LECZENIE NIETRZYMANIA STOLCA U DZIECI Z NEUROGENNYM PĘCHERZEM PRZEZ ZASTOSOWANIE METODY MACE Z RÓWNOCZESNĄ AUGMENTACJĄ PĘCHERZA
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1999/52/3.

Połączenie nietrzymania moczu i stolca jest częste u dzieci z wrodzo-
nym uszkodzeniem CUN. Pęcherz neurogenny i związane z nim nie-
trzymanie moczu są z powodzeniem leczone zarówno zachowawczo,
jak i operacyjnie z zastosowaniem różnych metod chirurgicznych, co w
połączeniu z CIC (clean intermittent catheterisatioń) dla opróżnienia pę-
cherza, umożliwia uzyskanie kilkugodzinnych okresów suchości.
Mimo uzyskania trzymania moczu, dzieci te wymagają pieluchowa-
nia ze względu na nietrzymanie stolca, które u pacjentów z uszkodze-
niem CUN trudno poddaje się leczeniu za pomocą diety, leków prze-
czyszczających i wlewów doodbytniczych.
W 1990 r. Malone opisał technikę MACE (Malone Antegrade Continence
Enema) wykorzystującą metodę Mitrofanoffa w celu wytworzenia szczel-
nej appendico-cecostomii, przez którą wykonywane są wlewy dojelito-
we umożliwiające oczyszczenie całego jelita grubego z zalegających mas
kałowych i uzyskanie przez pacjenta czystości [1-5, 9].
W tej pracy podane wczesne obserwacje zastosowania metody MACE
w połączeniu z równoczesną augmentacją pęcherza u 3 dzieci z wysoko-
ciśnieniowym pęcherzem neurogennym po operacji przepukliny opo-
nowo-rdzeniowej .
/
MATERIAŁ I METODA
U 3 dziewczynek po operacji przepukliny oponowo-rdzeniowej rów-
nocześnie z rekonstrukcją wysokociśnieniowego pęcherza neurogenne-
go wykonano wytworzenie szczelnej appendico-cecostomii metodą Ma-
lone (MACE procedure). Średni wiek dzieci wynosił 10 lat. 2 dzieci nie
chodziło z powodu ciężkich niedowładów kończyn dolnych. Wodogło-
wie występujące u tych dzieci było odbarczone zastawką komorowo-
otrzewnową.
U wszystkich 3 dzieci stwierdzono obecność odpływów p.m., u 2 jed
nostronnych, a u 1 obustronnych. U 1 dziecka stwierdzono afunkcję ner-
ki po stronie masywnego odpływu p.m. Opierając się na badaniu urody
namicznym rozpoznano u wszystkich mało podatny wysokociśnieniowy
pęcherz neurogenny. Brak obniżenia ciśnienia śródpęcherzowego, mimo
zastosowania wcześniej środków antycholinergicznych (oxybutynin) i
okresowego cewnikowania w celu opróżnienia pęcherza, był powodem
popuszczania moczu po upływie 1,5-2 godz.
Dodatkowo występowało u nich przewlekłe zaparcie nie poddające
się leczeniu dietą i środkami przeczyszczającymi, co powodowało nie-
efektywne oddawanie stolca w odstępach kilkudniowych. Zalegające
twarde masy kałowe były przyczyną rozciągnięcia, i tak słabego z po-
wodu uszkodzenia CUN, zwieracza odbytu. To stawało się główną przy-
czyną brudzenia i gubienia zbitych grudek kału, co szczególnie było
nasilone u 1 chodzącego dziecka. Dodatkowo luźny zwieracz odbytu
uniemożliwiał wykonywanie z powodzeniem wlewów doodbytniczych.
U 1 dziecka z afunkcją nerki po stronie odpływu p.m. wykonano au
gmentację pęcherza moczowodem, a u 2 innych wstawką z jelita grube-
go (esicy) pozbawionego błony śluzowej.
U wszystkich dziewczynek, równocześnie z rekonstrukcją pęcherza
neurogennego, wykonywano wytworzenie szczelnej appendico-cecosto-
mii metodą Malone.
OPIS METODY
Po odsłonięciu kątnicy z wyrostkiem nacina się jej ścianę wzdłuż ta-
śmy od podstawy wyrostka na długości około 5 cm, starając się nie uszko-
dzić błony śluzowej (ryc. 1 A). Wyrostek po odcięciu jego dystalnego
końca umieszcza się w wytworzonym tunelu podśluzówkowym, zszy-
wając nad nim warstwę surowicówkowo-mięśniową, tak żeby nie zaci-
snąć szypuły naczyniowej i wytwarza się w ten sposób, zgodnie z zasa-
dą Mitrofanoffa, kanał przeciwodpływowy zabezpieczający przed
wypływem treści kałowej na zewnątrz (ryc. 1 B, C). Następnie dystalny
koniec wyrostka wszywa się w powłoki brzuszne (ryc. 2). W tak wytwo-
rzonej przetoce utrzymuje się przez okres 2-3 tygodni cewnik Foleya nr
10 lub 12 Ch, a pierwszy wlew dojelitowy można wykonać już po 10
dniach.
WYNIKI
Okres obserwacji po wytworzeniu szczelnej appendico-cecostomii wy-
nosi od 1 do 6 miesięcy. Wszystkie wytworzone przetoki są szczelne dla
treści kałowej. Wlewy dojelitowe wykonywane są przez rodziców co 2-
3 dni, w zależności od potrzeb. U wszystkich 3 dzieci ustąpiło brudzenie
i gubienie zbitych grudek kału. Miało to znaczenie dla poprawy ich wa-
runków życia, szczególnie u dziecka chodzącego, u którego gubienie stol-
ca nasilało się przy intensywnym ruchu.
DYSKUSJA
Nietrzymanie stolca w połączeniu z pęcherzem neurogennym jest po-
wszechne u dzieci po operacjach przepukliny oponowo-rdzeniowej, ale
często nie zauważane.
Około 84% tych dzieci z pęcherzem neurogennym nie ma prawidłowo
wykształconej kontroli wypróżnień jelitowych [1-5, 8, 9].
Mechanizm powstawania nietrzymania stolca związany jest z zalega-
niem twardych, zbitych mas kałowych wypełniających całe jelito grube.
Zaleganie mas kałowych nasila się u dzieci mało ruchliwych, prowadzą-
cych siedzący tryb życia. Powoduje to rozciągnięcie osłabionego wsku-
tek uszkodzenia CUN zwieracza odbytu i niekontrolowane wypadanie i
gubienie zbitych różnej wielkości grudek kału. Tego typu nietrzymanie
nasila się szczególnie przy ruchu u dzieci chodzących. Powoduje to ko-
nieczność pieluchowania, mimo że leczenie pęcherza neurogennego spo-
wodowało uzyskanie kilkugodzinnych okresów suchości. Nieefektyw-
ne oddawanie stolca nie doprowadza do pełnego opróżnienia odbytnicy.
Zaleganie mas kałowych, rozciągnięcie jelita i zwieracza odbytu powo-
duje dodatkowo brudzenie związane z przeciskaniem się, obok twar-
dych grud, luźnej treści kałowej.
U dzieci tych nie zdaje egzaminu leczenie wlewami doodbytniczym!
na skutek słabości zwieracza i prawie natychmiastowego przesuwania
się słupa kału na miejsce usuniętej niewielkiej jego ilości. Podobnie nie-
efektywne jest leczenie dietą, a środki przeczyszczające mogą spowodo-
wać uporczywą biegunkę z niekontrolowanym wypływem luźnej treści
kałowej.- ?
W 1990 r. Malone opisał metodę opartą na pomyśle Mitrofanoffa, a
wykorzystującą wszyty przeciwodpływowo w ścianę kątnicy wyrostek
jako drogę do wykonywania dojelitowych wlewów oczyszczających.
Dzięki tej technice jelito grube zostaje oczyszczone z zalegających mas
kałowych na całej długości i zostaje wyeliminowane brudzenie i gubie-
nie stolca (ryc. 3). Dodatkowo, cewnikowanie szczelnej przetoki wyrost-
kowej jest łatwe do opanowania przez pacjenta, dzięki czemu uzyskuje
on niezależność od otoczenia [1-6, 8, 9].
Metodę opracowaną przez Malone’a można wykorzystać nie tylko w
leczeniu nietrzymania stolca u dzieci po operacjach przepukliny opono-
wo-rdzeniowej, ale również zastosować w niepoddających się leczeniu
zaparciach u dzieci po operacjach zarośniętego odbytu. Zarówno Malo-
ne, jak i inni autorzy podają zachęcające wyniki uzyskane u tych dzieci
[1-5, 8, 9].
Metodę MACE stosuje się najchętniej u dzieci z pęcherzem neurogen-
nym, u których rekonstrukcja pęcherza pozwala na uzyskanie kilkugo-
dzinnych okresów trzymania moczu. Przy konieczności wytworzenia
szczelnego zbiornika na mocz nauczenie się obsługiwania dwóch szczel-
nych stomii może być kłopotliwe, choć niewykluczone [7,10].
WNIOSKI
Mimo krótkiego okresu obserwacji można sądzić, że metoda wytwa-
rzania szczelnej appendico-cecostomii wg Malone’a stwarza nadzieję dla
dzieci z uszkodzeniem centralnego układu nerwowego i z nie poddają-
cym się leczeniu nietrzymaniem stolca.

1. [1] Curry, J. I., Osborne, A., Malone, P. S. J.: How toachievea successful Malo-
2. ne Antegrade Continence Enema. J. Pediatr. Surg. 1998, 33,138-141.
3. [2] Fukunaga, K., Kimura, K., Lawrence J. P.: Button devicefor antegrade ene-
4. ma in treatment of incontinence and constipation. J. Pediatr. Surg. 1996,31,1038-
5. 1039.
6. [3] Griffiths, D. M., Malone, I' S.: The Malone antegrade, continence enema
7. (MACE). J. Pediatr. Surg. 1995, 30, 68-71.
8. [4] Malone, P. S., Ransley, P. C, Kiely E. M.: Preliminary report: The antegrade
9. continence enema. Lancet, 1990, 336,1217-1218.
10. [5] Malone, P. S., Curry, J. L.: The MACE procedure. Dialog. Pediatr. Urol., 1999,
11. 22, 2-3.
12. [6] Mitrofanoff, P.: Cystostomie continente trans-appendiculare dans le traitement
13. des vessies neurologiąues. Cir. Pediatr. 1980, 21, 297-305.
14. [7] Roberts, J. P., Moon S., Malone, P. S.: Treatment of neuropathic urinary and
15. faecal incontinence with synchronous bladder reconstruction and the antegrade con-
16. tinence enema procedure. Br. J. Urol. 1995, 75, 386-389.
17. [8] Shandling, B., Chait, .I'. G., Forrest Richards, H.: Percutaneous caecosto-
18. my: A new technigue in the management of faecal incontinence. J. Pediatr. Surg.
19. 1996, 31, 534-537.
20. [9] Squire, R., Kiely, E. M., Carr, B., Ransley, P. G., Duffy, P. G.: Tee clinical
21. application of the Malone antegrade colonic enema. J. Pediatr. Surg. 1993,28,1012-
22. 1015.
23. [10] Sugarman, 1. D., Malone, P. S., Terry, T. R., Koyle, M. A.: Transnersely
24. tubularized ileal segments for the Mitrofanoff or the Malone antegrade continence
25. enema procedure: The Monti Principle. Br. J. Urol. 1998, 81, 253-256.