Wyniki leczenia nowotworów pęcherza moczowego przez całkowite wycięcie pęcherza
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1978/31/1.

Rak pęcherza moczowego stanowi 3% wszystkich złośliwych nowotwo­rów człowieka (3). Rzadko występuje przed 30 rokiem życia. Największą zachorowalność stwierdza się u męż-czyzn (3:1) po 60 roku życia (3, 5). Wybór metody leczenia tego nowo­tworu zależny jest od jego umiejsco­wienia, zaawansowania, jak również od budowy histologicznej. W związku z tym zastosowanie w leczeniu mają zarówno metody chirurgiczne jak i napromienianie. Coraz częściej za­czyna się je kojarzyć razem. Według wytycznych I Kongresu Europejskie­go Towarzystwa Urologicznego wska­zaniem do całkowitego wycięcia pę­cherza są guzy sklasyfikowane jako T3NxM0 lub B2C wg Jewetta-Marshalla (2). Niektórzy autorzy są zwolennikami wycinania pęcherza w mało zaawansowanych zmianach nowotworowych. Wallace wykonuje cystectomię w przypadku „ca in situ" (2).

W Klinice Urologicznej Instytutu Chirurgu AMG leczono od 2.12. 1971 r. do 31. 12. 1975 r. 270 chorych z po­wodu nowotworów pęcherza moczowego. Z tej grupy u dziesięciu chorych wykonano całkowite wycięcie pęche­rza moczowego. Wyniki leczenia przedstawiono w niniejszej pracy.

Materiał i metoda

Materiał pracy stanowiły historie choroby chorych leczonych w Klinice całkowitym wycięciem pęcherza mo­czowego oraz wywiady indywidualne przeprowadzone z chorymi. Na tej podstawie przeprowadzono analizę wyników leczenia, które przedstawio­no w tabeli i omówiono.

Wyniki

Ocenę leczenia przeprowadzono analizując wyniki w zależności od ro­dzaju wykonanego zabiegu operacyjnego.

Po typowym przygotowaniu u oma­wianej grupy chorych dokonano wy­cięcia pęcherza moczowego z jednoczesnym obustronnym odprowadzeniem moczu: w siedmiu przypadkach przez zespolenie moczowedowo-esi-cze (C+Usa), w 1 zespolenie moczo­wodów z prostnicą (C+Ura), i w 2 przypadkach wykonano przetokę mo-czowodowo-skórną (C+Ucs) (tab. I).

W grupie chorych u których wyko­nano zespolenie moczowodów z esicą leczono 1 kobietę i 6 mężczyzn w wie­ku cd 41 do 74 lat. 5 chorych przyjęto do Kliniki w czasie nie przekracza­jącym 6 miesięcy od wystąpienia pierwszych objawów choroby, u 2 cho­rych schorzenie trwało więcej niż rok. Stopień zaawansowania klinicznego w grupie tej przedstawiał się następu­jąco (wg klasyfikacji TNM): u 1 cho­rego stwierdzono T2NMO, u 5 T3NMm0, oraz w 1 przypadku T4N M0.

W okresie pooperacyjnym wskutek bezpośrednich powikłań zmarło 5 cho­rych (4 mężczyzn i 1 kobieta). 2 cho­rych zmarło z powodu nieszczelności zespolenia moczowodowo-esiczego oraz kałowego zapalenia otrzewnej. 3 zmarli wskutek zatoru tętnicy płuc­nej, zatoru tętnicy mózgowej i zapa­lenia otrzewnej spowodowanego per­foracją wrzodu żołądka. Pozostali 2 zmarli z powodu wyniszczenia i wznowy nowotworu w 8 i 11 mie­siącu cd zabiegu operacyjnego.

U 1 chorego wykonano wycięcie pęcherza moczowego z jednczaso­wym odprowadzeniem moczu do prostnicy. Był to mężczyzna 66 letni, któ­rego leczono operacyjnie w 3 lata od wystąpienia pierwszych objawów cho­roby. Guz pęcherza, sklasyfikowano badaniem klinicznym jako T3NMO. W przebiegu pooperacyjnym u cho­rego wystąpiła przetoka moczowa w bliźnie. Z tego powodu wykonano u niego usunięcie prawej nerki wraz z moczowodem. Chory zmarł w 12 miesięcy po cystectomii wskutek wzno­wy nowotworu i wyniszczenia.

2 chorym odprowadzono mocz, po wycięciu pęcherza, wszczepiając mo­czowody do skóry brzucha. Mieli oni powyżej 70 lat życia. 1 z nich był leczony operacyjnie w 2 i 1/2 miesiąca od wystąpienia pierwszych objawów, a drugi w 3 lata. Nie obserwowano u nich powikłań w przebiegu poopera­cyjnym. Stopień zaawansowania kli­nicznego nowotworu wynosił T3N MO. Pierwszy z nich zmarł 5 miesięcy po operacji z powodu wznowy nowo­tworu, drugi żyje nadal. Od czasu zabiegu upłynęło 11 miesięcy.

Należy podkreślić, że ryzyko opera­cyjne w omawianej grupie było zwięk­szone przez współistnienie w przypad­ku 8 chorych, schorzeń układu odde­chowego, choroby wieńcowej, oraz nadciśnieniowej.

Analizując późne powikłania nie obserwowaliśmy u chorych z odpro­wadzeniem moczu do jelita grubego (tab. I) zaburzeń elektrolitowych oraz równowagi kwasowo-zasadowej. Pra­wdopodobnie związane to było z krót­kim okresem obserwacji, który w na­szym przypadku nie przekraczał 12 miesięcy.

Dyskusja

Całkowite wycięcie pęcherza z po­wodu złośliwego nowotworu daje mo­żliwość wyleczenia w dobranych i wcze­śnie rozpoznanych przypadkach (1, 2, 5). Zależy to głównie cd stopnia zło­śliwości nowotworu oraz głębokości naciekania ściany pęcherza (2, 3, 5, 6, 7). W dużej mierze również, wynik leczenia zależy od stanu ogólnego chorego oraz współistniejących cho­rób zwłaszcza narządów oddecho­wych i krążenia (9).

Należy podkreślić, że u większości naszych chorych leczonych całkowi­tym wycięciem pęcherza moczowego mieliśmy do czynienia ze znacznie zaawansowanym procesem nowotwo­rowym (tab. I), oraz współistnieniem rozedmy płuc, gruźlicy płuc, choroby wieńcowej i nadciśnieniowej. Tak więc zaawansowany proces nowotworowy, wyżej wymienione choroby współist­niejące, jak również niewielka liczba operowanych zaważyły na śmiertel­ności okołooperacyjnej rzędu 50% występującej w naszym materiale. U wszystkich chorych tej grupy wy­konano odprowadzenie meczu do esi­cy. Marshall i Whitmore wśród swo­ich chorych mieli śmiertelność ckcło-operacyjną rzędu 5 %, Leadbetter i Co­oper 6—10%, Cordonier 4—6%, Ri­chie 8,5%, Staehler natomiast 35% (5, 6, 7, 8). Wszyscy autorzy podkreś­lają że znacznie większa śmiertelność okołooperacyjna występuje w grupie leczonych z wyżej wymienionymi cho­robami współistniejącymi (6, 7, 9). Riches na 110 chorych operowanych wcześnie, u których zmiany ograni­czyły się do warstwy podśluzowej uzyskał 5 letnie przeżycie u 32% le­czonych (5).

Najczęściej występującymi powi­kłaniami bezpośrednim po usunięciu pęcherza są: zakażenia rany poopera­cyjnej, przetoki moczowe, zwężenia oraz rozejście się zespolenia w przy­padkach odprowadzenia moczu do jelita grubego (6, 7). Niewątpliwie naj-c:'ęższym powikłaniem nieuchronnie wiodącym do śmierci jest zator tętnicy płucnej (6, 7, 9). W naszym materiale ostatnio wymienione powikłanie wy­stąpiło w jednym przypadku. Należy podkreślić fakt, że zakażenie rany pooperacyjnej w największym odsetku występuje przy zespoleniu moczowo­dów z esicą (6,7). Również powikłania wczesne o typie rozejścia się zespole­nia moczowodowo-esiczego, jak rów­nież mechanicznej niedrożności jelit obserwuje się najczęściej w przypad­kach odprowadzenia moczu do jelita grubego (6, 7). Dlatego też większość autorów stosuje odprowadzenie mo­czu sposobem Brickera lub Wallace'a (2, 6, 7, 9). Rzadko natomiast we wczesnym okresie obserwuje się w przypadkach zespolenia moczowo­dów z jelitem grubym zaburzenia elektrolitowe oraz gospodarki kwa­sowo-zasadowej (1,6, 7). Wydaje się, że dalsza droga do poprawienia wy­ników po całkowitym wycięciu pęche­rza moczowego zależy cd wczesnego rozpoznania i leczenia choroby oraz stosowania w dobranych przypadkach napromienienia przed i pooperacyj­nego, jak też rozszerzenie zabiegu o lymphadenectomię brzuszną (2, 6).

Wnioski

1.Całkowite wycięcie pęcherza z powodu raka daje możliwość wyleczenia w dobranych i wcześnie rozpoznawanych oraz leczonych przypadkach.

2.Radykalne leczenie operacyjne w przypadku zaawansowania choroby nowotworowej pęcherza jest obarczone dużą śmiertelnością okołooperacyjną oraz małym odsetkiem przeżyć pięcioletnich.

3.Odprowadzenie moczu do jelita grubego rzadko jest przyczyną zaburzeń elektrolitowych oraz równowagi kwasowo-zasadowej we wczesnym okresie po zabiegu.

Piśmiennictwo

1. Bandurski A., Czyż A.: 18 lat przeżycia po całkowitym usunięciu pęcherza moczowego z powodu złośliwego brodawczaka i wszcze­pieniu moczowodów do odbytnicy. Pol. Przeg. Chir., 1969, 41, 583.
2. Borkowski A,: Sprawozdanie z I Kongresu Europejskiego To­warzystwa Urologicznego w Padwie 12—14.09.1974 r. Pol. Przeg. Chir., 1976, 2a.
3. Komitet Nauczania Międzynarodowej Unii Przeciwrakowej. Onkologia kliniczna. PZWL Warszawa 1976, 253.
4. Mayor G.: The advanced carcinoma of the urinary bladder. Excer. Med. Urol. Nephr., 1947, 265.
5. Mirski Z.: Całkowite wycięcie pęcherza z powodu raka sposobem kroczowo-brzusznym Lowsleya-Johansona. Pol. Przeg. Chir., 1961, 33, 1466.
6. Richie JP., Skinner DG., Kauf' man JJ.: Carcinoma of the bladder. Treat­ment by radical cystectomy. J. Surg. Res. Mar., 1975, 18/3:271.
7. Richie JP., Skinner DG., Kaufman JJ.: Radical cystectomy of carci­noma of the bladder; 16 years of expirience. J. Urol. Feb. 1975, V, 113/2 :186.
8. Staehler W.: The rectal substitute bladder after cystectomy for vesical cancer with transanal pull through operation of the sigmoid colon. Technical aspects. Excer. Med. Urol. Nephr., 1974, 142.
9. Wajsman Z., Mervin C: Cur-rent results from treatment of blader tumors with total cystectomy at Roswell Park Me­moriał Institute. J. Urol. June, 1975, V, 113, 806.

Adres autora:

Jerzy Niemirowicz
Klinika Urologiczna AMG
ul. Prof. Kietura-kisa 1
Gdańsk 80-742,