Zastawki tylnej cewki moczowej są to cienkie płatki błony śluzowej umiejsco-
wione na wysokości wzgórka nasiennego i wychodzące ze ściany cewki moczo- wej (3, 5). Zastawki stanowią najczęściej spotykaną wadę wrodzoną powodującą podpęcherzową przeszkodę w odpływie moczu i występują tylko u dzieci płci męskiej (5).
Wada ta jest znana od początku XIX wieku dzięki opisom badań sekcyjnych.
W roku 1912 Hugh Young rozpoznał przyżyciowo zastawkę, a w kilka lat później przedstawił własną klasyfikację tej wady (3). Bez względu na typ zastawki jej obecność powoduje następstwa typowe dla każdej przeszkody podpęcherzowej w odpływie moczu, a więc: wydłużenie i przerost tylnej części cewki, przerost ściany i szyi pęcherza moczowego, powstanie wstecznych odpływów pęcherzo- wo moczowodowych, moczowodów olbrzymich, nerek zmienionych wodoner- czowo lub dysplazji nerek (3, 5).
Wada działa uszkadzająco na cały układ moczowy powyżej przeszkody, co
powoduje manifestację objawów klinicznych w okresie noworodkowym i nie- mowlęcym (3, 5). Do wyjątków należy przedstawiony w pracy przypadek za-
stawki cewki tylnej u dorosłego mężczyzny.
OPIS PRZYPADKU
Chory H.W. lat 47 (nr historii choroby 6932/94) został przyjęty do Oddziału Urologu z powodu prawostronnego wodonercza oraz objawów dyzurycznych: częstomoczu dziennego 15 x, nocnego 3 x, utrudnionego wydalania moczu w pozycji stojącej (zazwyczaj mikcję odbywały się w pozycji siedzącej). Od 15 lat chory jest stałym pacjentem szpitala psychiatrycznego z powodu schizofrenii pa- ranoidalnej. Od 14 lat jest leczony adiuretyną z powodu moczówki prostej, a przed 12 laty przebył operację usunięcia kamienia z pęcherza moczowego meto- dą cystolitotomii. Badania USG i urografia wykonane przed przyjęciem do Od- działu Urologicznego wykazały obecność prawostronnego wodonercza i małego złogu w dolnym kielichu nerki lewej. Badaniem fizykalnym nie stwierdzono od- chyleń od normy w obrębie układu moczowo-płciowego. Per rectum mały i gład- ki stercz o prawidłowej konsystencji, niebolesny uciskowo. Badanie USG wyko- nane w Oddziale Urologicznym wykazało zaleganie moczu po mikcji w objętości 400 ml.
Cystografia mikcyjna uwidoczniła duży pęcherz moczowy o cechach pęcherza
neurogennego bez odpływów pęcherzowo-moczowodowych. Wykonano pomiar przepływu cewkowego maksymalny przepływ wynosił 11,1 m/sek. Badanie uro- dynamiczne wskazywało na ?dysfunkcję pęcherza moczowego pod postacią are- fleksji pęcherza oraz istnienie podpęcherzowej przeszkody w odpływie moczu”. Zaleganie moczu po badaniu urodynamicznym wynosiło 400 ml.
W badaniach biochemicznych nie stwierdzono upośledzdzenia funkcji erek.
Poziom kwasu moczowego wynosił 4,3mg%, bakteriuria powyżej 105 kom./ml Proteus mirabilis bez klinicznych cech czynnego zakażenia. Wobec podejrzenia istnienia podpęcherzowej przeszkody w odpływie moczu pacjenta za kwalifikowano do cystoskopii. Cystoskop 26 Ch wprowadzono bez trudności do światła pęcherza moczowego. Stwierdzono prawidłową śluzówkę ściany pęcherza. Prawidłowo funkcjonujące ujścia moczowodowe położone sy- metrycznie na końcach wału międzymoczowodowego. Pojemność pęcherza oko- ło 700 ml, szyja pęcherza moczowego prawidłowo uformowana. Stercz mały. Ponieważ nie stwierdzono obecności przeszkody podpęcherzowej mogącej tłu- maczyć dolegliwości kliniczne chorego, przystąpiono do uretroskopu. W odcinku sterczowym cewki moczowej, 1,5 cm przed wzgórkiem nasiennym stwierdzono obecność wiotkiej tkanki stanowiącej przesłonę dla około połowy światła cewki moczowej.
Wykonano elektroresekcję zastawki. Przebieg pooperacyjny niepowikłany.
Pacjent wypisany do macierzystego szpitala psychiatrycznego w stanie dobrym.
Badania kontrolne wykonane w 8 miesięcy po operacji wykazały zmniejszenie
dolegliwości zgłaszanych przez pacjenta, jak również poprawę w zakresie po- równywalnych parametrów w badaniu przepływu cewkowego (tab. I).
Według pacjenta wydalanie moczu uległo poprawie. Pacjent odczuwa prawi-
dłowe parcie na mocz. Mikcję w dzień co 2-3 godziny (przed zabiegiem co 1 godzinę). W nocy 1 mikcja (przed zabiegiem 3 mikcję nocne). Mikcję odbywają się w dalszym ciągu z użyciem tłoczni brzusznej. Zaleganie moczu w pęcherzu po mikcji znacznie mniejsze niż przed zabiegiem.
Po 3 kolejnych mikcjach pozostaje około 100 ml moczu przy objętości wyj-
ściowej ponad 600 ml (przed operacją po 3 mikcjach pozostało 400 ml., przy objętości wyjściowej około 1000 ml).
Porównanie wartości w tabeli i zapis krzywych w trakcie badania wskazuje na
ustąpienie cech przeszkody podpęcherzowej, a więc na skuteczność wykonanego zabiegu elektroresekcji zastawki cewki tylnej.
OMÓWIENIE
W literaturze znajdujemyjedynie pojedyncze opisy przypadków tzw. ?miniza-
stawek” cewki tylnej u dorosłych, które mogą powodować objawy charaktery- styczne dla przewlekłego zapalenia stercza i z tego powodu choroba często pozo- staje nierozpoznana (1, 2). W grupie 10 mężczyzn z zastawką cewki tylnej opisa- nych przez Arnolda dominowały takie objawy jak: zwiększenie częstości mikcji dziennych i nocnych, parcia naglące, osłabienie strumienia moczu, bóle moszny i krocza, przedwczesny i/lub bolesny wytrysk. Nie stwierdzono u tych pacjentów cech niewydolności nerek, co jest niemal regułąu dzieci. Wydaje się, że przyczy- ną względnie łagodnych objawów choroby i jej łagodnego przebiegu u dorosłych jest szczątkowa forma zastawki określana właśnie jako ?minizastawka” (1, 2). Powoduje to bardzo powolne narastanie dolegliwości i obraz kliniczy ujawniają- cy się w pełni w wieku dorosłym. Z tych powodów problem ten rzadko bywa brany pod uwagę w różnicowaniu w trakcie procesu diagnostycznego.
To schemat diagnostyczny przyzwyczaił lekarzy do umiejscowienia zastawki
cewki tylnej pośród problemów urologii dziecięcej a nie wieku dorosłego. O trud- nościach diagnostycznych i tych związanych z przełamywaniem schematów niech świadczy fakt, że jeden z pacjentów z grupy dr Arnolda był leczony bezskutecz- nie przez 10 urologów i poddany został 8 cystoskopiom zanim ustalono właściwe rozpoznanie i wykonano elektroresekcję zastawki uwalniając chorego od dolegli- wości. W przypadku naszego pacjenta proces diagnostyczny i ostateczne rozpo- znanie były utrudnione przez fakt, że pacjent cierpiał z powodu zaburzeń psy- chicznych, był osobą samotną i jego dolegliwości były przez lata interpretowane jako jedno z urojeń w przebiegu schizofrenii.
WNIOSKI
1)Pośród przyczyn dolegliwości dyzurycznych u mężczyzn należy również
brać pod uwagę zastawkę cewki tylnej.
2)Szczątkowe zastawki (minizastawki) u dorosłych mogą nie powodować
przewlekłej niewydolności nerek, jak ma to miejsce u dzieci.
3)Cystoskopia i uretroskopia sąmetodami diagnostycznymi z wyboru w przy-
padku podejrzenia zastawki cewki tylnej u dorosłego mężczyzny.