Zastosowana przez Bischoffa (2) i udoskonalona przez Hendrena (5, 6, 7)
metoda zmniejszania szerokości moczowodu olbrzymiego (MO) przez wycię- cie nadmiaru jego ściany może prowadzić do powstawania zaburzeń ukrwienia moczowodu i do powstawania zwężeń czy innych powikłań. Kaliciński i wsp. (9) wprowadzili metodę operacyjnego fałdowana ściany MO, która może przy- czynić się do zmniejszenia ilości pooperacyjnych powikłań spowodowanych niedokrwieniem ściany moczowodu (1, 4, 9, 13). W piśmiennictwie świato- wym i polskim brak jest doniesień zawierających dokładną ocenę odległych wyników po operacji fałdowania MO.
MATERIAŁ WŁASNY
Analizowany zbiór obejmuje 44 dzieci (33 chłopców i 11 dziewczynek) z 56
MO operowanych w latach 1976-1990, u których wykonano sfałdowanie ścia- ny moczowodu sposobem Kalicińskiego (9) i przeszczepienie podśluzówkowe sposobem Leadbetter-Politano. U 12 dzieci operację wykonano na obu moczo- wodach, a u 32 na jednym. Najmłodsze: operowane dziecko miało 1,5 miesią- ca, najstarsze 14 lat. 15 dzieci w czasie operacji było w wieku poniżej 2 lat. Średnia wieku w czasie operacji wynosiła 4 lata.
Przyczynami powstania MO u operowanych dzieci były:
1.Odpływy pęcherzowo-moczowodowe (OPM) ? 14 MO u 8 dzieci ? I
typ wg klasyfikacji międzynarodowej (17).
2.Zwężenia obwodowego odcinka moczowodu ? 26 MO u 22 dzieci ? II
typ MO wg klasyfikacji międzynarodowej.
3.OPM i zwężenie obwodowego odcinka moczowodu w tym samym mo-
czowodzie ? 16 MO u 13 dzieci ? IV typ MO wg Kinga(lO),
4.U jednego dziecka przyczyną powstania MO po prawej stronie były OPM
? zaliczono go do MO I typu, natomiast po lewej było zwężenie obwo- dowego odcinka moczowodu ? zaliczono go do MO II typu.
METODA
W badaniu wykorzystałem dane z historii chorób, protokoły operacyjne, wła-
sne obserwacje śródoperacyjne oraz wyniki kontroli pooperacyjnych oceniając dane z wywiadu, badania przedmiotowego i badań pracownianych. Wszystkie dzieci przed i po operacji miały wykonywaną urografię infuzyjną i cystografię mikcyjną, a od 1983 roku również badania ultrasonograficzne układu moczowego.
Na urogramach mierzono: wskaźnik zbiorczo-nerkowy (12, 18), tj. iloraz
pola powierzchni układu zbiorczego nerki (kielichy i miedniczka) do pola po- wierzchni całej nerki, szerokość warstwy miąższowej w obrębie bieguna górne- go i dolnego oraz w części bocznej nerki, szerokość kielichów nerkowych mniej- szych: górnego, środkowego i dolnego, szerokość MO 2 cm poniżej połączenia miedniczkowo-moczowodowego oraz 2 cm powyżej zarysu cienia pęcherza. Na podstawie cystografii mikcyjnej oceniano kształt pęcherza oraz przebieg i szerokość cewki moczowej (8), jak również stwierdzano czy występują OPMN i dokonywano oceny ich stopnia wg klasyfikacji międzynarodowej (11). Na cystogramach u dzieci z OPM wykonywano pomiary szerokości MO. Scyntygrafię nerek (Tc-99m DTPA) wykonywano przed i 2 lata po operacji u 21 dzieci. Oceniano przepływ krwi przez nerki, miąższowe gromadzenie znacz- nika, czas przejścia znacznika przez miąższ nerkowy oraz czas wydalania znacz- nika z dróg moczowych.
U wszystkich dzieci przed i po operacji wykonano badania morfologii krwi,
jonogramu, gazometrii, poziomu mocznika i kreatyniny w surowicy krwi, bada- nia ogólne i posiewy moczu. Wartość klirensu kreatyniny wyliczano przed i w 2 lata po operacji wg wzoru Schwartza (15, 16). Przed i pooperacyjne wyniki pomiarów i badań laboratoryjnych zostały opra- cowane statystycznie metodą t-Studenta. Za statystycznie znamienny przyjęto poziom istotności p < 0,05.
SPOSÓB WYKONANIA OPERACJI
Po otwarciu pęcherza wycinano moczowód ze ściany pęcherza. Obwodowy
odcinek MO, do którego występowały OPMN odcinano na długości około 1 cm a w MO ze zwężeniem odcinano cały zwężony odcinek wraz z kilku lub kilku- nastocentymetrowym fragmentem poszerzonego moczowodu (ryci A). MO prze- prowadzano pozapęcherzowo i wprowadzano do pęcherza przez nowe wejście (tzw. wtórne) położone 3-4 cm powyżej wejścia pierwotnego. Do MO wprowadzano cewnik silastikowy No10-12F (ryc. 1B), a następnie w odległości około 5-6 cm od końca moczo- wodu ? najczęściej na jego bocznej powierzchni ? wykonywano szew mate- racowy ciągły z katgutu 5/0 lub 4/0 (zeszywając przednią i tylną ścianę MO), prowadząc go skośnie, przyśrodkowo i ku dołowi (ryc. 1C i ID), tak aby wyłą- czyć 1/3-1/2 światła moczowodu ze spływu moczu. Następnie zakładano szwy pojedyncze węzełkowe 5/0 lub 4/0 z katgutu chromowanego (ryc. 1E) mocują- ce powstały fałd do tylnej ściany moczowodu. Wykonywano tunel podśluzów- kowy o długości 3-4 cm i wprowadzano do niego moczowód sfałdowaną ścianą ku dołowi. Ujście moczowodu wszywano do mięśniówki i śluzówki pęcherza. W moczowodzie i w pęcherzu pozostawiano cewniki odbarczające. Cewnik z pęcherza wyjmowano po 7-10 dniach, a cewnik z moczowodu po 10-12 dniach po operacji.
WYNIKI LECZENIA
Przed operacją u 27 (61%) dzieci występował niedobór wzrostu i wagi (poni-
żej 10 percentyla), a w dwa lata po operacji stwierdzano go tylko u 2 (4,5%) dzieci. Innych odchyleń od stanu prawidłowego w badaniu przedmiotowym oraz podwyższonego ciśnienia tętniczego krwi przed i po operacji nie stwierdziłem. Łącznie na 56 operowanych MO I, II i IV typu w 52 (93%) uzyskano dobre wyniki. U 4 dzieci w 4 moczowodach (w 7% moczowodów) wystąpiły powi- kłania pooperacyjne. W dwóch moczowodach wystąpiły zwężenia w ujściu mo- czowodu w pęcherzu. Po operacyjnym usunięciu zwężenia (ponowne fałdowa- nie nie było konieczne) uzyskano wynik dobry. W dwóch moczowodach po zabiegu utrzymują się OPM I i II stopnia (przed operacją występowało OPM V stopnia). Szerokość tych MO przed operacją mierzona na cystogramach wyno- siła 32 i 26 mm, a po operacji odpowiednio 5 i 4 mm. Oba moczowody mają więc rozmiary prawidłowe (3). Dzieci z pooperacyjnymi OPM otrzymują leki przeciwbakteryjne, nie występują u nich zakażenia, a wysokość OPM stopnio- wo się zmniejsza.
Na 14 operowanych MO typu I w 11 uzyskano dobre wyniki. W 3 moczowo-
dach wystąpiły powikłania; w jednym moczowodzie OPM II, w drugim OPM I stopnia (do prawidłowej szerokości moczowodów), a w trzecim wystąpiło zwę- żenie ujścia moczowodu w pęcherzu. U trojga dzieci z powikłaniami przed ope- racją występowały powtarzające się kilkakrotnie, ciężkie zakażenia dróg mo- czowych. Powikłania wystąpiły w MO, w których w badaniach histopatolo- gicznych stwierdzono największe zaniki w obrębie warstwy mięśniowej i ma- sywne włóknienie. Średnia szerokość MO I typu mierzona na cystogramach przedoperacyjnych w dolnej części moczowodów wynosiła 21,9 mm, a w gór- nej – 13,2 mm. Ze względu na brak możliwości pomiaru szerokości moczowo- dów na cystogramach pooperacyjnych (w 12 moczowodach – na 14 – nie wy- stępowały OPM) mierzono ich szerokość na urogramach. Średnia szerokość moczowodów I typu po operacji zarówno w górnej (5,3 mm) jak i w dolnej (4,5 mm) ich części była znamiennie mniejsza (p < 0,001) od szerokości tych moczowodów przed operacją (odpowiednio 14,5 i 19,1 mm). W grupie 22 dzieci z 26 MO II typu w 25 moczowodach (96,2%) uzyskano dobry spływ moczu do pęcherza przy nie występowaniu OPM. U jednego dziecka stwierdzono zwężenie pooperacyjne i wykonano reoperację z wynikiem dobrym. Średnia szerokość MO II typu po operacji, zarówno w górnej (5,1 mm) i w dolnej (4,9 mm) ich części była znamiennie mniejsza (p < 0,001) od szerokości tych moczowodów przed operacją (odpowiednio 13,0 i 19,2 mm). U 13 dzieci z 16 MO IV typu uzyskano dobre wyniki i nie stwierdzono powi- kłań pooperacyjnych. Średnia szerokość MO IV typu mierzona na cystogramach przedoperacyjnych wynosiła w ich dolnej części 18,4 mm, a w górnej 12,0 mm. Po operacji ze względu na brak OPM szerokość moczowodów mierzono na uro- gramach. Średnia szerokość MO IV typu operacji w górnej (4,8 mm) jak i w dolnej (4,8 mm) ich części była znamiennie mniejsza (p < 0,001) od szerokości tych moczowodów przed operacją'(odpowiednio 11,8 i 16,7 mm). U żadnego z dzieci operowanych przed ukończeniem 2 roku życia nie wystą- piły powikłania pooperacyjne.
Oceny stopnia wodonercza wtórnego w nerkach położonych po stronie MO
dokonano na podstawie wartości wskaźnika zbiorczonerkowego. Średnia wartość tego wskaźnika po operacji (0,45) była znamiennie mniejsza (p < 0,001) niż jego wartość przed operacją (0,65), co świadczy o zmniejszeniu stopnia wodonercza po operacji (wartość prawidłowa wskaźnika: 0,33-0,39, wodonercze I stopnia 0,40-0,49, wodonercze I i stopnia 0,50-0,69, wodonercze III stopnia 0,70-0,89 (12,18)). Po operacji u żadnego dziecka nie występowało wodonercze III stopnia (przed operacją u 22 dzieci), zmniejszyła się liczba nerek z wodonerczem II stop- nia (z 26 do 13), wzrosła natomiast liczba nerek z wodonerczem I stopnia (z 6 do 26) i z prawidłowym układem kielichowo-miedniczkowym (z 2 do 17). Po operacji w nerkach położonych po stronie MO doszło do znamiennego (p < 0,001) zwiększenia średniej grubości miąższu w biegunie górnym (z 9,3 do 13,9 mm), w biegunie dolnym (z 9,8 do 15,5 mm) i w bocznej części nerki (z 6,7 do 10,5 mm).
Średnia grubość miąższu w nerkach zdrowych (położonych po drugiej stro-
nie ciała w stosunku do jednostronnego MO) wynosiła 17,4 mm i była znamien- nie większa (p < 0,001) od średniej grubości miąższu nerek położonych po stro- nie MO (8,6mm). W okresie poprzedzającym operację przyrost miąższu w ner- kach zdrowych był więc znamiennie większy niż w nerkach położonych po stro- nie MO. Po operacji przyrost miąższu w nerkach położonych po stronie MO (średnio 4,6 mm) i w nerkach zdrowych (średnio 4,3 mm) położonych po dru- giej stronie ciała (w MO jednostronnych) nie różnił się znamiennie (p = 0,05). Po operacji średnia szerokość kielichów nerkowych mniejszych: górnych (9,6 mm), środkowych (8,8 mm) i dolnych (8,4 mm) w nerkach położonych po stronie MO zmniejszyła się znamiennie (p < 0,001), gdyż przed operacją wynosi- ła odpowiedni o 13,3,11,8 i 11,9 mm. Średnia szerokość kielichów mniejszych w nerkach zdrowych położonych po drugiej stronie ciała w stosunku do jednostron- nego MO przed i po operacji nie różniła się znamiennie (p = 0,05). Na podstawie badań scyntygraficznych układu moczowego wykonanych u 21 dzieci z 25 MO w 60% nerek położonych po stronie MO po operacji stwierdzono poprawę przepły- wu krwi, miąższowego gromadzenia znacznika i normalizację czasu przejścia znacznika przez miąższ nerkowy. W żadnej nerce nie stwierdzono dużego wodo- nercza, a zwiększyła się liczba nerek z małym wodonerczem i z prawidłowym układem kielichowo-miedniczkowym. W 22 (88%) moczowodach stwierdzono prawidłowy, a w 3 (12%) przedłużony spływ moczu do pęcherza. U 15 dzieci z jednostronnymi MO w badaniu scyntygraficznym określono, że wartość rozdzielczej filtracji kłębkowej w nerkach położonych po stronie MO znamiennie (p < 0,001) wzrosła (średnio z 19,8 ml/min do 47,8 ml/min) po operacji. Stwierdzono też występowanie silnej korelacji (współczynnik korela- cji wynosi 0,91) pomiędzy zmniejszeniem wartości wskaźnika zbiorczo-nerko- wego (zmniejszeniem stopnia wodonercza) a wzrostem wartości rozdzielczej filtracji kłębkowej.
U wszystkich dzieci przed operacją występowały zakażenia dróg moczowych
z obecnością bakterii w ilościach znamiennych (powyżej 105 w ml), w tym wie- lokrotnie się powtarzały u dzieci z OPM.
We wczesnym okresie pooperacyjnym (do 2 miesięcy po operacji) u 21 dzie-
ci nie stwierdziłem zakażenia dróg moczowych. U 23 dzieci stwierdziłem wy- stępowanie bakterii w ilościach znamiennych.
U 40 dzieci nie występowały zakażenia układu moczowego w okresie po 2
miesiącach od operacji. U czworga stwierdzano kilkakrotnie zakażenia dróg moczowych w pierwszym roku po operacji, głównie z powodu braku codzien- nego przyjmowania leków przeciwbakteryjnych. W drugim roku po operacji tylko u jednego dziecka kilkakrotnie pojawiły się zakażenia dróg moczowych, które w latach następnych nie występowały.
Przed operacją wartości średnie poziomu mocznika (31,8 mg/dl) i kreatyni-
ny (0,79 mg/dl) w surowicy krwi mieściły się w granicach normy, a w 2 lata po operacji obniżyły się znamiennie (p < 0,001) i wynosiły odpowiednio 26,4 mg/dl i 0,69 mg/dl.
Przedoperacyjne wartości średnie klirensu kreatyniny u dzieci operowanych
przed (56,9 ml/min/l,73m2) jak i po (74,4 ml/min/l,73m2) ukończeniu 2 roku życia były zawarte poniżej dolnej granicy normy dla wieku.
Wartości średnie klirensu kreatyniny w 2 lata po operacji u dzieci operowa-
nych przed (106,5 ml/min/l,73m2) jak i po (104,8 ml/min/l,73m2) ukończeni u 2 roku życia były znamiennie wyższe (p < 0,001) od wartości przedoperacyjnych i mieściły się w granicach normy dla wieku, co świadczy o poprawie czynności nerek po operacji.
Przed operacją wartości średnie klirensu kreatyniny u dzieci z MO I (69,2
ml/min/l,73m2) i II (70,0ml/min/l,73m2) typu nie różniły się znamiennie (p = 0,05). Po operacji średnia wartość klirensu kreatyniny zwiększyła się i była znamiennie większa (p < 0,001) u dzieci z MO I (95,8 ml/min/l,73m2) jak i II typu (113,6 ml/min/t,73m2). Po operacji średnie wartości klirensu kreatyniny u dzieci z MO II typu były znamiennie większe (p < 0,02) od wartości klirensu kreatyniny u dzieci z MO I typu.
WNIOSKI
1.Fałdowanie MO sposobem Kalicińskiego z jednoczasowym ich podślu-
zówkowym przeszczepieniem wg Leadbetter-Politano jest operacją sku- teczną, pozwalającą na osiągnięcie dobrych wyników, tak wczesnych jak i odległych.
2.Wykonanie operacji przedstawionym sposobem jest postępowaniem wy-
starczającym dla zmniejszenia lub ustąpienia wodonercza wtórnego, zmniejszenia rozmiarów kielichów nerkowych, przywrócenia moczowo- dom prawidłowych rozmiarów i odzyskania przez nerkę możliwości pra- widłowego przyrostu miąższu.
3.Po operacji fałdowania MO uzyskuje się wyraźną poprawę czynności nerek.
4.Wyniki leczenia operacyjnego MO powstałych w następstwie zwężenia w
ich obwodowym odcinku – ze względu na mniejsze uszkodzenie ściany moczowodu i mniejsze upośledzenie czynności nerek – są lepsze niż uzy- skane w MO z OPM.
5.Wyniki leczenia operacyjnego zależą głównie od stopnia uszkodzenia ne-
rek i moczowodów przed operacją, chociaż wiek dziecka w czasie opera- cji ma również na nie wpływ. Dlatego leczenie operacyjne powinno być przeprowadzone jak najszybciej po postawieniu rozpoznania.