PTU - Polskie Towarzystwo Urologiczne

Wartość laparoskopowego wyłuszczenia małych guzów u chorych z małym rakiem jasnokomórkowym nerki (RCC)
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 2001/54/1.

autorzy

Mieczysław Fryczkowski, Andrzej Potyka, Zbigniew Kaletka, Jacek Huk
Katedra i Klinika Urologii w Zabrzu Śląskiej Akadeini Nauk w Katowicach Kierownik Kliniki: prof, drhab. med. Mieczysław Fryczkowski

słowa kluczowe

nerka, rak nerki, laparoskopia, wyłuszczenie guza

streszczenie

Wstęp. Dzięki postępowi techniki obrazowania układu moczowego w ostatnich 10 latach liczba przypadkowo rozpoznawanych, małych guzów nerek (2-3 cm średnicy) systematycznie rośnie.
Cel. Celem pracy jest przedstawienie techniki i wczesnych wyników laparoskopowego wyniszczenia guza nerki.
Materiał i metoda. U 4 mężczyzn (średnia wieku 56 lata) wyniszczono laparoskopowo guzy nerki o średnicy od 1,5 do 2,8 cm. Zastosowano 3-troakarową technikę z pozaotrzewnowego dojścia do nerki. Laboratoryjne i radiologiczne badania kontrolne wykonano średnio po 8 miesiącach od operacji.
Wyniki. Średni czas operacji wynosił 152 minuty, hospitalizacji - 4,7 dnia, a rekonwalescencji - 9 dni. Okołooperacyjna utrata krwi wynosiła 92 ml. Badania histopatologiczne pozwoliły rozpoznać u wszystkich chorych ca clarocelhdare G^Gj (pT:, Nn, MQ). Powikłań, wznów miejscowych oraz przerzutów nie stwierdzono.
Wnioski. Laparoskopowe wyłuszczenie małych guzów nerek jest bezpieczną operacją, oszczędzającą nerkę, którą można stosować alternatywnie w stosunku do tumorektomii wykonanej metodą otwartą.
W ostatnich 15 latach otwarte organooszczędzające operacje nerek (OON) u chorych z małymi nowotworowymi guzami stały się uznanym postępowaniem terapeutycznym. Dzięki postępowi nowych technik obrazowania dróg moczowych odsetek małych, przypadkowo rozpoznanych guzów nerek wzrasta [9]. Z licznych obserwacji klinicznych i badańpatomorfologicznych wynika, że najmniejsze z nich (do 2 cm średnicy) wykazująmniej-szy dynamizm rozwojowy, bezobjawowy przebieg, minimalny odsetek wieloogniskowości i wznów po operacji [10]. Jednocześnie 5-letnie przeżycie sięga u tych chorych 95-98% [2,6]. W 4 największych europejskich ośrodkach laparoskopowych [ 1 ] wykonano - na ogół z dobrym wynikiem - wiele setek otwartych OON, czy to w postaci wyniszczenia (enucleatio), czy resekcji miąższu z guzem (resectio partialis reniś), czy też posze- rzonego wyłuszczenia (excavcttio) [3, 6]. W 1991 r. Clayman i Kavaussi wycięli nerkę nowotworową na drodze laparoskopowej, zaś w 1995 r. Gili, z tego samego powodu, wykonał laparoskopowo resekcję nerki. W 1998 r. Janatschek opublikował pozytywne wyniki OON u 7 chorych, a w 2000 r. Abbou opisał wyniki u 53 takich chorych. MATERIAŁ I METODA Od sierpnia 1999 r. do kwietnia 2000 r. przeprowadzono w naszej klinice laparoskopowo enukleacje lub ekskawacje u 4 chorych. Wszystkie operacje wykonano z dostępu za-otrzewnowego, w znieczuleniu ogólnym. U 3 chorych - z dostępu przez 3 troakary, a u 1 - przez 4. Po wyłuszczeniu guza z nerki pobierano kleszczykami 2-3 wycinki z loży po guzie w celu przeprowadzenia śródoperacyjnego badania histopatologicznego. Hemostazę wykonywno nożem argonowym i harmonicznym. U 2 chorych lożę w nerce zabezpieczono dodatkowo paskami gąbki fibrynowej (tachokomb). Guzy wydobywano z ciała w całości w torebce plastikowej (endo-bag). W okolicy nerki pozostawiano jeden dren, który usuwano po 2 dniach. Kontrolną usg wykonywano po 3 i 6 miesiącach, a TK - po 6 miesiącach. Rutynowe badania laboratoryjne przeprowadzano na bieżąco, zaś rtg klatki piersiowej - co 6 miesięcy. WYNIKI Operowano 4 mężczyzn w wieku 52-61 lat (średnio 56 lat). U wszystkich chorych rozpoznania dokonywano na podstawie TK i usg. Były to zawsze rozpoznania przypadkowe, a choroba miała bczobjawowy przebieg. Wielkość guzów oceniono na 1,5-3 cm, średnio 2 cm (ryc. 1 i 2). U 2 chorych guz znajdował się po lewej stronie, a u 2 pozostałych - po prawej. Średni czas operacji wynosił 152 minuty, zaś czas hospitalizacji - 4,7 dnia. Czas rekonwalescencji wynosił średnio 9 dni. Utrata krwi związana z operacją wahała się od 60 do 140 ml (średnio 92 ml). U chorego oznaczonego w tabeli I numerem 2 przetoczono 1 jednostkę krwi. Wszyscy chorzy mieli guzy z klinicznym zaawansowaniem T( (tabela I). Wszystkie wycinki z loży nerki były ujemne, zaś guzy wykazały histopatologiczne utkanie ca clarocellulare (3 w stopniu O,, 1 w stopniu G,). U obydwu chorych operowanych po stronie lewej otwarto w trakcie laparoskopii otrzewną na odcinku 3-4 cm, której nic szyto. Innych powikłań nic stwierdzono, a przebieg pooperacyjny był niepowikłany. Poza jednym chorym oznaczonym numerem 2, pozostali otrzymywali analgetyk (dolargan) w dawce 50 mg tylko przez 1 dzień. Każdy z chorych na 2 godziny przed operacją otrzymał 3g kefzolu domięśniowo. Chory przyjmował antybiotyk doustnie przez 5-6 dni po wyjściu do domu. Pokanny płynne podawano doustnie po 12 godzinach, a stałe - po 24 godzinach. Okres obserwacji i badań kontrolnych chorych jest zgodny z zasadami EORTC. Wszyscy chorzy żyją bez wznowy i przerzutów od 5 do 13 miesięcy (średnio 8 miesięcy). DYSKUSJA Poza powszechnie znanymi od lat kontrowersjami dotyczącymi OON w raku nerki, stosowanie techniki laparoskopowej stwarza dodatkowe problemy związane ze sposobem wydobycia guza z ciała oraz zapewnieniem bezpiecznej i efektywnej hemostazy [3, 8j. Dostęp przezotrzewnowy umożliwia lepsze dotarcie do nerki oraz szersze pole operacyjne. Dzięki niemu łatwiej jest również opanować obfitsze krwawienia z miąższu nerki [2,5]. Jednak możliwość przeniesienia materiału nowotworowego do jamy otrzewnej lub kanału wkłucia w powłokach, podobnie jak termiczne uszkodzenie jelit w czasie intensywnej koagulacji, wymuszają zachowanie dużej ostrożności i wymagają od operatora niemałego doświadczenia [5, 8]. Dostęp zaotrzew-nowy w dużej części ogranicza te zagrożenia. Jednakże dzieje się lo kosztem znacznego ograniczenia pola operacyjnego 17, 12]. Ze względu na male rozmiary guzów pierwszy port wytwarzany pod 12 żebrem jest na tyle duży (2 cm), że możliwe jest wydobycie guza w całości. Większość autorów uzyskuje dostęp do nerki przez 5 portów (przezotrzewnowo), zaś krwawienia opanowuje stosując - podobnie jak my - nóż harmoniczny i argonowy. Dodatkowo stosująoni utleniającą się odnawialną celulozę, laser Nco:Yag-owy oraz gąbkę fibry nową [1,41. W ostatnich 2-3 latach, dzięki laparoskopowemu dostępowi do nerki, zaistniała możliwość zastosowania kryoterapii guzów nerek. Obecnie jednak napotyka się trudności nie tylko w uzyskaniu wiarygodnego wyniku histopatologicznego, ale również w ocenie onkologicznej radykalności takich zabiegów, ponieważ często w czasie badań kontrolnych powstają wątpliwości co do wznowy miejscowej rzeczywistej lub rzekomej (pseudoguz) [5]. Zastosowanie 3 troakarów i noża argonowego lub harmonicznego pozwala znacznie obniżyć dość wysoki koszt zabiegu laparoskopowego. Zabezpieczeniem przed wznową z przeniesienia wydaje się, poza dużą precyzją operowania, nisko- lub bezgazowa relro-peritoncoskopia i pomoc ręczna w tym typie operacji 110,12]. Okołoopcracyjna utrata krwi rzędu 92 ml jest nie tylko znacznie mniejsza niż po tego typu operacjach otwartych, ale również mniejsza niż po przezotrzewnowej laparoskopii [1, 2]. Przeciętny czas wykonanej operacji - 152 minuty -nie jest statystycznie istotnie wyższy od uzyskiwanego metodą otwartą [2, 7]. Ośmiomiesięczny okres obserwacji pacjentów jest zbyt krótki, aby dokonać właściwej oceny onkologicznej wartości tego postępowania, podobnie jak w innych dotychczas opublikowanych doniesieniach [1, 7, 12]. Wbrew pozorom, w porównaniu z dostępem przezotrzew-nowym, czas operacji nie różni się statystycznie istotnie, jednakże należy zwrócić uwagę na fakl obniżenia kosztów dzięki zmniejszeniu ilości podawanych analgetyków i antybiotyków, liczby troakarów oraz szybszemu usprawnienie-niu ruchowemu operowanych [7, 12j. WNIOSKI 1. Laparoskopowe wyłuszczenie małych guzów nerek jest bezpieczną operacją oszczędzającą nerkę, którą można stosować alternatywnie do OON wykonywanych metodą otwartą. 2. Postępowanie to zmniejsza utratę krwi, zużycie analgetyków i antybiotyków, skraca czas hospitalizacji i rekonwalescencji, a także daje lepszy efekt kosmetyczny. 3. Ocena wartości onkologicznego pozaotrzewnowego lapa-roskopowego wyniszczenia małych guzów nerek wymaga dłuższej, kilkuletniej obserwacji leczonych.

piśmiennictwo

  1. [1] Abbou C, Janetschek O., Jeschke K., Rosswaeler J.: Laparoscopic partial nephrectomy for renal cell carcinoma. The Europan experience. J. Urol.2000,163(suppl.4), 18.
  2. [2] Bischoff J. T„ Haeman L. J., Schoenberg M. P., Kavaussi L. R.; Laparoscopic partial nephrectomy for Tl renal cell carcinoma. J. Urol. 2000, 163 (suppl. 4), 21.
  3. [3] Blade D., Hamilton H. N., Winfield N.: Laparoscopic wadge excision of renal neoplasm Tl-2 and technique. J. Urol. 1998, 159, 128.
  4. [4] Cadedu J. A., Chen R. N., Micali S., BishofT J„ Lee B., Jackman S.. Moore R. G., Kavaussi, L. R..\\\' Utility of the harminic scalpel for laparoscopic partial nephrectomy, correlation with the extent ofresecloin. J. Endourol. 1997, 54 (suppl.).
  5. [5] Fahlenkamp D„ Rossvveilcr J., FornaraP., FredeT., LoeningS. A.: Complication of laparoscopic procedure in urology. Experience willi 2407procedure at 4 German centr. J. Urol. 1999, 162, 765-771.
  6. [6] Hafez K, S., Novic A. C, Campbell S. C: Patents of tumor recurrences for follow up after nephron-sparing surgery for sporadic renal cellcarcinoma. J.Urol. 1997, 157,2067-2071.
  7. [7] ,/anelschek G., Daffher P., Peschel.Bartsch G..\\\' Laparoscopic nephron-sparingsurgery\\\'forsmallrenalcarcinoma. .1. Urol. 1998, 159. 1152-1156.
  8. [H] Luciani A. A., Soderstram R. M., Martin O. C\\\'..\\\' Essential principles of electrosurgety in operative taparoscopy. \\\\. Am. Ass. Gin. Laparosc. 1994, 1, 189-195.
  9. [9] Roussc T., Zerbib M., Younes E., Peyvert Ch., Thiounn N., Flam T., Dcbrc B.: Multicentrily and asymptomatic renal cell carcinoma RCC. Is the tumor size a suitable parameter for indication of nephron-sparing surgery. Fur. Urol. 1998, 30 (suppl.).
  10. [10] Schlichtcr A., Wunderlich H„ Junker K., Kasmehl H., Jer-man D., Donohae R. E.. Schubert J.. Nephron-sparing surgery in renal cell carcinoma where are limits. J. Urol. 1998. 159 (suppl. 2). 169.
  11. [11] Tsivian A., Shtabski A., Issakov J.. Gulman M., Ami-Sichi A., Schold A.: Does pneumoperitoneum - contribute to port site implantations and effect dissemination pattern of renal cell carcinoma during taparoscopy. J. Urol. 2000, 163 (suppl. 4), 20.
  12. [12] Wolf J. S. Jr., Silfman B. D., Montle J. E..- Hand-assisted laparoscopic nephron-sparing surgery for suspected malignancy. J. Urol. 2000, 163 (suppl. 4), 20.

adres autorów

Mieczysław Fryczkowski
Katedra 1 Klinika Urologii ŚAM ul. 3 Maja 13/15. 41-800 Zabrze