Wprowadzenie
Zespół przewlekłego bólu w obrębie miednicy (CPPS – chronic pelvic pain syndrome) zalicza się do jednej z czterech kategorii zapalenia gruczołu krokowego, uwzględnionych w powszechnie przyjętej klasyfikacji tej choroby, opracowanej przez Narodowe Instytuty Zdrowia (NIH – National Institutes of Health) USA [1]. CPPS nosi w tej klasyfikacji symbol NIH III, ostre bakteryjne zapalenie stercza – symbol NIH I, przewlekłe bakteryjne zapalenie stercza – symbol NIH II, a bezobjawowe zapalenie stercza – symbol NIH IV. Do CPPS należą dwie postaci: jedna jest następstwem zapalenia (inflammatory CPPS) i dlatego określa się ją mianem przewlekłego zapalenia bezbakteryjnego (chronic abacterial prostatitis – NIH IIIA), drugiej postaci, zwanej także prostatodynią (NIH IIIB), nie towarzyszą cechy zapalenia (noninflammatory CPPS). Podstawą zakwalifikowania zapalenia stercza do poszczególnych kategorii jest wywiad, badanie przedmiotowe z badaniem stercza palcem przez odbytnicę (DRE – digital rectal examination) oraz próba Mearesa-Stameya [2], polegająca na badaniu bakteriologicznym i drobnowidowym moczu i wydzieliny sterczowej, uzyskanej po masażu gruczołu krokowego, zwana próbą czterech szklanek.
Wystąpienie CPPS kategorii NIH IIIA jest zwykle poprzedzone ostrym lub/i przewlekłym zapaleniem bakteryjnym [3,4,5,6]. Czynnikiem sprzyjającym powstaniu CPPS NIH IIIB (prostatodynia) jest przenikanie jałowego moczu z cewki moczowej do kanalików stercza w warunkach zwiększenia ciśnienia śródcewkowego, do którego prowadzi nadmierne napięcie włókien mięśniowych sterczowego odcinka cewki i zrębu stercza [7]. Odpływ moczu z cewki do kanalików stercza przyczynia się do powstania zmian o charakterze zapalenia chemicznego (ryc. 1) [8]. Innym czynnikiem patogenetycznym prostatodynii mogą być zmiany w tkance stercza uwarunkowane immunologicznie [9].
Zasadniczym objawem CPPS jest uporczywy ból w obrębie krocza, zewnętrznych narządów płciowych i bólów miednicy, promieniujących do wewnętrznych powierzchni kończyn dolnych, zaburzeń oddawania moczu (LUTS – lower urinary tract symtoms). Ból utrzymuje się przewlekle lub ma charakter nawrotowy. U niektórych chorych na CPPS występują zaburzenia wzwodu prącia [10]. Do oceny dolegliwości związanych z CPPS wykorzystuje się kwestionariusze, które po ich wypełnieniu przez chorego umożliwiają określenie nasilenia dolegliwości w skali punktowej [11]. Chorobie nierzadko towarzyszy podwyższenie stężenia swoistego antygenu sterczowego w surowicy (PSA – prostate specific antigen). Niepewny wynik DRE oraz zwiększenie stężenia PSA nasuwają niekiedy podejrzenie raka stercza, wymagające rozstrzygnięcia na podstawie biopsji pod kontrolą ultrasonografii przezodbytniczej. U niektórych chorych występuje hematospermia [10].
Leczenie CPPS (NIH III) jest kłopotliwe i żmudne. Do leczenia zapalenia kategorii NIH IIIA zaleca się stosowanie leków przeciwbakteryjnych (mimo ujemnych wyników badań bakteriologicznych, jednak z powodu domniemania, że ta postać zapalenia była najpewniej poprzedzona zapaleniem bakteryjnym) [3,4,5,6]. Do leczenia NIH IIIA i B stosuje się leki przeciwbólowe i przeciwzapalne, a także leki blokujące receptory a-1 adrenergiczne w celu zmniejszenia napięcia włókien mięśniowych gładkich sterczowego odcinka cewki i zrębu gruczołu krokowego [12,13]. Ponadto istotne znaczenie lecznicze może mieć fizykoterapia [14,15,16]. Jedną z jej form, badanych w ostatnim czasie, jest poddawanie stercza działaniu lasera biostymulacyjnego [17].
Cel pracy
Dokonanie oceny wpływu napromieniania stercza światłem laserowym emitowanym przez głowicę wprowadzoną do odbytnicy u chorych dotkniętych zespołem przewlekłego bólu w obrębie miednicy, związanym z przewlekłym bezbakteryjnym zapaleniem stercza lub prostatodynią.
Materiał i metoda
Badaniem objęto 32 mężczyzn w wieku od 26 do 68 lat (średni wiek – 49,7 roku), u których na podstawie wywiadu, DRE, TRUS i próby Mearesa-Stameya rozpoznano CPPS. U 15 z nich stwierdzono przewlekłe zapalenie bezbakteryjne stercza (NIH IIIA), u 17 prostatodynię (NIH IIIB). Dolegliwości związane z CPPS trwały u nich od dwóch do ośmiu lat. Wszyscy chorzy byli wcześniej poddani nieskutecznemu lub mało skutecznemu leczeniu lekami przeciwbakteryjnymi, przeciwbólowymi lub/i niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi, a także a-1 adrenolitykami. U 14 chorych uprzednio bezskutecznie stosowano masaże stercza. Fizykoterapię tego rodzaju przerwano u tych chorych co najmniej osiem tygodni przed zastosowaniem biostymulacji laserowej. Nasilenie LUTS i bólów związanych z CPPS oraz jakość życia (QoL) oceniano u chorych przed i po leczeniu laserem biostymulacyjnym na podstawie I-PSS (International Prostatae Symptom Score) oraz CPSI (Chronic Prostatitis Symptom Index). Przed leczeniem i po leczeniu wykonywano ultrasonografię przezpowłokową (TAUS – transabdominal ultrasound) jamy brzusznej, określając objętość moczu zalegającego w pęcherzu po mikcji (Rv), uroflowmetrię (w celu określenia maksymalnego tempa przepływu cewkowego – Qmax), TRUS i oznaczano stężenie PSA w surowicy. Charakterystykę kliniczną chorych przedstawiają tabele I i II.
Wyniki poszczególnych mierników oznaczonych przed leczeniem i po leczeniu u chorych dotkniętych CPPS NIH IIIA oraz NIH IIIB przedstawiono w postaci średnich, których wartości poddano analizie statystycznej z użyciem testu kolejności par Wilcoxona oraz testu U Manna-Whitneya.
Do biostymulacji użyto lasera BL-21 UŁAN, wyprodukowanego przez Wytwórnię Aparatury Medycznej WAMED w Warszawie.
Biostymulację wykonywano głowicą A1 wprowadzoną do odbytnicy, emitującą promieniowanie o długości fali 890 nm (podczerwień) i energii 0,3 J/cm2 przez „okno” o powierzchni 2 cm2. U każdego chorego zastosowano serię składającą się z sześciu sesji biostymulacji według programu Nr 87, zakodowanego w urządzeniu laserowym. Odstępy między sesjami wynosiły 7 (±2) dni. Skuteczność leczenia oceniono po 28 dniach od jego zakończenia. Oceny dokonano na podstawie porównania wyników następujących badań wykonanych przed i po leczeniu: I-PSS i CPSI, DRE, TAUS (Rv), uroflowmetria (Qmax), stężenie PSA w surowicy.
Wyniki
Wszyscy chorzy dobrze tolerowali biostymulację laserową. U żadnego z nich nie doszło do zaostrzenia bólów ani LUTS w czasie leczenia. Poprawę w zakresie I-PSS stwierdzono u wszystkich chorych. Porównanie wyniku CPSI po leczeniu z wynikiem sprzed leczenia wykazało poprawę u 31 chorych – brak poprawy stwierdzono tylko u jednego chorego na prostatodynię. Stopień poprawy średnich wyników I-PSS i CPSI w grupie chorych dotkniętych przewlekłym zapaleniem bezbakteryjnym stercza (NIH IIIA) oraz w grupie chorych, u których rozpoznano prostatodynię (NIH IIIB), przedstawiają tabele III i IV. Należy podkreślić, że nasilenie LUTS przed leczeniem u chorych na przewlekłe zapalenie bezbakteryjne stercza oraz u chorych na prostatodynię było podobne. Porównanie danych dotyczących poprawy w zakresie LUTS u chorych tych dwóch grup wskazuje, że większą poprawę uzyskano w pierwszej z nich (p=0,045).
Wyniki pozostałych badań przeprowadzonych po biostymulacji laserowej nie różniły się wyraźnie od wyników badań wykonanych przed leczeniem. Stan stercza oceniony na podstawie DRE uległ zmianie, aczkolwiek ocena tego stanu musiała być obarczona subiektywizmem badającego. Niemniej, w czasie leczenia i po leczeniu stwierdzono zmniejszanie się bolesności stercza pod wpływem ucisku. Ponadto nie stwierdzono istotnych zmian takich mierników sprawności mikcji, jak Qmax oraz Rv (tab. V). Również oznaczenia stężenia PSA przed i po biostymulacji nie wykazały zmian.
Do analizy statystycznej użyto testu kolejności par Wilcoxona oraz testu U Manna-Whitneya.
Omówienie
Laser (light amplification by stimulated emmision of radiation) jest urządzeniem generującym spójną wiązkę promieniowania elektromagnetycznego w zakresie podczerwieni, światła widzialnego lub w nadfiolecie. Urządzenia laserowe są stosowane w medycynie od ponad 40 lat. W chirurgii wykorzystuje się je między innymi do cięcia lub ablacji tkanek, zaś w urologii do rozcinania zwężeń w obrębie różnych odcinków dróg moczowych [28], do ablacji gruczołu krokowego dotkniętego rozrostem łagodnym [25], a także do niszczenia nowotworów [27] oraz do kruszenia kamieni dróg moczowych pod kontrolą wzroku [26]. W ostatnim czasie podjęto badania nad zastosowaniem lasera generującego promieniowanie w zakresie podczerwieni do biostymulacji tkanek. Ta postać leczenia z użyciem lasera ma charakter fizykoterapii.
Urządzenie zastosowane przez nas jest półprzewodnikowym, niskoenergetycznym laserem arsenkowo-galowym, emitującym wiązkę promieniowania o długości fali 890 nm (podczerwień). Wpływ takiego promieniowania na tkanki nie jest jeszcze całkowicie poznany. Na podstawie badań doświadczalnych, przeprowadzonych na zwierzętach, stwierdzono, że poddanie tkanek promieniowaniu o takiej długości fali przyczynia się do zwiększenia ich unaczynienia (proliferacja naczyniowa) oraz stymuluje proliferację komórek tkanki łącznej, komórek mięśniowych i osteoblastów. Zaobserwowano ponadto, że pod wpływem lasera biostymulacyjnego dochodzi do przyspieszenia gojenia ran i łagodzenia stanów zapalnych nie związanych z zakażeniem [18,19,20]. Zdaniem niektórych badaczy napromienianie komórek światłem laserowym w zakresie ultrafioletu przyczynia się do uruchomienia enzymatycznych mechanizmów naprawy uszkodzonych DNA i RNA (photo repair) [21]. Oddziaływanie światła na organizm związane jest z pochłanianiem kwantów energii o określonej długości fali przez układ fotoregulacji. Działanie kwantów promieniowania podczerwonego na odpowiednie fotoreceptory wywołuje prawdopodobnie aktywację układów oksydacyjnych i następujące kolejno zmiany struktury i metabolizmu RNA, DNA i białek, co prowadzi z kolei do zmiany aktywności komórki w dziedzinie syntezy białek [21,22,23].
W dostępnym piśmiennictwie znaleziono zaledwie dwa doniesienia na temat stosowania fotostymulacji laserowej stercza zmienionego zapalnie. W opracowaniach tych autorzy podają, że skuteczność tej metody w łagodzeniu objawów NIH III i łagodnego rozrostu stercza wynosi od 77% do 93% [24,25]. Wyniki zastosowanej przez nas biostymulacji laserowej, ocenionej w ramach prostej próby klinicznej, mającej charakter badania wstępnego, świadczą o korzystnym jej działaniu zarówno w przypadku przewlekłego zapalenia bezbakteryjnego, jak i w przypadku prostatodynii. Należy podkreślić, że w czasie biostymulacji laserowej oraz w okresie obserwacji chorych po leczeniu nie stosowano leczenia farmakologicznego. Dzięki temu możemy ocenić wpływ wyłącznie biostymulacji na dolegliwości związane z przewlekłym bezbakteryjnym zapaleniem stercza lub prostatodynią. Na podstawie oceny wstępnej możemy stwierdzić, że biostymulacja laserowa przyczynia się do złagodzenia dolegliwości. Nie jesteśmy jednak w stanie określić trwałości efektu terapeutycznego tej metody leczenia ani jej aspektu patofizjologicznego. Być może zbadanie ekspresji różnych wykładników stanu zapalnego, takich jak na przykład CRP oraz seryjne oznaczanie stężenia PSA w czasie i po leczeniu, pozwoliłoby na dokładniejsze określenie natury procesów zachodzących w sterczu pod wpływem biostymulacji laserowej. Rozstrzygnięcie tych kwestii powinno być przedmiotem dalszych badań.
Wnioski
Biostymulacja laserowa stercza może przyczynić się do złagodzenia dolegliwości wywołanych przez przewlekłe bezbakteryjne zapalenie stercza oraz przez prostatodynię, aczkolwiek czas utrzymywania się poprawy po leczeniu nie jest znany.
Biostymulacja laserowa stercza jest dobrze tolerowana przez chorych i nie powoduje zaostrzenia zespołu przewlekłego bólu miednicy.
Piśmiennictwo
- Krieger JN i wsp: NIH Consensus definition and classification of prostatitis. JAMA 1999; 282: 236-237.
- Meares EM, Stamey TA: Bacteriologic localization patterns in bacterial prostatitis and urethritis. Invest Urol 1968; 5: 492-518.
- Kuroda K, Sawamura Y, Tajima M, et al: Detection of Chlamydia trachomatis in urethra of patients with urogenital infection. Hinyokika Kiyo 1989; 35: 453-456.
- Weidner W i wsp: Quantitative culture of Ureaplasma urealyticum in patients with chronic prostatitis or prostatosis. J Urol 1980; 124: 622-625.
- Gardner WJ i wsp: Trichomonas vaginalis in the prostate gland. Arch Pathol Lab Med 1996; 110: 430-432.
- Indudhara R i wsp: P Isolated invasive candidal prostatitis. Urol Int 1992; 48: 362-364.
- Persson BE i wsp: Evidence for a mechanistic association between nonbacterial prostatitis and levels of urate and creatinine in expressed prostatic secretion. J Urol 1996; 155: 958-960.
- Kata SG, Borówka A: Zapalenie gruczołu krokowego, część I. Przeg Urol 2003; 5 (21): 26.
- Shortliffe LM i wsp: The detection of a local prostatic immunologic response to bacterial prostatitis. J Urol 1981 a; 125: 509-515.
- Barbalias GA: Prostatodynia or painful male urethral syndrome? Urology 1990; 36: 146-153.
- Litwin SM i wsp: The NIH Chronic Prostatitis Symptom Index (NIH-CPSI): development and validation of a new outcomes measure. J Urol 1999; 162: 364-368.
- Barbalias GA, Nikiforidis G, Liatsikos EN: Alpha-blockers for the treatment of chronic prostatitis in combination with antibiotics. J Urol 1998; 159: 883-887.
- Neal DE Jr, Moon TD: Use of terazosin in prostatodynia and validation of a symptom score questionnaire. Urology 1994; 43: 460-465.
- Clemens JQ, Nadler RB, Schaeffer AJ, Bushman W: Biofeedback, pelvic floor reeducation and bladder training for chronic pelvic pain syndrome in males. J Urol 2000, 163 (suppl): 26.
- Clemens JQ, Nadler RB, Schaeffer AJ, Bushman W: Biofeedback, pelvic floor re-education and bladder training for chronic pelvic pain syndrome in males. (Abstract 114.) J Urol 2000; 163 suppl: 26.
- Kaplan SA i wsp: Pseudodyssynergia (contraction of the external sphincter during voiding misdiagnosed as chronic nonbacterial prostatitis and the role of biofeedback as a therapeutic option. J Urol 1997; 157 (6): 2234-2237.
- Sporadyk K, Mikołajczyk E: Laseroterapia – fetysz fizjoterapii? Fizjoterapia Polska 2001; Vol. 1, Nr 1: 59-62.
- Karu T, Pyatibrat L, Kolendo G: Irradiation with He-Ne laser increases ATP level in cells culture in vitro. J Photochem Photobiol 1995; 27: 219-223.
- Kim KM, Kim JK, Kim SW: The effect of low energy irradiation (LELI) with 904 nmpulsed diode laser on osteoblast. A controled trial with the rat osteoblast model. Laser Therapy 1996; 8: 223-232.
- Karu T: Photobiology of low-power laser effects. Health Physics 1989; 5: 691-704.
- Muths C: Leczenie spójnym światłem, Nexus 2002; 27-31.
- Bishof M: Biophotonen, Zwietausendundeins, Frankfurt 1995; 484.
- International Institute of Biophysics, Conference on Biophotons, 1999.
- Mazo V: Transrectal low level laser therapy in the menagment of prostatic problems. A pilot study. Laser Therapy 1994; 6: 203.
- Constantis P, Paturange F et all: Preliminary results in 59 cases of therapy for benign prostatae hypertrophy with infrared laser therapy apllied by endorectal probe. Laser Therapy 1994; Vol. 6, No 1.
- Kourambas J, Munver R, Preminger GM: Ureteroscopic management of reccurent renal cystine calculi. J Endourol 2000; 14 (6): 489-492.
- Chen GL, Bagley BH: Ureteroscopic surgery for upper tract transitional cell carcinoma, complications and menagement. J Endourology 2001; 15 (4): 399-404; discussion – 409.
- Tawfiek ER, Liu JB, Bagley DH: Ureteroscopic treatment of ureteropelvic junction obstruction. J Urol 1998; 160 (5): 1643-1647.
- Adres autora:
- Przemysław Szostek
Centralny Szpital Kolejowy
ul. Bursztynowa 2
04-749 Warszawa