PTU - Polskie Towarzystwo Urologiczne

PRZYCZYNY NIEPOWODZENIA W LECZENIU KAMICY ODLEWOWEJ NEREK METODĄ ESWL Z UŻYCIEM CEWNIKA PODWÓJNIE ZAGIĘTEGO
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1997/50/3.

autorzy

Tomasz Demkow, Philip Clark, Andrzej Borkowski
Klinika Nowotworów Układu Moczowego Instytutu Onkologii w Warszawie
Kierownik Kliniki: prof. dr hab med. G. Madej
Oddział Urologii The General Infirmary, Leeds (Anglia)
Konsultant Urolog: Ph. Clark FRCS

słowa kluczowe

nerka kamica odlewowa leczenie ESWL

streszczenie

Wstęp. Leczenie kamicy odlewowej nerek (kon), mimo wprowadzania no-
wych technik chirurgicznych, budzi nadal liczne kontrowersje. Jedną z
metod leczenia jest ESWL z użyciem cewnika podwójnie zagiętego.
Material i metoda. W okresie od 1988 r. do 1991 r. w Yorshire Lithotriptor
Center w Leeds leczonych było 58 chorych z kamicą odlewową nerek me-
todą ESWL przy użyciu litotryptera Wolf Piezolith 2300. Oceniono wpływ
wielkości kruszonych złogów, nawrotowego charakteru kamicy, poszerze-
nia ukm nerki, obecności zakażenia, składu chemicznego złogów i umiej-
scowienia złogów w poszczególnych częściach ukm nerki na końcowy wynik
leczenia.
Wyniki. W grupie chorych z nawrotową kamicą po zakończeniu leczenia
nie stwierdzono złogów w 57,9% przypadków, a wśród chorych z pierwot-
ną kamicą w 85,4% przypadków. Wśród chorych z poszerzonym ukm ne-
rek bez złogów było 62,5% nerek, a z nieposzerzonym ukm 86,1%. W
grupie chorych z zakażeniem dróg moczowych po zakończeniu leczenia
bez złogów było 74,5% nerek, a w grupie z jałowym posiewem moczu
88,9%. Najczęstszym umiejscowieniem złogów po zakończeniu leczenia
był kielich dolny.
Wnioski. Czynnikami pogarszającymi wyniki leczenia kamicy odlewowej
nerek metodą ESWL są: poszerzenie ukm nerek, nawrotowy charakter
kamicy, zakażenie dróg moczowych, usytuowanie większej części złogu w
kielichach nerki.

WSTĘP


Pomimo wprowadzenia nowych technik chirurgicznych sposób lecze-

nia kamicy odlewowej nerek (kon) budzi liczne kontrowersje. Przyczy- ny powstawania, sposób leczenia i zapobiegania stanowią nadal trudny problem współczesnej urologii. Stosunkowo niedawno uzyskano całko- witą jednomyślność, że usunięcie złogów z nerki jest najlepszą metodą leczenia kon.


Celem pracy jest ocena przyczyn niepowodzenia w leczeniu kon me- todą ESWL z użyciem cewnika podwójnie zagiętego.


Materiał i metoda opisane zostały w Urologii Polskiej 1993, 4, 286 [4]. Wszyscy chorzy z całkowitą kamicą odlewową nerek (ckon) mieli stwier- dzone zakażenie dróg moczowych przed rozpoczęciem leczenia, a w gru- pie z częściową (czkon) zakażenie stwierdzono w 30 przypadkach. Anali- za składu chemicznego fragmentów wydalonych przez chorych w trakcie leczenia wykazała, że zbudowane są ze struwitu w 30 nerkach, szczawia- nu wapnia w 13 nerkach, fosforanu w 3 nerkach i mieszaniny struwitu z kwasem moczowym w 3 nerkach. W 14 nerkach wielkość części złogu wypełniająca miedniczkę była większa niż część wypełniająca kielichy, w 33 nerkach większa część złogu wypełniała kielichy nerki, a w 13 nerkach wielkości obu części były porównywalne (tabela I). W analizie statystycznej wyników wykorzystano liniowo-logistyczną analizę regresji i test ?2. Poziom istotności przyjęto przy p < 0,05.


WYNIKI


Po 12 miesiącach od chwili rozpoczęcia leczenia nie stwierdzono zło- gów w 46 nerkach (76,7%). Wśród chorych z nawrotową kon nie stwier- dzono złogów na zdjęciu przeglądowym jamy brzusznej po zakończe- niu leczenia w 11 nerkach (57,9%), a w 35 nerkach (85,4%) wśród cho- rych z pierwotną kon (korelacja statystycznie istotna, p< 0,025). W gru- pie chorych z poszerzonym układem kielichowo-miedniczkowym nerki (ukm) po zakończeniu leczenia bez złogów było 15 nerek (62,5%), a w grupie z nieposzerzonym ukm bez złogów było 31 nerek (86,1%) (kore- lacja statystycznie istotna, p< 0,03). Gdy kon zbudowana była ze struwi- tu i mieszaniny struwitu z kwasem moczowym uzyskano największy odsetek wyleczeń (tabela II).


Dla łatwiejszej oceny wpływu wielkości złogu na wyniki leczenia, pre- zentowana grupa 60 nerek została podzielona na 4 podgrupy zgodnie z wielkością kruszonego złogu (tabela III). Wyniki leczenia w zależności od umiejscowienia większej masy złogu (miedniczka, kielichy) oraz umiejscowienia złogu w poszczególnych częściach ukm (kielich górny, środkowy, dolny, miedniczka przedstawiają tabele I i IV).


Średnica pozostawionych fragmentów po zakończeniu leczenia wy- nosiła poniżej 4 mm w 2 nerkach (fragmenty zbudowane były ze struwi- tu, mieszaniny struwitu ze szczawianem wapnia), w 3 nerkach wielkość ich wynosiła powyżej 4 mm, przy czym ich wymiary nie przekraczały 5% pierwotnej wielkości złogu (zbudowane były ze szczawianu wap- nia, fosforanów oraz mieszaniny struwitu ze szczawianem wapnia). Chorzy ci, pozostawali pod ścisłą kontrolą ambulatoryjną. W 4 nerkach po zakończeniu leczenia stwierdzono zmniejszenie się złogów o co naj- mniej 50%.


Analiza chemiczna fragmentów wydalanych przez tych chorych wy- kazała, że są one zbudowane ze szczawianu wapnia, fosforanu wapnia, oraz dwukrotnie struwitu. Chorzy ci skierowani zostali do leczenia ope- racyjnego. W 2 przypadkach, z powodu braku wydalania fragmentów pomimo dobrego rozfragmentowania złogów w nerce, odstąpiono od dalszego leczenia metodą ESWL. Złogi te zbudowane były ze struwitu i fosforanu wapnia. Chorzy zostali skierowani do leczenia operacyjnego, podobnie jak pozostali trzej chorzy, u których nie udało się rozfragmen- tować złogów. U wszystkich trzech chorych analiza wydalonych drob- nych fragmentów wskazała budowę szczawianu wapnia.


Po zakończeniu leczenia, powtarzane posiewy moczu w trakcie kon- troli ambulatoryjnych wykazały przetrwałe zakażenie u 19 chorych. W grupie 19 nerek z nawrotową infekcyjną kon wyleczono zakażenie w 10 przypadkach (52,6%), a w grupie 32 nerek z pierwotną infekcyjną kon w 24 przypadkach (75%) (korelacja statystycznie istotna, p<0,05). Wyle- czenie zakażenia było trudniejsze wśród chorych z poszerzonym ukm nerki. Wśród 20 nerek z zakażeniem i poszerzeniem ukm po zakończe- niu leczenia uzyskano jałowy posiew moczu w 6 przypadkach (30%), a w grupie z zakażeniem i prawidłowym ukm wyleczenie zakażenia stwierdzono w 28 przypadkach (90,3%) (korelacja statystycznie istotna, p< 0,001). Wśród chorych z zakażeniem dróg moczowych po zakończe- niu leczenia nie stwierdzono złogów w 38 nerkach (74,5%), a w grupie z jałowym posiewem moczu bez złogów było 8 nerek (88,9%).


Średni okres obserwacji wynosił 10,6 miesiąca (od 3 miesięcy do 3 lat). Po 6 miesiącach od chwili zakończenia leczenia stwierdzono nawrót ka- micy w 1 nerce, po 12 miesiącach w 2 nerkach, a po 18 miesiącach w 1 nerce. Nawrót kamicy wystąpił w 1 nerce z czkon i z nieposzerzonym ukm i jałowym posiewem moczu. Natomiast w reszcie przypadków byli to chorzy z ckon, poszerzonym ukm oraz przetrwałym zakażeniem po zakończeniu leczenia. We wszystkich przypadkach nawrót wystąpił w kielichach dolnych. Powiększenie poVzostawionych fragmentów wystą- piło w 3 nerkach po 6, 9,12 miesiącach od chwili zakończenia leczenia. Przyczyną powiększenia złogów było przetrwałe zakażenie.


DYSKUSJA


Pomimo wprowadzenia nowych metod leczenia kamicy moczowej, w okresie ostatnich 15 lat kon pozostaje nadal najtrudniejszą do wyleczenia postacią kamicy moczowej. Z analizy tabeli III wynika, że w miarę wzro- stu wielkości złogu zmniejsza się liczba nerek bez złogów po zakończeniu leczenia. We wszystkich przypadkach, w których po zakończeniu lecze- nia pozostawały w nerce nie wydalone fragmenty, stwierdzono ich obec- ność w kielichach dolnych, co potwierdza spostrzeżenia innych autorów [8,11]. Z analizy tabeli I wynika, że fragmenty najlepiej wydalane były z kielicha górnego i z miedniczki, a najgorzej z kielicha dolnego. Kahnow- ski [11] uważa, że najlepsze wyniki uzyskuje się wśród chorych z czkon usytuowaną w górnym biegunie nerki. W związku z tym najbardziej uza- sadniona jest kolejność rozfragmentowania złogu począwszy od połącze- nia miedniczkowo-moczowodowego, następnie część złogu w kielichach górnych, środkowych i dolnych. Analizując przyczyny braku wydalenia fragmentów złogu z ukm należy brać pod uwagę niedostateczne jego roz- fragmentowanie, jak również złą ewakuację fragmentów. Bez odpowie- dzi pozostaje pytanie o przyczyny gorszego wydalania fragmentów z kie- licha dolnego. Doświadczenia przeprowadzone przez Schultza [16] ze sztucznymi modelami ukm wykazały zmniejszony przepływ w kielichu dolnym, co może tłumaczyć gorsze wydalanie fragmentów oraz częstszy nawrót złogów w tej części ukm. Nie bez wpływu są zmiany pozapalne, pogarszające perystaltykę ukm. W grupie 48 nerek z kon prezentowanej przez Fuchsa [5, 7] po zakończeniu leczenia metodą ESWL w 21% nerek wielkość fragmentów była mniejsza niż 4 mm, a w 6% była większa niż 4 mm. W prezentowanej grupie wyniki te przedstawiają się odpowiednio 3,3% i 5%.


Nie zawsze jest doceniana rola zakażenia dróg moczowych jako czyn- nika wpływającego na wyniki leczenia kamicy dróg moczowych. W pre- zentowanej grupie chorych zakażenie moczu było czynnikiem poVgarsza- jącym wyniki leczenia kon. Z kolei czynnikami utrudniającymi leczenie zakażenia były: poszerzenie ukm, nawrotowy charakter kamicy oraz wiel- kość złogu.


Główną przyczyną nawrotu kamicy w omawianej grupie po leczeniu ESWL było przetrwałe zakażenie dróg moczowych (w 3 przypadkach) i zaburzenia metaboliczne (w 1 przypadku). Segura [10] uważa, że w 15% zaburzenia metaboliczne są przyczyną kon. Natomiast Smith [14] jest zda- nia, że więcej niż 50% chorych z zakażona kon ma istotne zaburzenia me- taboliczne, które są odpowiedzialne za powstawanie i nawrót złogów.


Częstość nawrotów kamicy w omawianej grupie potwierdza wyniki uzy- skane przez innych autorów (6-9%) [6, 13]. Przyczyną powiększenia się pozostawionych po leczeniu fragmentów było przetrwałe zakażenie dróg moczowych. Częstość powiększania się złogów po leczeniu metodą ESWL według innych autorów wynosi od 4,5 do 62,5% [6,13].


Czynnikami pogarszającymi wyniki leczenia kon metodą ESWL są rów- nież: poszerzenie ukm, nawrotowy charakter kon oraz zakażenie dróg moczowych [1, 12, 15]. W grupie nerek z nieposzerzonym ukm i pier- wotną kon po zakończeniu leczenia nie stwierdzono złogów w 96% przy- padkach, a w grupie z wtórną kon i współistniejącym poszerzeniem bez złogów było 44,4% (korelacja statystycznie istotna, p<0,05). Spośród wszystkich chorych z kon najlepszymi kandydatami do leczenia meto- dą ESWL okazali się chorzy z czkon i jednocześnie nieposzerzonym ukm oraz jałowym posiewem moczu. W grupie tej (5 nerek) po zakończeniu leczenia nie stwierdzono złogów. Skład chemiczny złogu jest również istotnym czynnikiem mającym wpływ na wyniki leczenia. Na 14 nerek, w których stwierdzono złogi po zakończeniu leczenia, w 5 przypadkach zbudowane były one ze szczawianu wapnia (w tym w 3 nerkach nie udało się uzyskać ich fragmentacji). Najlepsze wyniki uzyskano w gru- pie z kon zbudowaną ze struwitu (86,7%) [2, 5, 7,10,11,12] i mieszanin struwitu z kwasem moczowym (100%), a najgorsze, gdy złogi zbudo- wane były ze szczawianu wapnia (61,5%) [3,12] i mieszaniny szczawia- nu wapnia ze struwitem (33,3%). Według Becka [2], po leczeniu metodą ESWL najczęściej wydalane są fragmenty o wymiarach 0,85-1,4 mm z wyjątkiem złogów z kwasu moczowego i struwitu, których wymiary mogą przekraczać 4 mm.


Ujemną stroną leczenia kon metodą ESWL jest to, że większość cho- rych opuszczających szpital ma złogi w nerce. Jednak z chwilą wprowa- dzenia ESWL sposób oceny leczenia kon uległa zasadniczej zmianie. Przed kilkunastu laty pozostawienie fragmentów złogów po leczeniu operacyjnym jednoznacznie uważano za niepowodzenie. W chwili obec- nej sukces czy niepowodzenie nie są tak jednoznacznie zdefiniowane. Pojęcia te są wypadkową wielu czynników, takich jak: obecność lub brak zakażenia, oraz dolegliwości bólowych, powiększanie się lub nawrót zło- gu. Holden [9] uważa, że wyniki leczenia kon metodą ESWL są gorsze w porównaniu z operacyjnym jej usunięciem, ale chorzy z pozostawiony- mi fragmentami w nerce nie mają dolegliwości i ryzyko nawrotu zaka- żenia i powiększenia się złogów jest mniejsze.


WNIOSKI


1.Czynnikami pogarszającymi wyniki leczenia kon metodą ESWL z użyciem cewnika podwójnie zagiętego są: poszerzenie ukm (p < 0,03), nawrotowy charakter kamicy (p< 0,025), zakażenie moczu, usytuowanie większej części złogu w kielichach nerki. Metodą ESWL najłatwiej wyle- czyć chorych z kon zbudowaną ze struwitu, a najtrudniej ze szczawianu wapnia.


2.Najlepszymi kandydatami do leczenia metodą ESWL spośród cho- rych na kon są pacjenci z czkon, z nieposzerzonym ukm i brakiem zaka- żenia dróg moczowych.


3.Kielich dolny nerki jest najczęstszym umiejscowieniem nie wydala- nych fragmentów po zakończeniu leczenia kon metodą ESWL.


4.Wyleczenie zakażenia w trakcie leczenia kon metodą ESWL jest trud- niejsze wśród chorych z poszerzonym ukm nerek (p < 0,001) oraz z kami- cą nawrotowa (p<0,05).

piśmiennictwo

  1. [1] Amiel, J. A., Peyrottes, A. Y., Touabi K, Benizri EJ., Toubol, ].: Piezo-
  2. electric monotherapy (EDAP LT-01) for partial or total staghorn stones and large
  3. nonstaghorn renal calculi. J. E. Lingeman and D. M. Newman (Eds): Shock
  4. Wave Lithotripsy State of Art New York, Plenum Press, 1988.
  5. [2] Beck, E. M., Robert, A., Riehle, J. R.: The fate of residual fragments after
  6. extracorporeal wave lithotripsy monotherapy of infection stones. J. Urol., 1991,
  7. 145, 6.
  8. [3] Chaussy, C. G., Fuchs, C. F.: Current state and future developments ofnoni-
  9. nvasive treatment of human urinary stones with extracorporeal shock wave litho-
  10. tripsy. J. Urol. 1989,141,182.
  11. [4] Demkow, T., Clark, P, Meffan, P, Borkowski, A.: Leczenie kamicy odle-
  12. wowej nerek metoda ESWL z użyciem cewnika podwójnie zagiętego. Urol. Pol.,
  13. 1993, 4, 287.
  14. [5] Fuchs, G. ]., Chaussy, C. G.: Extracorporeal shock wave lithotripsy for sta-
  15. ghorn stones: reassessment of our treatment strategy. World J. Urol., 1987, 5, 237.
  16. [6] Fuchs, G., Fuchs, A., Royce, P. L., Stenzel, A., Chaussy, C: Staghorn
  17. stones treatment with extracorporeal shock wave lithotripsy: the fate of residual
  18. stones. Shock Wave Lithotripsy State of Art New York. Plenum Press, 1988.
  19. [7] Fuchs, G., Chaussy, C. G., Royce, P. L.: Staghorn stones: emerging treat-
  20. ment strategies. Endourology, 1987, 2, 1.
  21. [8] Graff, ]., Diederichs, W., Schulze, H.: Long term follow-up in 1.000 extra-
  22. corporeal shock wave lithotripsy patients.). Urol., 1988, 140, 479.
  23. [9] Holden, D., Rao, P: Management of staghorn stones using a Combination of
  24. lithotripsy percutaneus nephrolithotomy and solution R irrigation. Br. J. Urol.
  25. 1991, 67,13.
  26. [10] Jankins, A. D.: Is extracorporeal shock wave lithotripsy monotherapy a rational
  27. approach to large renal calculi? Shock Wave Lithotripsy State of Art New York,
  28. Plenum Press, 1988.
  29. [11] Kahnoski, P, Lingeman, J. E., Coury, T., Steele, R., Mosbaugh, P: Com-
  30. bined. Percutaneous and ext'racorporeal shock wave lithotripsy for staghorn calcu-
  31. li: an alternative to anatrophic nephrolithotomy. J. Urol., 1986, 135, 679.
  32. [12] Lingeman, J. E.: Current concepts in relaiwe efficacy of Percutaneous nephroli-
  33. thotomy and extmcorporeal shock wave lithotripsy. World J. Urol., 1987, 5, 229.
  34. [13] Michaels, E. K, Fowler, J. E.: Eztracorporeal shock wave lithotripsy for stru-
  35. vite renal calculi: prospectwe study with extended follow-up. J. Urol., 1991, 146,
  36. 728.
  37. [14] Resnik, M., Boyce, W.: Bilateral staghorn calculi-patient eualuation and ma-
  38. nagement. J. Urol., 1980, 1 23, 338.
  39. [15] Rościszewski, A., Royce, P.; Staghorn stone treatment with ESWL: the fate of
  40. residual stones. J. Urol., 1987, 137, 185.
  41. [16] Schultz, E., Hengst, E., Brundig, P.: Distubed urinary transport in thepehi-
  42. calyceal system in calcium-oxalate stone patients. Urol. Res., 1987, 15, 109.