NIETYPOWE GUZY PRZESTRZENI ZAOTRZEWNOWEJ
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 2000/53/2.

MATERIAŁ I METODA
W Katedrze i Klinice Urologii CM UJ w Krakowie oraz Oddziale Urolo-
gii Szpitala w Czerwonej Górze w latach 1992-1998 leczono 13 chorych, u
których w badaniu histologicznym rozpoznano rzadko spotykaną w na-
rządach miednicy mniejszej budowę tkankową. Wiek chorych kształto-
wał się od 43 do 82 lat. Było wśród nich 6 kobiet i 7 mężczyzn. U 12 cho-
rych w badaniu fizykalnym i badaniach dodatkowych rozpoznawano guza
nerki, a u 1 guza nadnercza. U wszystkich chorych wstępne rozpoznanie
uzyskano na podstawie badania usg, a następnie wykonano urografię i
tomografię komputerową. Dodatkowo u 5 chorych arteriografię tętnic
nerkowych. Biopsja guza nerki była wykonana u 7 chorych (tabela I).
Każdemu z 12 pacjentów z lokalizacją guza w obrębie nerki wykona-
no nefrektomię wraz z limfadenektomią, a u 1 chorego adrenalectomię.
W 2 przypadkach histologicznie rozpoznano oncocytoma, w 4 an-
giomyolipoma, w 1 Sarcoma, w 1 adenocarcinoma sarcomatoides a u 1 carcino-
id. Angiolipoleiomyoma stwierdzono u 1 chorego. Leiomyosarcoma rozpo-
znano u 2 osób, u jednej z nich rozpoznano współistnienie adenocarcinoma
clarocellulare renis, u drugiej współistnienie zmian gruźliczych. W usu-
niętym guzie nadnercza stwierdzono myelolipoma (tabela II).
Oncocytoma, gruczolak kwasochlonny ziarnisty będący nowotworem
łagodnym, występującym u około 3-7% litych guzów nerek, jest zalicza-
ny przez jednych autorów do łagodnej postaci nadnerczaka, przez in-
nych do grupy nowotworów pochodzących z kanalika dystalnego ne-
fronu [1, 9]. Nowotwór ten występował u 2 kobiet w wieku 58 i 82 lat.
Chore do chwili oraz i podczas hospitalizacji nie miały dolegliwości czy
krwiomoczu. Zmiany, w nerce o średnicy 45 oraz 50 mm, zostały znale-
zione przypadkowo w badaniu usg i były zlokalizowane w dolnym bie-
gunie lub w części środkowej nerki, i były dobrze odgraniczone od po-
zostałego miąższu, a badania arteriograficzne wykazały ich bogate una-
czynienie. Po zabiegu okresowa kontrola nie wykazała zmian w loży po
nefrektomii, ani też w kośćcu i płucach.
Angiomyolipoma renis zaliczana jest do łagodnych naczyniaków, wy-
stępuje pojedynczo lub w formie mnogiej, czasem obustronnie, nie ma
torebki, rośnie naciekająco, nie niszcząc tkanek sąsiednich. Występuje
jako guz odosobniony lub w zespole stwardnienia guzowatego [2].
Do omówienia nie zostali włączeni pacjenci (2 osoby), u których w
trakcie stawiania diagnozy dzięki charakterystycznym cechom w KT
(m.in. gęstość składników tłuszczakowatych guza o gęstości podobnej
do powietrza), po potwierdzeniu w biopsji rozpoznano angiomyolipoma i
nie podjęto leczenia operacyjnego. Dwoje z 4 operowanych chorych nie
miało żadnych dolegliwości. Zmiany zostały wykryte w przypadkowych
badaniach kontrolnych. U jednej pacjentki występował okresowy krwio-
mocz. Jeden chory miał dolegliwości bólowe w lewej okolicy lędźwio-
wej (u tego chorego zmiany występowały obustronnie- mnogie po stro-
nie lewej, pojedyncza po prawej). Decyzję o usunięciu nerki podjęto u 1
chorego z powodu wieloogniskowych masywnych zmian (histologicz-
nie angiolipoma multiplex), a u kolejnego chorego z powodu wielkości
guza (80 mm i 100 mm) oraz znacznego upośledzenia odpływu moczu.
U kolejnej chorej decyzja o usunięciu nerki podjęto po wykonaniu BAC
(cellulae susp. prób. ca clarocell. renis). U tej chorej w pooperacyjnym bada-
niu histologicznym, poza guzem o charakterze angiomyolipoma nie od-
naleziono innych zmian ogniskowych.
Mięśniak gładkokomórkowy mięsakowy nie ma znamiennego obra-
zu klinicznego. Charakteryzuje się dość dużą zdolnością naciekania i
przerzutów [6, 7]. W naszej Klinice operowano dwoje chorych, u któ-
rych w badaniu histologicznym rozpoznano ten nowotwór. Mężczyzna,
lat 62, w czasie diagnozowania był leczony z powodu wodniaka jądra,
bez dolegliwości i krwiomoczu. Badanie usg ujawniło zmianę w nerce o
wielkości około 110 mm, potwierdzoną tomograficznie. Śródoperacyj-
nie stwierdzono naciekanie jelita grubego i zabieg poszerzono o częścio-
wą resekcję okrężnicy zstępującej, z wytworzeniem anus praeter natura-
lis. Histologicznie, obok leiomyosarcoma, rozpoznano ca clarocellulare renis.
Kobieta, lat 64, z dolegliwościami bólowymi w prawej okolicy lędźwio-
wej i okresowym krwiomoczem operowana była z powodu zmiany wiel-
kości około 8 cm, zlokalizowanej w górnym biegunie nerki prawej, która
naciekała żyłę główną dolną. Radykalną nefrektomię poszerzono o usu-
nięcie fragmentu vena cava inferior.
Mięsak nerki jest nowotworem występującym od około 0,8% do 3% o
niepewnym rokowaniu z uwagi na wczesne przerzuty. W naszym mate-
riale występował u 65-letniego chorego, u którego wykonano badanie
ultrasonograficzne z powodu dolegliwości bólowych w okolicy lędźwio-
wej, stwierdzając duży guz dolnego bieguna nerki. Po wykonaniu uro-
grafii, a następnie tomografii komputerowej, chorego zakwalifikowano
do nefrektomii przezotrzewnowej. Nie stwierdzono powiększonych wę-
złów chłonnych. Histologicznie rozpoznano Sarcoma. Wznowa miejsco-
wa wystąpiła po 3 miesiącach.
Adenocarcinoma sarcomatoid.es występuje w 1-6% raków nerki [4]. Ne-
phroblastoma z pojedynczymi polami utkania wykryto w materiale po-
operacyjnym u 70-letniego chorego zakwalifikowanego do nefrektomii
po badaniu usg, urografii i CT z powodu 9 cm guza górnego bieguna
prawej nerki. Guzy z niezróżnicowanej tkanki płodowej występują głów-
nie u dzieci.
Carcinoid jest zmianą wywodzącą się z komórek srebrochłonnych, wy-
stępujących w całym przewodzie pokarmowym oraz w oskrzelach, trzu-
stce i jajnikach. Część z nich ma ustalony charakter wydzielniczy, nie-
które produkują więcej niż jeden aktywny czynnik, u pozostałych brak
cech sekrecji [8]. Przedstawiony przypadwk 50-letniego mężczyzny, u
którego zmiana wielkości 3,5 cm zlokalizowana była w prawej nerce.
W trakcie diagnozy przedoperacyjnej stwierdzono obecność przerzutów
do 7 żebra po stronie lewej. Rozpoznanie carcinoidu stwierdzono w ba-
daniu anatomopatologicznym usuniętej nerki oraz potwierdzono obec-
ność przerzutu rakowiaka do żebra w biopsji cienkoigłowej wykonanej
pooperacyjnie. Do czasu skierowania pacjenta do dalszego leczenia w
Centrum Onkologii w Krakowie nowotwór był hormonalnie nieczynny.
Guz histologicznie zdiagnozowany jako mielolipoma permagnum [3, 5]
w obrębie nadnercza, wykrywany zwykle u 0,08-0,2% chorych, wystą-
pił u 60-letniej chorej, u której w przypadkowym badaniu usg wykryto 8
cm zmianę w obrębie nadnercza lewego. W tomografii komputerowej
stwierdzono guz 6×8 cm w obrębie nadnercza, przemieszczający nerkę
ku dołowi bez upośledzenia jej czynności wydalniczej. Hormonalnie nie
stwierdzono nadczynności nadnerczy. Chora leczona, operacyjnie. Do
chwili obecnej, przez okres 2 lat od operacji, jest bez wznowy.
WNIOSKI
W diagnostyce guzów przestrzeni zaotrzewnowej badaniem z wyboru
jest ultrasonografia, a w razie potrzeby MRI. Z uwagi na różnorodność
zmian, niejednokrotnie konieczne jest wykonanie tomografii komputero-
wej, arteriografii oraz BAC. W takich przypadkach punkcja guza dostar-
cza bardzo istotnych informacji diagnostycznych. Współistnienie innych
schorzeń znacznie utrudnia diagnozę i przebieg leczenia. W nietypowych
i rozległych guzach przestrzeni zaotrzewnowej należy podjąć ryzyko zwia-
dowczej operacji, która musi mieć na celu radykalne wyleczenie.

1. [1] Dutkiewicz, S.: Renal oncocytoma. A rare entity in Poland. Int. Urol. Neph-
2. rol. 1994, 26, 395-398.
3. [2] Elbe, J. N.: Angiomyolipoma of kidney. Semin., Diagn. Pathol., 1998,15,21-40.
4. [3] El-Mekresh, M. M., Abdel-Gawad, M., El-Diasty, T., El-Baz, M., Gho-
5. neim, M. A.; Clinical radiological and histological features of adrenal myelolipo-
6. ma: review and experience with a further eight cases. Br. J. Urol. 1996, 78, 345-50.
7. [4] Leucumberri Castanos, D., Podilla Nieva, J., Albisu, T. A., Pertusa
8. Pena, C. P.: Sarcomatoid renal carcinoma. Arch. Esp. Urol. 1998, 51, 772-775.
9. [5] Okada, K., Kojima, M., Kamoi, K., Watanabe, H., Mitsuya, H., Hayase, Y.:
10. Two cases of adrenal myelolipoma diagnosed by ultrasonically guided percutaneous
11. biopsy. Hinyokika Kiyo 1998, 44, 485-488.'
12. [6] Rajani, B., Smith, T. A., Reith, J. D., Goldblum, J. R.: Retroperitoneal
13. leiomyosarcomas unassociated with the gastrointestinal tract: a dinicopathologic
14. analysis of 17 cases. Mod. Pathol. 1999,12, 21-28.
15. [7] Rebassa Llull, M., Gutierrez Sanz-Gadea, C, Mus Malleu, A., Munoz
16. Valez, D., Torralba Esteban, J., Ozonas Moragues, M.: Renal leiomyosar-
17. coma. A propos a case. Arch. Esp. Urol. 1999, 52, 78-80.
18. [8] Sahin, A., Demirbas, M., Ozen, H., Sungur, A., Kucukali, T., Aygun,
19. N., Remzi, D.: Primary carcinoid of the kidney. Scand. J. Urol. Nephrol. 1996,
20. 30, 327-7.
21. [9] Sasaki, S., Hayashi, Y., Tsugaya M., Okamura, T., Sakakura, T.,
22. Kohri, K.; Radiological diagnosis of renal oncocytoma. Hinyokika Kiyo 1995,
23. 41, 731 -735-: