Rak pęcherza moczowego stanowi 3% wszystkich złośliwych nowotworów człowieka (3). Rzadko występuje przed 30 rokiem życia. Największą zachorowalność stwierdza się u męż-czyzn (3:1) po 60 roku życia (3, 5). Wybór metody leczenia tego nowotworu zależny jest od jego umiejscowienia, zaawansowania, jak również od budowy histologicznej. W związku z tym zastosowanie w leczeniu mają zarówno metody chirurgiczne jak i napromienianie. Coraz częściej zaczyna się je kojarzyć razem. Według wytycznych I Kongresu Europejskiego Towarzystwa Urologicznego wskazaniem do całkowitego wycięcia pęcherza są guzy sklasyfikowane jako T3NxM0 lub B2C wg Jewetta-Marshalla (2). Niektórzy autorzy są zwolennikami wycinania pęcherza w mało zaawansowanych zmianach nowotworowych. Wallace wykonuje cystectomię w przypadku „ca in situ" (2).
W Klinice Urologicznej Instytutu Chirurgu AMG leczono od 2.12. 1971 r. do 31. 12. 1975 r. 270 chorych z powodu nowotworów pęcherza moczowego. Z tej grupy u dziesięciu chorych wykonano całkowite wycięcie pęcherza moczowego. Wyniki leczenia przedstawiono w niniejszej pracy.
Materiał i metoda
Materiał pracy stanowiły historie choroby chorych leczonych w Klinice całkowitym wycięciem pęcherza moczowego oraz wywiady indywidualne przeprowadzone z chorymi. Na tej podstawie przeprowadzono analizę wyników leczenia, które przedstawiono w tabeli i omówiono.
Wyniki
Ocenę leczenia przeprowadzono analizując wyniki w zależności od rodzaju wykonanego zabiegu operacyjnego.
Po typowym przygotowaniu u omawianej grupy chorych dokonano wycięcia pęcherza moczowego z jednoczesnym obustronnym odprowadzeniem moczu: w siedmiu przypadkach przez zespolenie moczowedowo-esi-cze (C+Usa), w 1 zespolenie moczowodów z prostnicą (C+Ura), i w 2 przypadkach wykonano przetokę mo-czowodowo-skórną (C+Ucs) (tab. I).
W grupie chorych u których wykonano zespolenie moczowodów z esicą leczono 1 kobietę i 6 mężczyzn w wieku cd 41 do 74 lat. 5 chorych przyjęto do Kliniki w czasie nie przekraczającym 6 miesięcy od wystąpienia pierwszych objawów choroby, u 2 chorych schorzenie trwało więcej niż rok. Stopień zaawansowania klinicznego w grupie tej przedstawiał się następująco (wg klasyfikacji TNM): u 1 chorego stwierdzono T2NMO, u 5 T3NMm0, oraz w 1 przypadku T4N M0.
W okresie pooperacyjnym wskutek bezpośrednich powikłań zmarło 5 chorych (4 mężczyzn i 1 kobieta). 2 chorych zmarło z powodu nieszczelności zespolenia moczowodowo-esiczego oraz kałowego zapalenia otrzewnej. 3 zmarli wskutek zatoru tętnicy płucnej, zatoru tętnicy mózgowej i zapalenia otrzewnej spowodowanego perforacją wrzodu żołądka. Pozostali 2 zmarli z powodu wyniszczenia i wznowy nowotworu w 8 i 11 miesiącu cd zabiegu operacyjnego.
U 1 chorego wykonano wycięcie pęcherza moczowego z jednczasowym odprowadzeniem moczu do prostnicy. Był to mężczyzna 66 letni, którego leczono operacyjnie w 3 lata od wystąpienia pierwszych objawów choroby. Guz pęcherza, sklasyfikowano badaniem klinicznym jako T3NMO. W przebiegu pooperacyjnym u chorego wystąpiła przetoka moczowa w bliźnie. Z tego powodu wykonano u niego usunięcie prawej nerki wraz z moczowodem. Chory zmarł w 12 miesięcy po cystectomii wskutek wznowy nowotworu i wyniszczenia.
2 chorym odprowadzono mocz, po wycięciu pęcherza, wszczepiając moczowody do skóry brzucha. Mieli oni powyżej 70 lat życia. 1 z nich był leczony operacyjnie w 2 i 1/2 miesiąca od wystąpienia pierwszych objawów, a drugi w 3 lata. Nie obserwowano u nich powikłań w przebiegu pooperacyjnym. Stopień zaawansowania klinicznego nowotworu wynosił T3N MO. Pierwszy z nich zmarł 5 miesięcy po operacji z powodu wznowy nowotworu, drugi żyje nadal. Od czasu zabiegu upłynęło 11 miesięcy.
Należy podkreślić, że ryzyko operacyjne w omawianej grupie było zwiększone przez współistnienie w przypadku 8 chorych, schorzeń układu oddechowego, choroby wieńcowej, oraz nadciśnieniowej.
Analizując późne powikłania nie obserwowaliśmy u chorych z odprowadzeniem moczu do jelita grubego (tab. I) zaburzeń elektrolitowych oraz równowagi kwasowo-zasadowej. Prawdopodobnie związane to było z krótkim okresem obserwacji, który w naszym przypadku nie przekraczał 12 miesięcy.
Dyskusja
Całkowite wycięcie pęcherza z powodu złośliwego nowotworu daje możliwość wyleczenia w dobranych i wcześnie rozpoznanych przypadkach (1, 2, 5). Zależy to głównie cd stopnia złośliwości nowotworu oraz głębokości naciekania ściany pęcherza (2, 3, 5, 6, 7). W dużej mierze również, wynik leczenia zależy od stanu ogólnego chorego oraz współistniejących chorób zwłaszcza narządów oddechowych i krążenia (9).
Należy podkreślić, że u większości naszych chorych leczonych całkowitym wycięciem pęcherza moczowego mieliśmy do czynienia ze znacznie zaawansowanym procesem nowotworowym (tab. I), oraz współistnieniem rozedmy płuc, gruźlicy płuc, choroby wieńcowej i nadciśnieniowej. Tak więc zaawansowany proces nowotworowy, wyżej wymienione choroby współistniejące, jak również niewielka liczba operowanych zaważyły na śmiertelności okołooperacyjnej rzędu 50% występującej w naszym materiale. U wszystkich chorych tej grupy wykonano odprowadzenie meczu do esicy. Marshall i Whitmore wśród swoich chorych mieli śmiertelność ckcło-operacyjną rzędu 5 %, Leadbetter i Cooper 6—10%, Cordonier 4—6%, Richie 8,5%, Staehler natomiast 35% (5, 6, 7, 8). Wszyscy autorzy podkreślają że znacznie większa śmiertelność okołooperacyjna występuje w grupie leczonych z wyżej wymienionymi chorobami współistniejącymi (6, 7, 9). Riches na 110 chorych operowanych wcześnie, u których zmiany ograniczyły się do warstwy podśluzowej uzyskał 5 letnie przeżycie u 32% leczonych (5).
Najczęściej występującymi powikłaniami bezpośrednim po usunięciu pęcherza są: zakażenia rany pooperacyjnej, przetoki moczowe, zwężenia oraz rozejście się zespolenia w przypadkach odprowadzenia moczu do jelita grubego (6, 7). Niewątpliwie naj-c:'ęższym powikłaniem nieuchronnie wiodącym do śmierci jest zator tętnicy płucnej (6, 7, 9). W naszym materiale ostatnio wymienione powikłanie wystąpiło w jednym przypadku. Należy podkreślić fakt, że zakażenie rany pooperacyjnej w największym odsetku występuje przy zespoleniu moczowodów z esicą (6,7). Również powikłania wczesne o typie rozejścia się zespolenia moczowodowo-esiczego, jak również mechanicznej niedrożności jelit obserwuje się najczęściej w przypadkach odprowadzenia moczu do jelita grubego (6, 7). Dlatego też większość autorów stosuje odprowadzenie moczu sposobem Brickera lub Wallace'a (2, 6, 7, 9). Rzadko natomiast we wczesnym okresie obserwuje się w przypadkach zespolenia moczowodów z jelitem grubym zaburzenia elektrolitowe oraz gospodarki kwasowo-zasadowej (1,6, 7). Wydaje się, że dalsza droga do poprawienia wyników po całkowitym wycięciu pęcherza moczowego zależy cd wczesnego rozpoznania i leczenia choroby oraz stosowania w dobranych przypadkach napromienienia przed i pooperacyjnego, jak też rozszerzenie zabiegu o lymphadenectomię brzuszną (2, 6).
Wnioski
1.Całkowite wycięcie pęcherza z powodu raka daje możliwość wyleczenia w dobranych i wcześnie rozpoznawanych oraz leczonych przypadkach.
2.Radykalne leczenie operacyjne w przypadku zaawansowania choroby nowotworowej pęcherza jest obarczone dużą śmiertelnością okołooperacyjną oraz małym odsetkiem przeżyć pięcioletnich.
3.Odprowadzenie moczu do jelita grubego rzadko jest przyczyną zaburzeń elektrolitowych oraz równowagi kwasowo-zasadowej we wczesnym okresie po zabiegu.
Piśmiennictwo
- Bandurski A., Czyż A.: 18 lat przeżycia po całkowitym usunięciu pęcherza moczowego z powodu złośliwego brodawczaka i wszczepieniu moczowodów do odbytnicy. Pol. Przeg. Chir., 1969, 41, 583.
- Borkowski A,: Sprawozdanie z I Kongresu Europejskiego Towarzystwa Urologicznego w Padwie 12—14.09.1974 r. Pol. Przeg. Chir., 1976, 2a.
- Komitet Nauczania Międzynarodowej Unii Przeciwrakowej. Onkologia kliniczna. PZWL Warszawa 1976, 253.
- Mayor G.: The advanced carcinoma of the urinary bladder. Excer. Med. Urol. Nephr., 1947, 265.
- Mirski Z.: Całkowite wycięcie pęcherza z powodu raka sposobem kroczowo-brzusznym Lowsleya-Johansona. Pol. Przeg. Chir., 1961, 33, 1466.
- Richie JP., Skinner DG., Kauf' man JJ.: Carcinoma of the bladder. Treatment by radical cystectomy. J. Surg. Res. Mar., 1975, 18/3:271.
- Richie JP., Skinner DG., Kaufman JJ.: Radical cystectomy of carcinoma of the bladder; 16 years of expirience. J. Urol. Feb. 1975, V, 113/2 :186.
- Staehler W.: The rectal substitute bladder after cystectomy for vesical cancer with transanal pull through operation of the sigmoid colon. Technical aspects. Excer. Med. Urol. Nephr., 1974, 142.
- Wajsman Z., Mervin C: Cur-rent results from treatment of blader tumors with total cystectomy at Roswell Park Memoriał Institute. J. Urol. June, 1975, V, 113, 806.
- Adres autora:
-
Jerzy Niemirowicz
Klinika Urologiczna AMG
ul. Prof. Kietura-kisa 1
Gdańsk 80-742,