinowych u chorych na raka prącia jest słabo udokumentowana w piśmiennictwie. Nieliczne grupy chorych, niejednorodny materiał kliniczny uniemożliwiają ocenę tego postępowania terapeutycznego. W niektórych ośrodkach stosuje się napromienianie profilaktyczne u chorych w stadium NO (7). Kulkami i wsp. przedstawili wyniki profilaktycznego napromieniania węzłów pachwinowych u 18 chorych (Tl-6, T2-6, T3-6). Odsetek przeżycia 5-letniego wynosił dla tej grupy chorych 66%. Chorzy poddani profilaktycznej limfadenektomii pachwinowej obustronnej (27 chorych) przeżywali 5 lat w 74% (7). Napromienianie ad-juwantowe stosuje się w przypadku stwierdzenia w materiale pooperacyjnym usuniętych węzłów chłonnych pachwinowych obecności 2 lub więcej zmienionych przerzutowo węzłów lub naciekania tkanek okołowęzłowych (15, 5). Horenblas i wsp. przedstawili wyniki adjuwantowej radioterapii 12 chorych, u których w materiale pooperacyjnym znaleziono więcej niż 2 węzły chłonne z przerzutami raka i/lub naciekanie pozatorebkowe (5). W trakcie obserwacji zmarło 7 (58%) z powodu nawrotu choroby. Wznowę miejscową w terenie napromienianym stwierdzono u 2/12 (1,6%) chorych. Ravi i wsp. analizowali wyniki radioterapii m.in. u 12 chorych po nieradykalnej mikroskopowo limfadenektomii pachwinowej (14). Tylko 1 (8%) chory był wolny od nowotworu w okresie 5 lat obserwacji. Stosowanie adjuwantowej radioterapii rekomendują Gerbaulet i Lambin (15). W naszym materiale, w okresie co najmniej 12-micsięczncj obserwacji, zmarło 9 (53%) chorych, w tym 3 z przyczyn pozanowotworo-wych. Tylko u 2 (1,2%) chorych stwierdzono wznowę w obszarze napromienianym. WNIOSKI Radioterapię w raku prącia stosuje się z powodzeniem w leczeniu zmiany pierwotnej. Do leczenia wykorzystuje się źródło promieniotwórcze irydu 192 w postaci implan-tacji śródtkankowej oraz napromienianie z zewnątrz. Wyniki leczenia radioterapią chorych w stadium TINO są bardzo dobre i sięgają 90% przeżycia 5-letniego bezobja-wowego (12, 13, 14). Według danych Łyczka, do roku 1998 w Centrum Onkologii w Warszawie leczono brachy-terapią 130 chorych na raka prącia, uzyskując 95% trwałych wyleczeń (13). Istotny problem stanowią chorzy z przerzutami raka prącia do węzłów chłonnych pachwi- Zastosowanie adjuwantowego napromieniania na obszar węzłów chłonnych miednicy po nieradykalnej mikroskopowo limfadenektomii pachwinowej u chorych na raka prącia może obniżyć odsetek wznów miejscowych i poprawić komfort przeżycia tych chorych. Zastosowanie osłon indywidualnych oraz wysokoenergetycznych elektronów ogranicza w sposób istotny wystąpienie odczynów popromiennych ze strony jelit i pęcherza moczowego. Nie stwierdzono popromiennych obrzęków limfatycznych kończyn dolnych.

1. 1. Bouchot O, Auvignc J, Peuvrcl P, Glemain P, Buzelin JM: Ma nagement of regional lymph nodes in carcinoma of the penis. Eur Urol 1989; 16; 410-415.
2. 2. Persky L: Epidemiolog}\\\' of cancer penis. Recent Results Cancer Res 1977; 60; 97-109.
3. 3. Zatoński W, Tyczyński J: Nowotwory złośliwe w Polsce w 1991 roku. Centrum Onkologii-Instytut, Warszawa 1991; 56.
4. 4. Fralcy EE, Zhang G, Manivel C, Niehans GA: The role of ilioinguinal lymphadeneciomy and significance of histological differentiation in treatment of carcinoma of the penis. J Urol 1989; 142; 1478-1482.
5. 5. Horenblas SH, Tintercn H, Delemaree JFM, Moonen LMF, Lustig V,Waardenburg EW: Squamosus cell carcinoma of the penis. III. Treatment of regional lymph nodes. J Urol 1993; 149; 492-497.
6. 6. Ornellas AA, Seixas ALC, Marota A, Wisnescky A, Campos S, De Moracs JR: Surgical treatment of invasive squamous cell carcinoma of the penis: Retrospective analysis of 350 cases. J Urol 1994; 151; 1244-1249.
7. 7. Kulkami JN, Kamat MR: Prophylactic bilateral groin node dissection versus prophylactic radiotherapy and surveillence in patients with No and N1-2A carcinoma of the penis. Eur Urol 1994; 26; 123-128.
8. 8. Narayana AS, Olney LE, Loening SA, Weimar GW, Culp DA: Carcinoma of the penis. Analysis of 219 cases. Cancer 1982; 49; 2185-2191.
9. 9. Rozan R, Albuisson E, Giraud B, Donnaricx D, Delannes M, Pigneux J, Hoffstetter S, Gerbaulet A, Chinct-Carol P, Goupil A, Couette JE, Hay MH, Chaplain G, Castclain B, Hassel B, Mere P, Cellier P: Interstitial brachytherapy for penile carcinoma. A multicentric survey. Radiolher Oncol 1995; 36; 83-93.
10. 10. Young MJ, Reda DJ, Waters WB: Penile carcinoma: a twenty-five years experience. Urology 1991; 38; 528-532.
11. 11. Solsona E, Iborra I, Ricos JV, Monros JL, Dumont R, Casanova J, Calabuig C: Coipus cavernosum invasion and tumor grade in the prediction of lymph node condition in penile carcinoma. EurUro! 1992; 22; 115-118.
12. 12. Killie AE, Elwell C, Close HJ, Ash DV: Ińdium-192 implantation for node-negative carcinoma of the penis: The Cookridge Hospital experience. Clin Oncol 2000; 12: 25-31.
13. 13. Łyczek J: lirachyterapia w urologii onkologicznej. Terapia 1998; 6; 11-12.
14. 14. Ravi R, Chaturvedi HK, Sastry DVLN: Role of radiation therapy in the carcinoma of the penis. Br J Urol 1994; 74; 646-651.
15. 15. Gerbaulet A, Lambin P: Radiation therapy of cancer of the penis. Indications, advantages, and pitfalls. Urol Clin North Am 1992; 19; 325-332.

Piotr Pęczkowski
Klimka Nowotworów Układu Moczowego
Centrum Onkologii - Instytut im. Marii Skłodowskiej Curie
ul. Roentgena .5
02-781 Warszawa