PTU - Polskie Towarzystwo Urologiczne

Odpowiedź na polemikę dr. hab. n. med. Jacka Ogrodnika dotyczącą pracy „Tomografia komputerowa u pacjentów z podejrzeniem kamicy moczowodowej
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 2001/54/2.

autorzy

A. Cieszanowski, Katarzyna Zaniewicz, Barbara Rożniatowska-Sadkowska, Tomasz Nadolski, Jan Skarbek-Kiełczewski, Jan Szymanowski

słowa kluczowe

streszczenie

Autorzy dziękują za komentarz dotyczący artykułu. Opierając się na własnych doświadczeniach oraz danych z bogatego, liczącego obecnie przeszło 50 pozycji piśmiennictwa, omówiono kolejno uwagi zawarte w 6 punktach polemiki:
ad 1. Nic jest prawdziwa teza o braku zainteresowania pism urologicznych prezentowaną metodą. Dołączamy listę 14 prac opublikowanych w periodykach nicradiologicz-nych, w tym 10 urologicznych (min. Journal of Urology - 7 prac, Urology - 1 praca) [1-6, 8-14, 16].
ad 2. Autorzy zgadzają się, żc w ogromnej większości przypadków obraz kliniczny kolki nerkowej oraz badanie USG skojarzone ze zdjęciem przeglądowym jamy brzusznej (ZPJB) pozwalają na postawienie właściwej diagnozy. Dlatego też nie proponujemy wykonywania TK u wszystkich pacjentów, a jedynie u tych, u których rozpoznanie kliniczne jest niepewne, a USG i ZPJB niejednoznaczne, co zostało podkreślone w końcowych wnioskach pracy. Nasze badania wykonano w okresie 25 miesięcy u 30 chorych (średnia - 1,2 badania na miesiąc). Sądzimy, że w większości oddziałów urologicznych trafia się miesięcznie co najmniej jeden trudny diagnostycznie przypadek kolki nerkowej.
Zarzut sugerujący brak etyki i narażanie pacjenta na niepotrzebne przetrzymywanie go w aparacie TK jest zaskakujący i niezrozumiały. Z tez autora polemiki można wywnioskować, że jedynie w czasie badania USG chory nie jest narażony na cierpienie.
Tymczasem spiralna TK (bez dożylnego podania środka kontrastowego) jest techniką umożliwiającą maksymalne skrócenie czasu badania - wykonanie przekrojów poprzecznych całego brzucha trwa 20-30 sekund, a pobyt pacjenta w pracowni dochodzi do 5 minut. Jest oczywiste, że badanie to nie obciąża chorego tak, jak trwające dłużej USG czy cią-
gnąca się często przez wicie godzin urografia. Autorzy nic zgadzają się z tezą, żc uwidocznienie moczowodu na całej długości w USG zależy jedynie od dobrego wykonania badania. Nawet gdy wykonuje je doświadczony ultrasonogra-fista, uwidocznienie całego moczowodu może być (rudne, zwłaszcza przy dużej ilości gazów jelitowych zasłaniających moczowód
ad 3. Rzeczywiście w naszym niedużym materiale obejmującym 21 potwierdzonych przypadków kamicy, swoistość TK nie była wysoka, choć nie tak niska, jak twierdzi autor polemiki - 2 rozpoznania fałszywie pozytywne i 4 rozpoznania prawdziwie negatywne dają swoistość 67%, a nie 50%. Niewielka liczba przypadków negatywnych w analizowanej grupie była związana ze ściśle określonym trybem kwalifikacji do TK przez kierującego urologa i nie upoważnia do wyciągania daleko idących wniosków statystycznych W opracowaniach obejmujących liczniejsze grupy chorych swoistość TK była znacznie wyższa (92%-100%) [3-5, 9,11, 16]. Prace te jednoznacznie wykazały, że TK jest metodą osiągającą najwyższą czułość (96% -100%) w rozpoznawaniu złogów w moczowodzie. Istotną jej zaletą jest skuteczne rozpoznanie innych przyczyn dolegliwości bólowych, mogących imitować kolkę nerkową (zapalenie uchyłków, zapalenie wyrostka robaczkowego, choroby przydatków, zapalenie trzustki, pęknięcie tętniaka aorty) i zakończenie diagnostyki.
ad 4. Słuszna jest uwaga dotycząca większej dostępności urografii w porównaniu z TK. Nie można natomiast zgodzić się z tezą, że o przewadze jednej metody nad drugą decydować mają subiektywne kryteria wizualne, a nie, potwierdzone w kilku pracach, dane statystyczne, jednoznacznie świadczące o wyższej czułości i swoistości badania TK [7, 9, 15]. W urografii ponadto istnieje możliwość wystąpienia powikłań po dożylnym podaniu
środka cieniującego. Co do mniejszej czytelności TK dla urologów, należy pamiętać, że oba badania są wykonywane w zakładzie radiologii, gdzie powinny zostać zinterpretowane i opisane przez radiologa.
Około 15% złogów nie uwidacznia się na ZP.IB, zaś przyczyną rozpoznań fałszywie ujemnych w USC mogą być niekiedy złogi przepuszczające, nieprowadzące do zastoju w drogach moczowych. W tym kontekście nic powinien budzić zdziwienia autora polemiki fakt nieuwidocznienia, tradycyjnymi metodami, 15 potwierdzonych kamieni w moczo-wodzie. W rozdziale „Material i metoda\" autorzy wyjaśnili, że badaniami objęto wyselekcjonowaną grupę chorych, u których ZPJB, USG i urografia nie pozwoliły na jednoznaczne rozpoznanie kamicy. W okresie ponad 2 lat wykonano jedynie 30 badań TK w celu potwierdzenia/wykluczenia obecności złogu w moczowodzie. U pozostałych, znacznie liczniejszych pacjentów, którzy w tym czasie trafili na izbę przyjęć z podejrzeniem kamicy nerkowej wystarczyły objawy kliniczne i tradycyjna diagnostyka obrazowa.
ad 5. Porównawcza analiza kosztów różnych algorytmów diagnostycznych stosowanych u chorych z objawami kolki nerkowej doczekała się, jak dotąd, nielicznych opracowań [7, 13].
Grisi i wsp. porównywali 4 różne algorytmy (w 2 z nich uwzględniono TK), spośród których skutecznym i jednocześnie najtańszym sposobem postępowania okazała się ultrasonografia skojarzona ze ZPJB, uzupełniona, w razie trudności diagnostycznych, o spiralną TK [7].
Obrazy niejednoznaczne w USG i na ZPJB, które wymagały diagnostyki w TK, stanowiły 28% przypadków z klinicznym podejrzeniem kamicy. Przedstawiony algorytm postępowa-
nia (zbieżny z naszym protokołem) jest obecnie najczęściej stosowany w ośrodkach europejskich.
W wielu natomiast ośrodkach amerykańskich badaniem z wyboru jest TK, pozwalająca w możliwie najszybszy sposób ustalić rozpoznanie (również w przypadku patologii spoza układu moczowego) [4, 16]. Zastosowanie takiego algorytmu pozwala w blisko 99% przypadków zakończyć diagnostykę obrazową na badaniu TK i obniżyć koszl całej diagnostyki chorych z kolką nerkową (w USA cena urografii jest taka sama jak cena TK).
W prywatnym Centrum Medycznym Damiana w Warszawie cena ZPJB wynosi 50 zł, USG - 70 zł, urografii - 280 zl (z Uropoliną) lub 350 zl (z Ultravistem), TK (bez środka cieniującego) - 240 zł. Z powyższego zestawienia wynika, że wykonanie samej urografii lub w skojarzeniu z USG jest droższe niż wykonanie TK.
ad 6. Podsumowując, autorzy zdają sobie sprawę z niedostatecznej dostępności TK w naszym kraju i niemożności stosowania tej techniki w trybie ostrego dyżuru w większości polskich szpitali. Nie zmienia to jednak naszej pozytywnej opinii o przydatności TK w przypadkach trudnych diagnostycznie. Analiza opublikowanych dotychczas prac wykazuje, że TK cechuje się nie tylko najwyższą spośród technik obrazowych, skutecznością diagnostyczną, ale pozwala ustalić właściwe rozpoznanie w bardzo krótkim czasie, w sposób możliwie nieobciążający chorego. Sugestia autora polemiki o kierowaniu się ustalonymi w przeszłości standardami postępowania jest słuszna w odniesieniu do codziennej pracy, jednak traktowanie (ego jako niepodważalny dogmat, zwłaszcza w badaniach naukowych, skutecznie zablokowałoby rozwój nie tylko diagnostyki obrazowej, ale i innych działów medycyny.
Autorzy dziękują za komentarz dotyczący artykułu. Opierając się na własnych doświadczeniach oraz danych z bogatego, liczącego obecnie przeszło 50 pozycji piśmiennictwa, omówiono kolejno uwagi zawarte w 6 punktach polemiki: ad 1. Nic jest prawdziwa teza o braku zainteresowania pism urologicznych prezentowaną metodą. Dołączamy listę 14 prac opublikowanych w periodykach nicradiologicz-nych, w tym 10 urologicznych (min. Journal of Urology - 7 prac, Urology - 1 praca) [1-6, 8-14, 16]. ad 2. Autorzy zgadzają się, żc w ogromnej większości przypadków obraz kliniczny kolki nerkowej oraz badanie USG skojarzone ze zdjęciem przeglądowym jamy brzusznej (ZPJB) pozwalają na postawienie właściwej diagnozy. Dlatego też nie proponujemy wykonywania TK u wszystkich pacjentów, a jedynie u tych, u których rozpoznanie kliniczne jest niepewne, a USG i ZPJB niejednoznaczne, co zostało podkreślone w końcowych wnioskach pracy. Nasze badania wykonano w okresie 25 miesięcy u 30 chorych (średnia - 1,2 badania na miesiąc). Sądzimy, że w większości oddziałów urologicznych trafia się miesięcznie co najmniej jeden trudny diagnostycznie przypadek kolki nerkowej. Zarzut sugerujący brak etyki i narażanie pacjenta na niepotrzebne przetrzymywanie go w aparacie TK jest zaskakujący i niezrozumiały. Z tez autora polemiki można wywnioskować, że jedynie w czasie badania USG chory nie jest narażony na cierpienie. Tymczasem spiralna TK (bez dożylnego podania środka kontrastowego) jest techniką umożliwiającą maksymalne skrócenie czasu badania - wykonanie przekrojów poprzecznych całego brzucha trwa 20-30 sekund, a pobyt pacjenta w pracowni dochodzi do 5 minut. Jest oczywiste, że badanie to nie obciąża chorego tak, jak trwające dłużej USG czy cią- gnąca się często przez wicie godzin urografia. Autorzy nic zgadzają się z tezą, żc uwidocznienie moczowodu na całej długości w USG zależy jedynie od dobrego wykonania badania. Nawet gdy wykonuje je doświadczony ultrasonogra-fista, uwidocznienie całego moczowodu może być (rudne, zwłaszcza przy dużej ilości gazów jelitowych zasłaniających moczowód ad 3. Rzeczywiście w naszym niedużym materiale obejmującym 21 potwierdzonych przypadków kamicy, swoistość TK nie była wysoka, choć nie tak niska, jak twierdzi autor polemiki - 2 rozpoznania fałszywie pozytywne i 4 rozpoznania prawdziwie negatywne dają swoistość 67%, a nie 50%. Niewielka liczba przypadków negatywnych w analizowanej grupie była związana ze ściśle określonym trybem kwalifikacji do TK przez kierującego urologa i nie upoważnia do wyciągania daleko idących wniosków statystycznych W opracowaniach obejmujących liczniejsze grupy chorych swoistość TK była znacznie wyższa (92%-100%) [3-5, 9,11, 16]. Prace te jednoznacznie wykazały, że TK jest metodą osiągającą najwyższą czułość (96% -100%) w rozpoznawaniu złogów w moczowodzie. Istotną jej zaletą jest skuteczne rozpoznanie innych przyczyn dolegliwości bólowych, mogących imitować kolkę nerkową (zapalenie uchyłków, zapalenie wyrostka robaczkowego, choroby przydatków, zapalenie trzustki, pęknięcie tętniaka aorty) i zakończenie diagnostyki. ad 4. Słuszna jest uwaga dotycząca większej dostępności urografii w porównaniu z TK. Nie można natomiast zgodzić się z tezą, że o przewadze jednej metody nad drugą decydować mają subiektywne kryteria wizualne, a nie, potwierdzone w kilku pracach, dane statystyczne, jednoznacznie świadczące o wyższej czułości i swoistości badania TK [7, 9, 15]. W urografii ponadto istnieje możliwość wystąpienia powikłań po dożylnym podaniu środka cieniującego. Co do mniejszej czytelności TK dla urologów, należy pamiętać, że oba badania są wykonywane w zakładzie radiologii, gdzie powinny zostać zinterpretowane i opisane przez radiologa. Około 15% złogów nie uwidacznia się na ZP.IB, zaś przyczyną rozpoznań fałszywie ujemnych w USC mogą być niekiedy złogi przepuszczające, nieprowadzące do zastoju w drogach moczowych. W tym kontekście nic powinien budzić zdziwienia autora polemiki fakt nieuwidocznienia, tradycyjnymi metodami, 15 potwierdzonych kamieni w moczo-wodzie. W rozdziale „Material i metoda\\\" autorzy wyjaśnili, że badaniami objęto wyselekcjonowaną grupę chorych, u których ZPJB, USG i urografia nie pozwoliły na jednoznaczne rozpoznanie kamicy. W okresie ponad 2 lat wykonano jedynie 30 badań TK w celu potwierdzenia/wykluczenia obecności złogu w moczowodzie. U pozostałych, znacznie liczniejszych pacjentów, którzy w tym czasie trafili na izbę przyjęć z podejrzeniem kamicy nerkowej wystarczyły objawy kliniczne i tradycyjna diagnostyka obrazowa. ad 5. Porównawcza analiza kosztów różnych algorytmów diagnostycznych stosowanych u chorych z objawami kolki nerkowej doczekała się, jak dotąd, nielicznych opracowań [7, 13]. Grisi i wsp. porównywali 4 różne algorytmy (w 2 z nich uwzględniono TK), spośród których skutecznym i jednocześnie najtańszym sposobem postępowania okazała się ultrasonografia skojarzona ze ZPJB, uzupełniona, w razie trudności diagnostycznych, o spiralną TK [7]. Obrazy niejednoznaczne w USG i na ZPJB, które wymagały diagnostyki w TK, stanowiły 28% przypadków z klinicznym podejrzeniem kamicy. Przedstawiony algorytm postępowa- nia (zbieżny z naszym protokołem) jest obecnie najczęściej stosowany w ośrodkach europejskich. W wielu natomiast ośrodkach amerykańskich badaniem z wyboru jest TK, pozwalająca w możliwie najszybszy sposób ustalić rozpoznanie (również w przypadku patologii spoza układu moczowego) [4, 16]. Zastosowanie takiego algorytmu pozwala w blisko 99% przypadków zakończyć diagnostykę obrazową na badaniu TK i obniżyć koszl całej diagnostyki chorych z kolką nerkową (w USA cena urografii jest taka sama jak cena TK). W prywatnym Centrum Medycznym Damiana w Warszawie cena ZPJB wynosi 50 zł, USG - 70 zł, urografii - 280 zl (z Uropoliną) lub 350 zl (z Ultravistem), TK (bez środka cieniującego) - 240 zł. Z powyższego zestawienia wynika, że wykonanie samej urografii lub w skojarzeniu z USG jest droższe niż wykonanie TK. ad 6. Podsumowując, autorzy zdają sobie sprawę z niedostatecznej dostępności TK w naszym kraju i niemożności stosowania tej techniki w trybie ostrego dyżuru w większości polskich szpitali. Nie zmienia to jednak naszej pozytywnej opinii o przydatności TK w przypadkach trudnych diagnostycznie. Analiza opublikowanych dotychczas prac wykazuje, że TK cechuje się nie tylko najwyższą spośród technik obrazowych, skutecznością diagnostyczną, ale pozwala ustalić właściwe rozpoznanie w bardzo krótkim czasie, w sposób możliwie nieobciążający chorego. Sugestia autora polemiki o kierowaniu się ustalonymi w przeszłości standardami postępowania jest słuszna w odniesieniu do codziennej pracy, jednak traktowanie (ego jako niepodważalny dogmat, zwłaszcza w badaniach naukowych, skutecznie zablokowałoby rozwój nie tylko diagnostyki obrazowej, ale i innych działów medycyny.

piśmiennictwo

  1. [1]Andersen R.. Wegner M.E.H.: Intravenous urography revisited in the age of ultrasound and computerized tomography: Diagnostic: yield in cases of renal colic, suspected pelvic and abdominal malignancies, suspected renal mass and acute pyelonephritis Urol. Int. 1997.58.221-226.
  2. [2] Bove P., Kaplan D., Dalrymple N. et al.: Reexamining the value of hematuria testing in patients with acute flank pain. .1. Urol. 1999. i62. 685-687.
  3. [3] Dalrymple N.C.. Verga M., Anderson K.R. ct a!.: The value of unenhanced helical computerized tomography in the management ofacuteflank pain. J.Urol. 1998, 159,735-740.
  4. [4] Dorio P.J.. Pozniak M.A.. Lee FT Jr., Kuhlman J.E.: Non-con-trasl-enhancetl helical computed tomography for the evaluation of patients with acute flank pain. Wisc.MedJ. 1999. 98. 30-34.
  5. [5] Fielding J.R.. Steele G-, Fox L.A. el al.: Spiral computerized tomography I the evaluation of acute flank pain. A replacement for excretory urography. J.Urol. 1997. 157, 2071-2073.
  6. [6] Greenwell T.J.. Woodhaks S.. Demon E.R.M. et al: One year\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\'s clinical experience with unenhanced spiral computed tomographyfor the assessment of acute loin pain suggestive of renal colic. BJU 1m. 2000. 85. 632-636.
  7. [7] Cirisi G.. Stacul F., Cuttin R. el al.: Cost analysis of different protocols for imaging a patient with acute flank pain. Fur. Radiol. 2000, 10. 1620-1627.
  8. [8] Miller O.F., Kane C.J.: Unenhanced helical computed tomography in the evaluation of acute flank pain. Curr.Opin.Urol. 2000. 10. 123-129.
  9. d S.R. cl al.: Prospective com-mpitted tomography and intra-n of acute flank pain. Urology
  10. [9] Miller O.F.. Rinccr S.K.. Reicha parison of uuenlianccd spiral a venous urogram ill the evuluatit 1998.52.982-987.
  11. [10] Mostafavi MR., Ernst R.D.. Sallzman B.: Accurate determination of chemical composition of urinary calculi by spiral computerized tomography. J. Urol. 1998. 159, 673-675.
  12. [11] Nachmann M.M.. I larkaway R.C.. Summerton ei al.: Helical CT scanning: The primary imaging modality for acute flank pain. AmJ.Emerg.Med. 2000, 18. 649-652.
  13. [12] Niall O.. Russell J., McGregor R. el al.: A comparison of non-contrast computerized tomography with excretory urography in the assessmentq] acute flank pain. J.Urol. 1999. 162. 1707-1708.
  14. [13] Palel M.. Han Ś.S.Y.. Vaux K. el al.: A protocol of early spiral computed tomography for the detection of stones inpatients with renal colic has reduced the time of diagnosis and overal management cost. Alisl.Ncw.ZealandJ.Surg. 2000.70, 39-42.
  15. [14] Sheley R.C., Semonscn K.G.. Quinn S.I-\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\'.: Helical CT in the evaluation of renal colic. Am.J.Emerg.Vled. 1999, 17. 279-282.
  16. [15] Smilli R.C.. Rosenficld AT.. Choe K.A. el al.: Acute flank pain: comparison of non-conlruslenhanced CT and intravenous urography. Radiol. 1995. 194. 789-794.
  17. [16] Vicweg .1., The C. Freed K. cl al.: Unenhanced helical computerized tomography for the evaluation of patients with acute flank pain. J.Urol. 1998. 160- 679-684.