KOMENTARZ DO PRACY OCENA WARTOŚCI SWOISTEGO ANTYGENU STERCZOWEGO (PSA) JAKO MARKERA PROGRESJI STWIERDZANEJ W SCYNTYGRAFII KOŚĆCA U CHORYCH NA ZAAWANSOWANEGO RAKA GRUCZOŁU KROKOWEGO W TRAKCIE LECZENIA HORMONALNEGO
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1999/52/2.

Praca podejmuje niezwykle interesujący temat, jakim jest stężenie PSA
w surowicy u chorych z rakiem stercza leczonych hormonalnie, oparta
jest na bogatym materiale klinicznym oraz została prawidłowo opra-
cowana statystycznie. Pozwolę sobie jednak na kilka uwag, które na-
wet w najmniejszym stopniu nie zmniejszają wartości tej pracy.
Autorzy podjęli próbę ustalenia powiązania, a nawet korelacji, mię-
dzy stężeniem PSA w surowicy a faktem obecności lub braku przerzu-
tów kostnych w badaniu scyntygraficznym u chorych z rakiem stercza
leczonych hormonalnie. Zadanie jest na tyle trudne, że stężenie PSA w
surowicy nie jest funkcją jedynie jednej zmiennej (np. zaawansowania
choroby, zróżnicowania nowotworu, wrażliwości na leczenie hormonal-
ne), i w tej sytuacji powiązanie sPSA tylko z wynikiem scyntygrafii kość-
ca, przy odpowiednio wysokiej korelacji, musi zmniejszać grupę cho-
rych odpowiadających zadanym kryteriom. Znajduje to odzwierciedlenie
w wynikach Autorów, gdyż ujemna wartość prognostyczna dla obecno-
ści przerzutów w scyntygrafii kośćca osiągnęła najwyższą wartość do-
piero przy stężeniu PSA w surowicy wynoszącym 1 ng/ml, a dodatnia
wartość prognostyczna była dostatecznie duża przy stężeniu PSA wyno-
szącym 100 ng/ml. Pozostaje więc olbrzymia grupa chorych ze stężeniem
PSA od 1 do 100 ng/ml, w której na podstawie sPSA nie można przewi-
dzieć wyniku badania scyntygraficznego. Wielu autorów sugeruje rozwa-
żanie stężenia PSA łącznie z innymi parametrami, chociażby ze stopniem
zróżnicowania nowotworu i miejscowym zaawansowaniem raka ocenio-
nym klinicznie, wiążąc je z wynikiem scyntygrafii kośćca. Pozwala to uzy-
skać ? dla raków dobrze i średnio zróżnicowanych oraz klinicznie miej-
scowo ograniczonych do narządu, co prawda u chorych przed leczeniem
? podobnie dużą ujemną wartość prognostyczną dla stężenia PSA wy-
noszącego 10, a nawet 20 ng/ml [1].
Nie jest dla mnie też zrozumiały wniosek, jaki Autorzy wyciągnęli na
podstawie uzyskanych wyników, że W grupie chorych z poziomem PSA
powyżej 100 ng/ml [...] należy rozważyć wykonanie scyntygrafii kośćca przed
rutynowym terminem. Autorzy wykazali bowiem wcześniej, że właśnie w
tej grupie mężczyzn prawdopodobieństwo obecności przerzutów w ba-
daniu scyntygraficznym jest bliskie jedności. Jest to niekonsekwentne w
stosunku do założenia pracy, którym było wyeliminowanie znacznej licz-
by kosztownych badań.
Nie zgadzam się również ze stwierdzeniem, że Obecnie obowiązującym
standardem monitorowania chorych na zaawansowanego raka gruczołu kroko-
wego podczas leczenia hormonalnego [...] są rutynowe badania scyntygraficzne
kośćca co 12 miesięcy. Większość jest bowiem zdania, co przyznają także
Autorzy pracy, że progresję choroby bez wzrostu sPSA spotyka się rzad-
ko, a niektórzy, że jest to wręcz wyjątkowa rzadkość [4]. Konieczność
wykonania scyntygrafii kośćca w trakcie monitorowania chorych leczo-
nych hormonalnie widziałbym w sytuacjach, w których wykonanie tego
badania mogłoby wpłynąć na zmianę sposobu leczenia.
U chorych, u których ze względu na inne czynniki (np. wiek, prze-
widywany krótki czas przeżycia, stan ogólny chorego, brak dolegliwo-
ści) nie wchodzi w rachubę inny, poza leczeniem antyandrogenowym,
bardziej agresywny sposób leczenia, badanie to uważam za niepotrzeb-
ne, niezależnie od wartości stężenia PSA w surowicy. Podobnie nie uwa-
żam za konieczne wykonywanie scyntygrafii kośćca u chorych leczo-
nych hormonalnie bez wzrostu stężenia PSA oraz bez klinicznych
objawów postępu choroby. Niektórzy uważają nawet, że wykonywa-
nie scyntygrafii kośćca nie jest konieczne przy kwalifikacji chorych do
leczenia radykalnego. Chybowski ocenia [2], że negatywna wartość pro-
gnostyczna dla braku przerzutów w badaniu scyntygraficznym osiąga
dia sPSA < 20 ng/ml wartość 99,7%. Sugeruje się też, że badanie to
można pominąć u chorych z nowo rozpoznanym rakiem stercza, zwłasz-
cza dobrze i średnio zróżnicowanym, gdy stężenie PSA w surowicy nie
przekracza 10 ng/ml oraz brak jest dolegliwości ze strony kośćca [2, 3,
5]. Podobną opinię wyraził także Abbou, jako oficjalny pogląd EAU
Health Care Office, na XIV Kongresie EAU (Sztokholm, 7-11. 04. 1999
r.). Uznał także, że chory z rakiem stercza nie wymaga dokładniejszej
diagnozy, jeśli nie wynikają z tego określone konsekwencje terapeu-
tyczne (EAU XIVth Congress, Stockholm, 9.04.1999, Special communi-
cation EAU Healthcare Office, Guidelines and standard of care in on-
cological urology).
Pomijam oczywiście prace naukowe i o charakterze badawczym, w któ-
rych wykonywanie określonych badań, niekoniecznie mających doraźne
znaczenie praktyczne, jest w pełni uzasadnione. Dlatego uważam że twier-
dzenie, iż scyntygrafia kośćca jest standardem i powinna być wykonywa-
na rutynowo u chorych z rakiem stercza leczonych hormonalnie co 12 mie-
sięcy, jest postawione na wyrost. Sądzę, że w codziennej praktyce wskazania
do kierowania na te badania mogą być stawiane indywidualnie.

1. [1] Bruwer, G., Heyns, C. F., Allen, F. J.: Influence of local tumour stage and
2. grade on reliability of serum Prostate-specific antigen in predicting Skeletal metastases
3. in patients with adenocarcinoma of the prostate. Eur. Urol. 1999,35, 223-227.
4. [2] Chybowski, F. M., Larson-Keller, J. }., Bergstralh, E. ]., Oesterling,
5. J. E.: Predicting radionuclide bone scan findings in patients with newly diagnosed,
6. untreated prostate cancer: Prostate-specific antigen is superior to all other clinical
7. parameters. J. Urol., 1991,145, 313-318.
8. [3] 0'Dowd, G. J., Veltri, R. W., Orozco, R., Miller, M. C, Oesterling,
9. J. E.: Update on the appropriate staging evaluation for newly diagnosed prostate
10. cancer. J. Urol. 1997,158, 687-698.
11. [4] Oefelein, M. G., Smith; N., Carter, M., Dalton, D., Schaeffer, A.: The
12. incidence of prostate cancer progression with undetectable serum prostate specific
13. antigen in a series of 394 radical prostatectomies. J. Urol. 1995,154, 2128-2131.
14. [5] Oesterling, J. E.: Using PSA to eliminate the staging radionuclide bone scan.
15. Significant economic implications. Urol. Clin. N. Amer. 1993, 20, 705-711.