Zgodnie z decyzją Władz Resortu uczestniczyłem w I Międzynarodowym Kongresie Andrologii, którego obrady odbywały się w salach kongresowych jednego z najnowocześniejszych hoteli Barcelony Princesa-Sofia.
Zakres omawianych zagadnień był bardzo szeroki. Obejmował głównie zagadnienia kliniczne, a więc diagnostykę, farmakologiczne i operacyjne aspekty leczenia w andrologii, profilaktykę w dziedzinie męskiej niepłodności, zagadnienia kliniczne rozwoju płciowego, a także najnowsze osiągnięcia w zakresie badań podstawowych.
Wśród członków Komitetu Naukowego znaleźli się: R. Eliasson ze Szwecji, A. Jost z Francji, R. Mancini z Argentyny, C. Paulsen z USA, E. Rosemberg z USA i E. Steinberger z USA.
W kongresie brało udział 350 uczestników z 43 krajów i 5 kontynentów. Reprezentowali różne dziedziny kliniczne: endokrynologię, urologię, ginekologię, choroby wewnętrzne, a z pośród dziedzin podstawowych: biochemię, biofizykę, fizjologię i dziedziny morfologiczne.
Oficjalnego otwarcia dokonał przewodniczący komitetu organizacyjnego Kongresu a jednocześnie przewodniczący Międzynarodowego Komitetu Andrologii profesor R. Eliasson. W słowie wstępnym określił cel Kongresu, przedstawił inicjatorów międzynarodowego ruchu Andrologicznego prof. R. Munciniego z Argentyny i prof. A. Puigverta z Hiszpanii. Oni to w 1970 roku utworzyli Międzynarodowy Komitet Andrologii (C. I. D. A. *). Organizatorzy Kongresu nadali im godność Prezydentów Honorowych.
Główną ideą zjazdu było podsumowanie najnowszych badań, zrewidowanie przyjętych norm, ujednolicenie nomenklatury oraz wytyczenie dalszych kierunków rozwoju badań nad czynnością gonady męskiej.
Program naukowy realizowany był w formie ustnych prezentacji krótkich komunikatów oraz tzw. poster sessions, co należy przetłumaczyć jako sesje plakatowe. Ta nowa forma prezentacji prac znalazła wielu zwolenników. Na tablicach o wymiarach 2,15 2,20 m, ustawionych w osobnej sali, uczestnicy rozmieszczali plansze prac ukończonych tuż przed Kongresem lub takich, które w tej formie prezentacji zyskiwały naprzejrzystości. Plansze były różnorodne: od lapidarnie sformułowanych założeń i wniosków, poprzez szczegółowe schematy z bogatą ilustracją graficzną do pełnych tekstów publikacji. Podczas ekspozycji autor miał możliwość odpowiadać na pytania, wyjaśniać nie umieszczone w planszy szczegóły i dyskutować z zainteresowanymi.
Prezentowane prace naukowe ułożono w następujące grupy tematyczne: 1) gruczoły płciowe dodatkowe i nasienie, 2) niepłodność męska, 3) wazektomia, 4) androgeny i antyandrogeny, 5) plemniki, 6) jądro i najądrze, 7) immunologia niepłodności, 8) aspekty endokrynologiczne, 9) genetyka, 10) impotencja.
Przedstawiono w sumie ponad 100 prac. Sympozja tematyczne o charakterze przekrojowym, dyskusja okrągłego stołu, projekcje filmowe, kurs doskonalący z zakresu andrologii klinicznej wypełniły program 4 dni Kongresu.
Sympozja dotyczyły następujących tematów:
1. Rozwój i dojrzewanie — z referatami M. Courota z Francji, S. Kaplan z USA i A. Pradera ze Szwajcarii.
2. Diagnostyka i leczenie w andrologii — z referatami E. Rosemberg z USA, D. Danielsona ze Szwecji i J. Pomerola z Hiszpanii.
3. Diagnostyka i leczenie w niepłodności męskiej — z wystąpieniami R. Eliassona ze Szwecji, D. de Kretsera z Australii oraz R. Schoysmana z Belgii.
4.Aspekty psychologiczne w andrologii — przedstawił H. Walker z USA.
5.Podsumowanie najnowszych badań doświadczalnych w zakresie fizjologii gonady męskiej i antykoncepcji — z udziałem C. Pauhena z USA, B. Boettchera z Danii oraz z nieprzewidzianym w programie udziałem Anny Steinberger z USA.
Tematy sympozjów były rozwijane i uzupełniane w czasie dyskusji okrągłego stołu.
Wśród referatów na uwagę zasługuje wystąpienie M. Courota z Francji. Przedstawił szczegółowo zmiany morfologiczne i czynnościowe zachodzące w jądrze w trakcie dojrzewania u różnych gatunków zwierząt, przejrzyście udokumentował zmiany struktury jądra, zmiany wrażliwości receptorów tkankowych na poziomie gonady, a także przypadki w toku rozwoju.
Zaznaczył, że dominującą rolę w okresie rozwojowym spełnia FSH. Podczas dyskusji na zadane przeze mnie pytanie czy uważa on, że istnieją różnice pomiędzy kontrolą hormonalną pierwszej spermatogenezy a jej ustabilizowanym przebiegiem w okresie dojrzałości M. Courot wyraził pogląd, że są dane potwierdzające takie różnice ale zagadnienie to wymaga dalszych badań. Podkreślił także, że hormonalna kontrola spermatogenezy wykazywać może różnice gatunkowe.
Fizjologię i zaburzenia układu dokrewnego w trakcie rozwoju w aspekcie klinicznym przedstawiła S. Kaplan z USA. Przypomniała ona pojęcie „gonadostazy" — pewnej stałej równowagi pomiędzy układem podwzgórzowo-przy-sadkowym a stanem czynnościowym gonady. Zachwianie w okresie rozwojowym „gonadostazy" polegające na zmniejszonej wrażliwości receptorów podwzgórzowych na hormony płciowe, determinuje przebieg dojrzewania płciowego. W trakcie dojrzewania zachodzą przemiany w zakresie ujemnego sprzężenia zwrotnego zależne od stopnia dojrzałości podwzgórza. S. Kaplan wyróżniła trzy podstawowe etapy dojrzewania ujemnego sprzężenia zwrotnego między gonadą a podwzgórzem: 1) sprzężenie skuteczne albo wrażliwe w okresie dzieciństwa, 2) sprzężenie o zmniejszonej wrażliwości w okresie dalszego rozwoju, 3) sprzężenie o niskiej wrażliwości w okresie dojrzewania płciowego.
Własne doświadczenia w leczeniu zaburzeń dojrzewania płciowego z zastosowaniem medro-xyprogesteronu, octanu cyproteronu i sterydów nadnerczowych przedstawił A. Prader ze Szwajcarii.
Na sympozjach poświęconych diagnostyce i leczeniu niepłodności męskiej szeroko omawiano zagadnienie przewlekłych, często bezobja-wowych zapaleń stercza i pęcherzyków nasiennych. Stany te są przyczyną niepłodności, dobrze rokuje ich poprawne leczenie, a rzadko są rozpoznawane w praktyce urologicznej i androlo-gicznej. Według J. Pricka z Austrii około 35% mężczyzn powyżej 50 roku życia przechodzi lub wcześniej przebyło bakteryjne prostatis. Grupa szwedzka pod kierunkiem R. Elassona przypisuje szczególną wagę diagnostyce cytologicznej ejakulatu oraz płynu uzyskanego po masażu stercza. Obecność leukocytów w nasieniu u mężczyzn nawet bez żadnych subiektywnych i klinicznych objawów budzi podejrzenie prostatis, zaś w płynie ze stercza za znamienne dla prostatis uważa się obecność większej ilości niż 40 leukocytów w polu widzenia mikroskopu (pow. 400 x). Prostatis lub prostato-vesicultis są powodem zmian w zakresie takich parametrów jak objętość nasienia, jego koagulacja po wytrysku, zawartość fruktozy, które są wykładnikami czynności pęcherzyków nasiennych oraz takich jak upłynnienie nasienia, zawartość kwaśnej fosfatazy, kwasu cytrynowego, cynku i magnezu, ruchliwość plemników, które są wykładnikami czynności stercza. Zapalenia gruczołów płciowych dodatkowych przebiegają z obniżonym pH nasienia (poniżej 7,2). Przed podjęciem terapii wskazane jest wykonanie posiewu nasienia oraz płynu uzyskanego po masażu stercza. Ważną pracę doświadczalną przedstawił J. Pa-ulson i współpracownicy, którzy po raz pierwszy wyizolowali z pałeczki okrężnicy czynnik unieruchamiający i powodujący aglutynację plemników.
Kilka prac poświęcono żylakom splotu wi-ciowatego. Coutinho i Melo z Brazylii stwierdzili oligozoospermię u większości mężczyzn z klinicznie wykrywalnymi żylakami powrózka nasiennego. Ci sami badacze przebadali 100 mężczyzn z impotentio coeundi, żylaki powrózka obecne były aż u 61% badanych. U 30% chorych z żylakami stwierdzili obniżony poziom testosteronu w surowicy. Po wycięciu żylaków uzyskano poprawę wydolności płciowej u 60% operowanych. De Castro i Lima z Brazylii wykonali selektywną wenografię żył nerkowych i nasiennych u 20 niepłodnych mężczyzn z oligo-asthenoteratozoospermią u których nie stwierdzono żadnych odchyleń klinicznych z zakresu urologii i endokrynologii. U 50% badanych wykazali oni wsteczne zacienienie żył nasiennych i żył całego splotu wiciowatego oceniając go jako niebadalne klinicznie varicocele. Autorzy polecają wenografię do diagnostyki ukrytego varicoce!e oraz jako badanie poprzedzające zabieg wysokiego podwiązania żyły jądrowej, który uznają za skuteczny w leczeniu omawianego stanu. Wallijn i Desmet z Belgii obserwowali jednak aż w 10,8% tak operowanych pacjentów powikłanie w postaci wodnika jądra co prawdopodobnie spowodowane było uszkodzeniem naczyń limfatycznych towarzyszących układowi żylnemu.
R. Schoysman z Belgii omawiając aspekty operacyjne niedrożności przewodów wyprowadzających nasienie skoncentrował się głównie nad zagadnieniem operacyjnego leczenia niedrożności przewodu najądrza. Polecał on technikę łączenia przewodu najądrza ze światłem nasieniowodu o typie bok do boku. Sródopera-cyjna kontrola wzrokowa i palpacyjna najądrza i nasieniowodu powinna być uzupełniona badaniem płynu z różnych odcinków zmienionego najądrza. Najlepsze warunki dla uzyskania pooperacyjnej drożności (techniczne powodzenie) i dla uzyskania ciąży, daje połączenie nasieniowodu z jak najniższym odcinkiem najądrza. Stwierdzenie jednak w tym odcinku niewielkiej ilości plemników lub plemników wykazujących zaburzenia jakościowe wymaga poszukiwania miejsca wszczepienia w odcinku wyższym co z drugiej strony daje mniejszą szansę na powodzenie techniczne zabiegu. Przy pomyślnym wyniku operacji plemniki pojawiają się w nasieniu nie wcześniej niż po upływie 2 miesięcy od zabiegu ale czas ten może się przedłużyć do 8 miesięcy. R. Schoysman uzyskał techniczne powodzenie połączenia zmienionego najądrza z nasieniowodem u 38 mężczyzn spośród 72 operowanych, a małżonki 10 operowanych zaszły w ciążę.
Samoistna aglutynacja plemników i zaburzenia ich ruchliwości towarzyszą nie tylko zakażeniu przewodów odprowadzających nasienie, ale również procesom autoimmunizacyjnym skierowanym przeciwko własnym plemnikom. Przypomniał o tym wieloletni badacz immunologii niepłodności i autor prostych testów diagnostycznych w tym zakresie J. Kremer z Holandii. W Barcelonie przedstawił on między innymi pracę omawiającą test do wykrywania immuno-globulin G na powierzchni ludzkich plemników. W następnej pracy J. Kremer omówił metodę przydatną do wykrywania przeciwciał przeciw-plemnikowych w różnych środowiskach, na przykład w surowicy, plaźmie nasienia i innych z zastosowaniem testu penetracji plemników w śluzie szyjki macicy.
R. Mancini i współpracownicy (z Argentyny) wyizolowali cztery grupy antygenów o budowie glikoprotein. Udało się im ściśle określić lokalizację tych antygenów w obrębie ludzkich plemników, a uzyskane doświadczalnie w stosunku do nich przeciwciała, wykazywały działanie unieruchamiające, aglutynacyjne i cytotoksyczne w stosunku do plemników. Noren i Friberg ze Szwecji nie stwierdzili obecności autoprzeciw-ciał aglutynacyjnych w surowicy krwi po biopsjach jądra mimo, że zakładali taką możliwość, ponieważ przy tym zabiegu następuje niewielkie uszkodzenie bariery naczyniowo-miąższowej w tkance.
Wśród ciekawszych prac z zakresu endokrynologii na uwagę zasługuje praca D. de Kretsera i innych, którzy wykazali dwufazową odpowiedź wydzielania LH pod wpływem podwzgórzowego hormonu uwalniającego dla gonadotropin (LH-RH) u dojrzałych osobników obu płci. Odpowiedź jednofazowa występuje u chłopców przed dojrzewaniem płciowym. Oznaczanie gonadotropin w surowicy mężczyzn z azoospermią pozwala podejrzewać przyczynę obturacyjną, jeżeli poziom gonadotropin nie jest podwyższony.
W zakresie terapii farmakologicznej omawiano pomyślne wyniki leczenia oligoasthenospermii długotrwałym podawaniem HCG (ludzka go-nadotropina łożyskowa zawierająca głównie aktywność LH), HCG w połączeniu z HMG (ludzka gonadotropina menopauzalna zawierająca aktywność FSH i LH) oraz androgenów takich jak mesterxolon, które nie hamują wydzielania endogennych gonadotropin. Zasygnalizowano również podjęcie pierwszych prób stosowania dwubromoergokryptyny, preparatu hamującego wydzielanie prolaktyny. Warto zaznaczyć, że panują różne poglądy co do roli prolaktyny w fizjologii jądra. Prolaktyna z jednej strony wpływa pobudzająco na konsumpcję fruktozy i zawartość cyklicznego adenozyno-monofosforanu (c-AMP) w izolowanych ludzkich plemnikach, stymuluje gruczoł śródmiąż-szowy jądra, z drugiej zaś strony jej podwyższone poziomy stwierdzono w oligozoospermii (de Kretser).
Jeżeli chodzi o terapeutyczne zastosowanie LH-RH, to zachęcające wyniki w leczeniu kryp-torchizmu tym niedawno zsyntetyzowanym hormonem podwzgórzowym, uzyskali badacze z RFN pod kierunkiem J. Happy. Wyniki leczenia oligozoospermii przy pomocy LH-RH są natomiast rozbieżne.
Przedstawiono spostrzeżenia na temat podawania androgenów w hypogonadyźmie męskim. Ich niekorzystny wpływ na czynność plemnikotwórczą ulega całkowitemu odwróceniu jeżeli po zaprzestaniu tego leczenia poda się gonadotropiny.
Wymienić należy także prace dotyczące antykoncepcji u mężczyzn. Stosowanie małych dawek octanu cyproteronu (antyandrogenu i pro-gestagenu) a także enantanu testosteronu wywoływało okresową niepłodność u mężczyzn, która ustępowała po zaprzestaniu leczenia. Oba związki nie wywoływały zaburzeń popędu płciowego ani wzwodu. Przedstawiano także dane doświadczalne z zastosowaniem jako środka antykoncepcyjnego spirali miedzianej implan-towanej w obrębie nasieniowodu. Usunięcie spirali dawało powrót zdolności do zapłodnienia.
Osobną grupę prac poświęcono wazektomii— skutecznej, operacyjnej metodzie antykoncepcyjnej u mężczyzn, która polega na podwiązaniu, przecięciu i oddaleniu końców nasieniowodu oraz założeniu na nie szwów. Największe doświadczenie w tym zakresie posiadają urolodzy z USA, Wielkiej Brytanii, Korei i Indii. Ci ostatni demonstrowali nawet półautomatyczny przyrząd operacyjny wykonujący wszystkie opisane czynności.
Jeżeli chodzi o prace doświadczalne poświęcone wazektomii, to u szczurów zabieg ten powoduje uszkodzenie nabłonka plemnikotwórcze-go po upływie 6 miesięcy od operacji, w późniejszym okresie pojawiają się jednak zmiany odtwórcze. Poziom testosteronu surowicy szczurów oraz czynność pęcherzyków nasiennych nie ulegają zmianie (Kuldip i wsp. Indie). U psów natomiast, już po upływie 1 miesiąca stwierdzono spadek objętości jąder, a po upływie 2 miesięcy od wazektomii ulegała uszkodzeniu spermato-geneza. W czasie 6-miesięcznej obserwacji nie stwierdzono żadnych samoistnych procesów odtwórczych (Papathanassiou i wsp. Grecja).
Z przedstawionych na Kongresie prac może jednak wynikać, że wazektomia u ludzi nie pociąga za sobą nieodwracalnych zmian w zakresie czynności jądra. Y. Lee (Korea) uzyskał operacyjne odtworzenie drożności nasieniowo-dów i pojawienia się plemników w nasieniu aż u 81% operowanych pacjentów poddanych uprzednio wazektomii. Mimo technicznego powodzenia zespolenia nasieniowodów, ciąże uzyskiwano w 35% przypadków.
Kilka referatów poświęcono wpływowi stressu na czynność dokrewną i plemnikotwórczą jądra. Obserwowano obniżenie poziomu testosteronu w surowicy mężczyzn w czasie nadmiernego wysiłku fizycznego i przeciążenia psychicznego.
Na Kongresie przedstawiono także wyniki badań nad chromosomami mejotycznymi. Hen-dry i inni z Wielkiej Brytanii stwierdzili zaburzenia w budowie chromosomów mejotycznych (badania biopsji jąder) u 20% niepłodnych mężczyzn.
Wśród zagadnień czysto teoretycznych wymienić należy badania nad inhibiną, receptorami hormonów sterydowych na poziomie plemnika oraz mikroskopię elektronową nabłonka plem-nikotwórczego i plemników.
Na Kongresie przedstawiono trzy prace reprezentujące polskie ośrodki naukowe. Prof. A. Krawczuk z Instytutu Ginekologii i Położnictwa w Białymstoku przedstawił pracę pt.: „Experimental allogenic transplantation of the testis in white rat" omawiającą warunki tolerancji przeszczepów jąder noworodków szczurzych przez tkankę jąder szczurów dojrzałych. Optymalna tolerancja zachodziła przy podawaniu biorcom HCG i kortyzonu. G. Szymczyński z Instytutu Ginekologii i Położnictwa w Poznaniu przedstawił pracę pt.: „Acrosomal pro-teolytic activity of human spermatozoa", która podsuwa ważny i nowy element w diagnostyce seminologicznej oparty na ocenie zdolności proteolitycznej plemników. K. Kula z Instytutu Endokrynologii w Łodzi przedstawił pracę pt.: „The influence of HMG, natrium fluoride and cyproterone acetate on the spermatogenesis in immature rats", w której wykazał różnice w postępie kompletowania komórek plemniko-twórczych w toku pierwszej spermatogenezy, w zależności od zastosowanych preparatów. Przedstawiono także sugestie odnośnie roli FSH w przebiegu mejozy u zwierząt niedojrzałych płciowo. Tę ostatnią prezentowano na sesji plakatowej w pierwszym dniu Kongresu.
Duże zainteresowanie wzbudziło wystąpienie poza programem Kongresu Anny Steinberger z Houston USA, która przedstawiła własne wyniki badań nad inhibiną. Dotychczas przewidywano istnienie dodatkowego hormonu jądra uczestniczącego w ujemnym sprzężeniu zwrotnym z przysadką, a nie będącego sterydem. Obecnie istnieją dane, że jest to substancja białkowa, inna niż ABP (białko nośnikowe dla androgenów) i produkowana przez komórki Sertoliego. A. Steinberger przedstawiła ciekawą metodykę badań połączenia hodowli izolowanych komórek Sertoliego z hodowlą organoty-pową przedniego płata przysadki. Hodowla sprzężona była z oznaczaniem gonadotropin w medium inkubacyjnym.
W podsumowaniu stwierdzić należy, że inicjatywa zorganizowania I Międzynarodowego Kongresu Andrologii była bardzo cenna. Atmosfera dyskusji i licznych kontaktów kuluarowych pozwala na sformułowanie poglądu, że andrologia jest dziedziną z perspektywami konkretnego i uporządkowanego rozwoju na bazie wielokierunkowego przygotowania teoretycznego i klinicznego.
Dobre wyniki dało powołanie w niektórych krajach zespołów badawczych zajmujących się kompleksowo zagadnieniami reprodukcji. W zespołach tych andrologia uzyskała właściwą pozycję.
Rozwój badań naukowych z zakresu andrologii oraz zapotrzebowanie na działalność diag-nostyczno-usługową, stworzyły konieczność powstawania laboratoriów poświęconych wyłącznie temu zagadnieniu.
- Adres autora
-
Instytut Endokrynologii Akademii Medycznej
ul. Sterlinga 3
91-42S Łódź