english version wersja do druku
	kwartalnik ISSN 0500-7208 Czasopismo punktowane przez KBN, Index Copernicus oraz w bazie GBL

Zastosowana przez Bischoffa (2) i udoskonalona przez Hendrena (5, 6, 7)

metoda zmniejszania szerokości moczowodu olbrzymiego (MO) przez wycię- cie nadmiaru jego ściany może prowadzić do powstawania zaburzeń ukrwienia moczowodu i do powstawania zwężeń czy innych powikłań. Kaliciński i wsp. (9) wprowadzili metodę operacyjnego fałdowana ściany MO, która może przy- czynić się do zmniejszenia ilości pooperacyjnych powikłań spowodowanych niedokrwieniem ściany moczowodu (1, 4, 9, 13). W piśmiennictwie świato- wym i polskim brak jest doniesień zawierających dokładną ocenę odległych wyników po operacji fałdowania MO.

MATERIAŁ WŁASNY

Analizowany zbiór obejmuje 44 dzieci (33 chłopców i 11 dziewczynek) z 56 MO operowanych w latach 1976-1990, u których wykonano sfałdowanie ścia- ny moczowodu sposobem Kalicińskiego (9) i przeszczepienie podśluzówkowe sposobem Leadbetter-Politano. U 12 dzieci operację wykonano na obu moczo- wodach, a u 32 na jednym. Najmłodsze: operowane dziecko miało 1,5 miesią- ca, najstarsze 14 lat. 15 dzieci w czasie operacji było w wieku poniżej 2 lat. Średnia wieku w czasie operacji wynosiła 4 lata.

Przyczynami powstania MO u operowanych dzieci były:

1.Odpływy pęcherzowo-moczowodowe (OPM) ? 14 MO u 8 dzieci ? I typ wg klasyfikacji międzynarodowej (17).

2.Zwężenia obwodowego odcinka moczowodu ? 26 MO u 22 dzieci ? II typ MO wg klasyfikacji międzynarodowej.

3.OPM i zwężenie obwodowego odcinka moczowodu w tym samym mo- czowodzie ? 16 MO u 13 dzieci ? IV typ MO wg Kinga(lO),

4.U jednego dziecka przyczyną powstania MO po prawej stronie były OPM ? zaliczono go do MO I typu, natomiast po lewej było zwężenie obwo- dowego odcinka moczowodu ? zaliczono go do MO II typu.

METODA

W badaniu wykorzystałem dane z historii chorób, protokoły operacyjne, wła- sne obserwacje śródoperacyjne oraz wyniki kontroli pooperacyjnych oceniając dane z wywiadu, badania przedmiotowego i badań pracownianych. Wszystkie dzieci przed i po operacji miały wykonywaną urografię infuzyjną i cystografię mikcyjną, a od 1983 roku również badania ultrasonograficzne układu moczowego.

Na urogramach mierzono: wskaźnik zbiorczo-nerkowy (12, 18), tj. iloraz pola powierzchni układu zbiorczego nerki (kielichy i miedniczka) do pola po- wierzchni całej nerki, szerokość warstwy miąższowej w obrębie bieguna górne- go i dolnego oraz w części bocznej nerki, szerokość kielichów nerkowych mniej- szych: górnego, środkowego i dolnego, szerokość MO 2 cm poniżej połączenia miedniczkowo-moczowodowego oraz 2 cm powyżej zarysu cienia pęcherza. Na podstawie cystografii mikcyjnej oceniano kształt pęcherza oraz przebieg i szerokość cewki moczowej (8), jak również stwierdzano czy występują OPMN i dokonywano oceny ich stopnia wg klasyfikacji międzynarodowej (11). Na cystogramach u dzieci z OPM wykonywano pomiary szerokości MO. Scyntygrafię nerek (Tc-99m DTPA) wykonywano przed i 2 lata po operacji u 21 dzieci. Oceniano przepływ krwi przez nerki, miąższowe gromadzenie znacz- nika, czas przejścia znacznika przez miąższ nerkowy oraz czas wydalania znacz- nika z dróg moczowych.

U wszystkich dzieci przed i po operacji wykonano badania morfologii krwi, jonogramu, gazometrii, poziomu mocznika i kreatyniny w surowicy krwi, bada- nia ogólne i posiewy moczu. Wartość klirensu kreatyniny wyliczano przed i w 2 lata po operacji wg wzoru Schwartza (15, 16). Przed i pooperacyjne wyniki pomiarów i badań laboratoryjnych zostały opra- cowane statystycznie metodą t-Studenta. Za statystycznie znamienny przyjęto poziom istotności p < 0,05.

SPOSÓB WYKONANIA OPERACJI

Po otwarciu pęcherza wycinano moczowód ze ściany pęcherza. Obwodowy odcinek MO, do którego występowały OPMN odcinano na długości około 1 cm a w MO ze zwężeniem odcinano cały zwężony odcinek wraz z kilku lub kilku- nastocentymetrowym fragmentem poszerzonego moczowodu (ryci A). MO prze- prowadzano pozapęcherzowo i wprowadzano do pęcherza przez nowe wejście (tzw. wtórne) położone 3-4 cm powyżej wejścia pierwotnego. Do MO wprowadzano cewnik silastikowy No10-12F (ryc. 1B), a następnie w odległości około 5-6 cm od końca moczo- wodu ? najczęściej na jego bocznej powierzchni ? wykonywano szew mate- racowy ciągły z katgutu 5/0 lub 4/0 (zeszywając przednią i tylną ścianę MO), prowadząc go skośnie, przyśrodkowo i ku dołowi (ryc. 1C i ID), tak aby wyłą- czyć 1/3-1/2 światła moczowodu ze spływu moczu. Następnie zakładano szwy pojedyncze węzełkowe 5/0 lub 4/0 z katgutu chromowanego (ryc. 1E) mocują- ce powstały fałd do tylnej ściany moczowodu. Wykonywano tunel podśluzów- kowy o długości 3-4 cm i wprowadzano do niego moczowód sfałdowaną ścianą ku dołowi. Ujście moczowodu wszywano do mięśniówki i śluzówki pęcherza. W moczowodzie i w pęcherzu pozostawiano cewniki odbarczające. Cewnik z pęcherza wyjmowano po 7-10 dniach, a cewnik z moczowodu po 10-12 dniach po operacji.

WYNIKI LECZENIA

Przed operacją u 27 (61%) dzieci występował niedobór wzrostu i wagi (poni- żej 10 percentyla), a w dwa lata po operacji stwierdzano go tylko u 2 (4,5%) dzieci. Innych odchyleń od stanu prawidłowego w badaniu przedmiotowym oraz podwyższonego ciśnienia tętniczego krwi przed i po operacji nie stwierdziłem. Łącznie na 56 operowanych MO I, II i IV typu w 52 (93%) uzyskano dobre wyniki. U 4 dzieci w 4 moczowodach (w 7% moczowodów) wystąpiły powi- kłania pooperacyjne. W dwóch moczowodach wystąpiły zwężenia w ujściu mo- czowodu w pęcherzu. Po operacyjnym usunięciu zwężenia (ponowne fałdowa- nie nie było konieczne) uzyskano wynik dobry. W dwóch moczowodach po zabiegu utrzymują się OPM I i II stopnia (przed operacją występowało OPM V stopnia). Szerokość tych MO przed operacją mierzona na cystogramach wyno- siła 32 i 26 mm, a po operacji odpowiednio 5 i 4 mm. Oba moczowody mają więc rozmiary prawidłowe (3). Dzieci z pooperacyjnymi OPM otrzymują leki przeciwbakteryjne, nie występują u nich zakażenia, a wysokość OPM stopnio- wo się zmniejsza.

Na 14 operowanych MO typu I w 11 uzyskano dobre wyniki. W 3 moczowo- dach wystąpiły powikłania; w jednym moczowodzie OPM II, w drugim OPM I stopnia (do prawidłowej szerokości moczowodów), a w trzecim wystąpiło zwę- żenie ujścia moczowodu w pęcherzu. U trojga dzieci z powikłaniami przed ope- racją występowały powtarzające się kilkakrotnie, ciężkie zakażenia dróg mo- czowych. Powikłania wystąpiły w MO, w których w badaniach histopatolo- gicznych stwierdzono największe zaniki w obrębie warstwy mięśniowej i ma- sywne włóknienie. Średnia szerokość MO I typu mierzona na cystogramach przedoperacyjnych w dolnej części moczowodów wynosiła 21,9 mm, a w gór- nej – 13,2 mm. Ze względu na brak możliwości pomiaru szerokości moczowo- dów na cystogramach pooperacyjnych (w 12 moczowodach – na 14 – nie wy- stępowały OPM) mierzono ich szerokość na urogramach. Średnia szerokość moczowodów I typu po operacji zarówno w górnej (5,3 mm) jak i w dolnej (4,5 mm) ich części była znamiennie mniejsza (p < 0,001) od szerokości tych moczowodów przed operacją (odpowiednio 14,5 i 19,1 mm). W grupie 22 dzieci z 26 MO II typu w 25 moczowodach (96,2%) uzyskano dobry spływ moczu do pęcherza przy nie występowaniu OPM. U jednego dziecka stwierdzono zwężenie pooperacyjne i wykonano reoperację z wynikiem dobrym. Średnia szerokość MO II typu po operacji, zarówno w górnej (5,1 mm) i w dolnej (4,9 mm) ich części była znamiennie mniejsza (p < 0,001) od szerokości tych moczowodów przed operacją (odpowiednio 13,0 i 19,2 mm). U 13 dzieci z 16 MO IV typu uzyskano dobre wyniki i nie stwierdzono powi- kłań pooperacyjnych. Średnia szerokość MO IV typu mierzona na cystogramach przedoperacyjnych wynosiła w ich dolnej części 18,4 mm, a w górnej 12,0 mm. Po operacji ze względu na brak OPM szerokość moczowodów mierzono na uro- gramach. Średnia szerokość MO IV typu operacji w górnej (4,8 mm) jak i w dolnej (4,8 mm) ich części była znamiennie mniejsza (p < 0,001) od szerokości tych moczowodów przed operacją'(odpowiednio 11,8 i 16,7 mm). U żadnego z dzieci operowanych przed ukończeniem 2 roku życia nie wystą- piły powikłania pooperacyjne.

Oceny stopnia wodonercza wtórnego w nerkach położonych po stronie MO dokonano na podstawie wartości wskaźnika zbiorczonerkowego. Średnia wartość tego wskaźnika po operacji (0,45) była znamiennie mniejsza (p < 0,001) niż jego wartość przed operacją (0,65), co świadczy o zmniejszeniu stopnia wodonercza po operacji (wartość prawidłowa wskaźnika: 0,33-0,39, wodonercze I stopnia 0,40-0,49, wodonercze I i stopnia 0,50-0,69, wodonercze III stopnia 0,70-0,89 (12,18)). Po operacji u żadnego dziecka nie występowało wodonercze III stopnia (przed operacją u 22 dzieci), zmniejszyła się liczba nerek z wodonerczem II stop- nia (z 26 do 13), wzrosła natomiast liczba nerek z wodonerczem I stopnia (z 6 do 26) i z prawidłowym układem kielichowo-miedniczkowym (z 2 do 17). Po operacji w nerkach położonych po stronie MO doszło do znamiennego (p < 0,001) zwiększenia średniej grubości miąższu w biegunie górnym (z 9,3 do 13,9 mm), w biegunie dolnym (z 9,8 do 15,5 mm) i w bocznej części nerki (z 6,7 do 10,5 mm).

Średnia grubość miąższu w nerkach zdrowych (położonych po drugiej stro- nie ciała w stosunku do jednostronnego MO) wynosiła 17,4 mm i była znamien- nie większa (p < 0,001) od średniej grubości miąższu nerek położonych po stro- nie MO (8,6mm). W okresie poprzedzającym operację przyrost miąższu w ner- kach zdrowych był więc znamiennie większy niż w nerkach położonych po stro- nie MO. Po operacji przyrost miąższu w nerkach położonych po stronie MO (średnio 4,6 mm) i w nerkach zdrowych (średnio 4,3 mm) położonych po dru- giej stronie ciała (w MO jednostronnych) nie różnił się znamiennie (p = 0,05). Po operacji średnia szerokość kielichów nerkowych mniejszych: górnych (9,6 mm), środkowych (8,8 mm) i dolnych (8,4 mm) w nerkach położonych po stronie MO zmniejszyła się znamiennie (p < 0,001), gdyż przed operacją wynosi- ła odpowiedni o 13,3,11,8 i 11,9 mm. Średnia szerokość kielichów mniejszych w nerkach zdrowych położonych po drugiej stronie ciała w stosunku do jednostron- nego MO przed i po operacji nie różniła się znamiennie (p = 0,05). Na podstawie badań scyntygraficznych układu moczowego wykonanych u 21 dzieci z 25 MO w 60% nerek położonych po stronie MO po operacji stwierdzono poprawę przepły- wu krwi, miąższowego gromadzenia znacznika i normalizację czasu przejścia znacznika przez miąższ nerkowy. W żadnej nerce nie stwierdzono dużego wodo- nercza, a zwiększyła się liczba nerek z małym wodonerczem i z prawidłowym układem kielichowo-miedniczkowym. W 22 (88%) moczowodach stwierdzono prawidłowy, a w 3 (12%) przedłużony spływ moczu do pęcherza. U 15 dzieci z jednostronnymi MO w badaniu scyntygraficznym określono, że wartość rozdzielczej filtracji kłębkowej w nerkach położonych po stronie MO znamiennie (p < 0,001) wzrosła (średnio z 19,8 ml/min do 47,8 ml/min) po operacji. Stwierdzono też występowanie silnej korelacji (współczynnik korela- cji wynosi 0,91) pomiędzy zmniejszeniem wartości wskaźnika zbiorczo-nerko- wego (zmniejszeniem stopnia wodonercza) a wzrostem wartości rozdzielczej filtracji kłębkowej.

U wszystkich dzieci przed operacją występowały zakażenia dróg moczowych z obecnością bakterii w ilościach znamiennych (powyżej 105 w ml), w tym wie- lokrotnie się powtarzały u dzieci z OPM.

We wczesnym okresie pooperacyjnym (do 2 miesięcy po operacji) u 21 dzie- ci nie stwierdziłem zakażenia dróg moczowych. U 23 dzieci stwierdziłem wy- stępowanie bakterii w ilościach znamiennych.

U 40 dzieci nie występowały zakażenia układu moczowego w okresie po 2 miesiącach od operacji. U czworga stwierdzano kilkakrotnie zakażenia dróg moczowych w pierwszym roku po operacji, głównie z powodu braku codzien- nego przyjmowania leków przeciwbakteryjnych. W drugim roku po operacji tylko u jednego dziecka kilkakrotnie pojawiły się zakażenia dróg moczowych, które w latach następnych nie występowały.

Przed operacją wartości średnie poziomu mocznika (31,8 mg/dl) i kreatyni- ny (0,79 mg/dl) w surowicy krwi mieściły się w granicach normy, a w 2 lata po operacji obniżyły się znamiennie (p < 0,001) i wynosiły odpowiednio 26,4 mg/dl i 0,69 mg/dl.

Przedoperacyjne wartości średnie klirensu kreatyniny u dzieci operowanych przed (56,9 ml/min/l,73m2) jak i po (74,4 ml/min/l,73m2) ukończeniu 2 roku życia były zawarte poniżej dolnej granicy normy dla wieku.

Wartości średnie klirensu kreatyniny w 2 lata po operacji u dzieci operowa- nych przed (106,5 ml/min/l,73m2) jak i po (104,8 ml/min/l,73m2) ukończeni u 2 roku życia były znamiennie wyższe (p < 0,001) od wartości przedoperacyjnych i mieściły się w granicach normy dla wieku, co świadczy o poprawie czynności nerek po operacji.

Przed operacją wartości średnie klirensu kreatyniny u dzieci z MO I (69,2 ml/min/l,73m2) i II (70,0ml/min/l,73m2) typu nie różniły się znamiennie (p = 0,05). Po operacji średnia wartość klirensu kreatyniny zwiększyła się i była znamiennie większa (p < 0,001) u dzieci z MO I (95,8 ml/min/l,73m2) jak i II typu (113,6 ml/min/t,73m2). Po operacji średnie wartości klirensu kreatyniny u dzieci z MO II typu były znamiennie większe (p < 0,02) od wartości klirensu kreatyniny u dzieci z MO I typu.

WNIOSKI

1.Fałdowanie MO sposobem Kalicińskiego z jednoczasowym ich podślu- zówkowym przeszczepieniem wg Leadbetter-Politano jest operacją sku- teczną, pozwalającą na osiągnięcie dobrych wyników, tak wczesnych jak i odległych.

2.Wykonanie operacji przedstawionym sposobem jest postępowaniem wy- starczającym dla zmniejszenia lub ustąpienia wodonercza wtórnego, zmniejszenia rozmiarów kielichów nerkowych, przywrócenia moczowo- dom prawidłowych rozmiarów i odzyskania przez nerkę możliwości pra- widłowego przyrostu miąższu.

3.Po operacji fałdowania MO uzyskuje się wyraźną poprawę czynności nerek.

4.Wyniki leczenia operacyjnego MO powstałych w następstwie zwężenia w ich obwodowym odcinku – ze względu na mniejsze uszkodzenie ściany moczowodu i mniejsze upośledzenie czynności nerek – są lepsze niż uzy- skane w MO z OPM.

5.Wyniki leczenia operacyjnego zależą głównie od stopnia uszkodzenia ne- rek i moczowodów przed operacją, chociaż wiek dziecka w czasie opera- cji ma również na nie wpływ. Dlatego leczenie operacyjne powinno być przeprowadzone jak najszybciej po postawieniu rozpoznania.

1. (1) Bakker H., Scholtmeijer R., Klopper P.\ Comparison of 2 different tapering techni-
2. ąues in megaureters. J. Urol., 1988, 140, 1237.
3. (2) BischoffP:. Operative treatment of megaureter. J. Urol., 1961, 85, 268.
4. (3) Cussen L:. Dimensions of the normal ureter in infancy and childhood. Invest. Urol.,
5. 1967a, 5, 164.
6. (4) Ehrlich R. M.: The ureteral folding techniąue for megaureter surgery. J. Urol., 1985,
7. 134,668.
8. (5) Hendren W.: Operative repair of megaureter in children. J. Urol, 1969, 101, 491.
9. (6) Hendren W.: Functional restoration of decompensated ureters in children. Am. J.
10. Surg., 1970, 119,477.
11. (1) Hendren W.: Complications of megaureter repair in children. J. Urol., 1975,113,238.
12. (8) Hoffman A.: Uroradiology: procedures and anatomy. W: Cl inical Pediatric Urology
13. pod red. P. Kelalisa, R. Kinga i A. Belmana, W. B. Saunders Comp., Philadelphia
14. 1985, 105.
15. (9) Kaliciński Z., Kansy J., Kotarbińska B., etal.: Surgery of megaureters - modifica-
16. tion of Hendren's operation. J. Pediatr. Surg., 1977, 12, 183.
18. (10) King R.\ Megaloureter: definition, diagnosis and management. J. Urol., 1980, 123,
19. 222.
20. (11) Levitt S., Weiss R.: Vesicoureteral reflux - natural history, classification and reflux
21. nefropathy. W: Clinical Pediatric Urology pod red. P. Kelalisa, L. Kinga i A. Belma-
22. na, W. B. Saunders Comp., Philadelphia 1985, 355.
23. (12) Paradysz A., Fryczkowski M., Krauze-Balwińska Z. i wsp.: Odległe wyniki opera-
24. cyjnego leczenia wodonercza wrodzonego u dzieci. Ann. Acad. Med. Siles., 1986,
25. 13, 129.
26. (13) Parrot T., Woodard J., Wolpert J.: Ureteral tailoring: a Comparison of wedge resec-
27. tion with infolding. J. Urol, 1990, 144, 328.
28. (14) Pfister R., Hendren W.: Primary megaureter in children and adults. Clinical and
29. pathophysiologic features of 150 ureters. Urology, 1978, 12, 160.
30. (15) Schwartz G., Haycock G., Edelman C. et al.\ A simple estimate of glomerular filtra-
31. tion rate in children derived from body length and plasma creatinine. Pediatrics,
32. 1976,58,259.
33. (16) Schwartz G., Brion L., Spitzer A.: The use of plasma creatinine concentration for
34. estimating glomerular filtration rate in infants, children and adolescens. Pediatr.
35. Clin. North Am., 1987, 34, 571.
36. (17) SmithE., Cussen L, GlennJ., et al.\ Report ofworking party to establish an interna-
37. tional nomenclature for the large ureter. Birth Defects 1977, 13, 3.
38. (18) Vourinen P., Pyykonen L, Antilla P.: A renal cortical index obtained from urography
39. films. A preliminary report. Br. J. Radiol. 1960, 33, 622.