Rozpoczęty w drugim miesiącu życia płodowego proces zstępowania jąder w
warunkach fizjologicznych kończy się między 8 a 9 miesiącem ciąży [2,7]. Przej- ście jąder z tylnej ściany jamy brzusznej do worka mosznowego związane jest z wypychaniem przed nim wszystkich warstw ściany jamy brzusznej [2,7]. Po zakoń- czeniu tego procesu każde z jąder, które zstąpiło do worka mosznowego jest otoczo- ne trzema osłonkami, z których każda odpowiada kolejnym warstwom przedniej ściany jamy brzusznej [2,6,7]. Idąc od powierzchni jądra wyróżniamy:
a.osłonkę wewnętrzną, stanowiącą przedłużenie otrzewnej ściennej,
b.osłonkę mięśniowo-powięziową składającą się z powięzi nasiennej wewnętrz-
nej, mięśnia dźwigacza jądra i jego powięzi,
c.osłonkę zewnętrzną, stanowiącą skórę moszny [2].
Osłonka wewnętrzna, nazywana również osłonką pochwowąjądra, dzieli się da- lej na dwie blaszki: blaszkę ścienną, która wyściela powierzchnię wewnętrzną wor- ka mosznowego oraz blaszkę trzewną, pokrywającą przeważającą część jądra i na- jądrza, a wytworzona między nimi szczelinowata przestrzeń, nazywana jamą suro- wiczą {cavitas serosa scroti) jest zasadniczym miejscem tworzenia się wodniaków jądra [1,2,6, 7].
Istotą wodniaka jądra jest gromadzenie się płynu między blaszkami osłonki po-
chwowej jądra, a w rzadkich przypadkach w niezarośniętym wyrostku pochwowym otrzewnej oraz w najądrzu [1, 3, 5,9]. Wodniaki jądra dzieli się na wrodzone i nabyte [1]. Wrodzone są następstwem opóźnionego zarastania wyrostka pochwowego otrzewnej, co sprawia komuniko- wanie sięjamy surowiczej moszny z jamą otrzewnej [1,3,5,9]. W przypadku tym surowicza zawartość jamy otrzewnej pod wpływem siły ciężkości przemieszcza się do jamy surowiczej moszny [10]. Wśród nabytych wodniaków jądra wyróżniamy Wodniaki idiopatyczne i objawowe [1,5]. Najliczniejszągrupąwodniakówjądra są Wodniaki objawowe jako powikłania: urazu jądra, zapalenia swoistego i nieswoiste- go jądra i najądrza, choroby nowotworowej jądra [5,10]. W zależności od etiologii patomechanizmu tworzenia się wodniaka płyn gromadzący się w nim może mieć charakter przesięku, wysięku, lub krwistego płynu w przypadku nowotworu czy ura- zu jądra [1].
OPIS PRZYPADKU
Ryc. 1. Schemat osłonek powrózka nasiennego i jądra. Przekrój przednio-tylny
(wg A. Bochenka).
Chory J. J. lat 76 (nr hist. chor. 646/92) przyjęty do oddziału chirurgicznego w
dniu 09.01.1992 r: w celu chirurgicznego leczenia guza prawego jądra. W wywia- dzie powiększające się od 5 lat jądro prawe bez związku przyczynowego z ura- zem. Badaniem przedmiotowym {per rectum) stwierdzono znaczne powiększenie gruczołu krokowego (adenomaprostatae 11°). Chorego skierowano na badanie USG z rozpoznaniem podejrzenia guza jądra prawego, ewentualnie przepukliny pachwinowej prawostronnej. W badaniu USG lewe jądro miało prawidłową wiel- kość i echogeniczności. Prawe jądro było znacznie powiększone, o wymiarach 134×111 mm, i jednorodnej obniżonej echogeniczności w porównaniu z jądrem le- wym.
Z powodu chorób towarzyszących (cukrzycy, nadciśnienia tętniczego i spastycz-
nego zapalenia oskrzeli) chory był konsultowany internistycznie, a następnie zakwa- lifikowany do zabiegu operacyjnego (orchidectomia dextra). W dniu 12.03.1992 r. wykonano zabieg operacyjny, w czasie którego cięciem wzdłuż prawego kanału pachwinowego dotarto do prawego powrózka nasiennego, który wyizolowano, a następnie Wyłuszczono dużych rozmiarów jądro, makroskopowo sprawiające wra- żenie starego krwiaka jądra.
Worek mosznowy i rany chirurgiczne kanału pachwinowego zaopatrzono,
zgodnie z zasadami sztuki chirurgicznej. Przebieg pooperacyjny był powikłany utrudnionym gojeniem się ran. W ocenie makroskopowej badania patomorfolo- gicznego (nr B-529/92) nadesłany preparat okazał się wodniakiem jądra o wy- miarach 170×120x70 mm. ze ścianą grubości do 10 mm. Przestrzeń wodniaka, jednokomorowa, wypełniona około 1000 ml brunatnego, mętnego płynu. W ścia- nie wodniaka widoczne było zanikowe jądro z miąższem o makroskopowo zwy- kłym wyglądzie. Ocena mikroskopowa wycinków z nadesłanego preparatu ope- racyjnego poszerzyła rozpoznanie makroskopowe o stwierdzenie toczącego się w ścianie wodniaka przewlekłego, nieswoistego zapalenia.
OMÓWIENIE
Postęp w diagnostyce chorób moszny i narządów worka mosznowego stał się
możliwy dzięki ultrasonografii [8]. W chorobach tych struktur USG stało się badaniem z wyboru, zapewniając im nieinwazyjność, dokładność oceny morfo- logicznej oraz tak istotny w diagnostyce element, jakim jest krótki czas badania [3, 4, 8, 11 ]. Opisywana zmiana w badaniu USG charakteryzowała się podwyż- szoną i jednorodną echogenicznością, a zatem dalece odbiegała od typowego obrazu wodniaka jądra. Uzyskany obraz, w połączeniu z informacjami o prze- biegu choroby, nie pozwalał również na zajęcie zdecydowanego stanowiska w różnicowaniu wodniaka jądra z innymi przyczynami tak znacznego powiększe- nia zawartości worka mosznowego, głównie z nowotworem, zapaleniem jądra i przepukliną pachwinową. Przedstawiamy ten przypadek, gdyż opierając się na dostępnej literaturze nie natrafiliśmy na doniesienia o podobnych trudnościach diagnostycznych w rozpoznawaniu ultrasonograficznym tak czytelnej ultraso- nograficznie jednostki chorobowej, jaką jest wodniak jądra. Badanie USG wykonano aparatem ALOKA SSD-248 z głowicą liniową 5 MHz. Do wykonania pomiaru powiększonego jądra zastosowano głowicę sek- torową 3,5 MHz.
WNIOSKI
Podkreślana w literaturze łatwość rozpoznawania wodniaków jądra za po-
mocą USG, w naszym przypadku okazała się trudna do potwierdzenia. Źródłem trudności diagnostycznych była struktura histologiczna wodniaka, wyrażająca się bardzo znacznym pogrubieniem ściany wodniaka i zawartością dużej ilości gęstego płynu w jego wnętrzu. W tym i podobnych przypadkach nieocenioną pomocą w ustaleniu prawidłowego rozpoznania jest dokładnie przeprowadzone badanie podmiotowe, które w powiązaniu z danymi uzyskanymi w badaniu przedmiotowym wyjaśnić może wiele wątpliwości diagnostycznych.