english version wersja do druku
	kwartalnik ISSN 0500-7208 Czasopismo punktowane przez KBN, Index Copernicus oraz w bazie GBL

Po wprowadzeniu licznych metod cystoplastyki z użyciem jelita donoszono o

samoistnych pęknięciach pęcherza, stanowiących późne powikłania tych operacji (5). Warto przypomnieć, że jako pierwszy na świecie zastosował jelito do rekon- strukcji pęcherza moczowego Maksymilian Rutkowski, który w 1898 r. w Kra- kowie użył tej metody w celu leczenia wynicowanego pęcherza moczowego (6). Wprowadzony w ostatnich latach sposób wytwarzania zastępczego pęche- rza jelitowego z odprowadzeniem moczu przez zachowaną cewkę moczową znacznie poprawił komfort życia chorych po radykalnej cystektomii. Wśród powikłań tej metody również opisano pęknięcia nowo utworzonego pęcherza ? autor odnalazł trzy takie opisy w literaturze zagranicznej, natomiast nie spo- tkał podobnego doniesienia w piśmiennictwie polskim (3, 4, 7).

OPIS PRZYPADKU

Chory O.J., lat 59 (nr hist. choroby 148/92), został przyjęty na Oddział Chirur- gii z powodu trwającego od dwóch godzin silnego bólu brzucha, który pojawił się nagle, bez uchwytnej przyczyny. Z wywiadu: około 20 lat temu przebył opera- cję zszycia pękniętego wrzodu trawiennego dwunastnicy. Dwa miesiące przed wystąpieniem obecnych dolegliwości miał wykonaną cystektomię radykalną z powodu naciekającego raka pęcherza moczowego oraz odprowadzenie moczu przez zastępczy ortotopowy pęcherz wytworzony ze zdefabularyzowanej pętli jelita cienkiego (operowany w Klinice Urologii AM w Krakowie – Kierownik Kliniki: doc. dr hab. A. Bugajski). W chwili przyjęcia do szpitala stan chorego był ciężki – ciśnienie tętnicze 90/ 60, tętno 110/min, powłoki bladoszare, śluzówki suche. Brzuch tkliwy z objawa- mi podrażnienia otrzewnej, perystaltyka niesłyszalna. Wyniki badań laboratoryj- nych, poza umiarkowanym wzrostem leukocytozy (11,2 K/1), były w normie. Na Rtg przeglądowym jamy brzusznej nie stwierdzono obecności gazu w wolnej jamie otrzewnej. Z założonej do żołądka sondy odessano niewielką ilość treści podbarwionej żółcią, zaś po założeniu do pęcherza zastępczego cewnika Foleya uzyskano 25 ml czystego moczu.

Po wyrównaniu objawów wstrząsu oligowolemicznego chorego operowano ze wstępnym rozpoznaniem: Peritonitis diffusa. Ulcus pepticum ruptum susp. Po otwarciu jamy otrzewnej stwierdzono w niej około 1000 ml jasnożółtego kla- rownego płynu. Nie stwierdzono perforacji w obrębie przewodu pokarmowego. Uwolniono liczne zrosty pomiędzy pętlami jelit a zastępczym pęcherzem, na które- go przedniej ścianie stwierdzono otwór o średnicy 1 cm. Obszyto otwór w pęche- rzu na cewniku Pezzera, który wyprowadzono przez powłoki. Cewnik Foleya 18 Chrr przez cewkę.

Okres pooperacyjny pacjent przebył bez powikłań. W 10 dobie usunięto cew- nik Pezzera, zaś w 21 dniu po operacji wyjęto cewnik Foleya. Chory dobrze trzymał mocz zarówno w dzień jak i w nocy. W badaniu ultrasonograficznym przed wypisem stwierdzono śladowe zaleganie moczu w pęcherzu jelitowym po mikcji. W 24 dobie po zabiegu operacyjnym opuścił szpital w stanie dobrym.

W wykonanej po 6 miesiącach od perforacji cysto- i uroflowmetrii stwierdzo- no: czucie wypełnienia pęcherza po 628 ml, max. tempo przepływu 19,9 ml/s, czas mikcji 64 s, zaleganie po mikcji 70 ml. W usg wykonanym po roku od per- foracji stwierdzono jedynie śladowe zaleganie po mikcji.

OMÓWIENIE

Zgodnie z prawem Laplace’a ciśnienie na ścianę pęcherza jelitowego rośnie proporcjonalnie do jego objętości i przy dużej pojemności pęcherza może prze- kroczyć wytrzymałość jego ściany powodując perforację. Jest to tym bardziej prawdopodobne, że w badaniach histopatologicznych znaleziono w ścianie pę- cherzy jelitowych zmiany zapalne i zanikowe, mogące znacznie obniżać wytrzy- małość na rozciąganie (2). Bauer i wsp. (1) uważająponadto, że detubularyzacja jelita, która została wykonana również u naszego pacjenta, powoduje powstawa- nie gorzej ukrwionych fragmentów ściany pęcherz zastępczego, co może stać się przyczyną zawału, martwicy, a w konsekwencji perforacji pęcherza wypełnione- go ponad objętość krytyczną dla jego ścian.

Wielu autorów zwraca uwagę na trudności diagnostyczne występujące w przy- padkach pęknięć pęcherzy po ileocystoplastyce oraz pęcherzy jelitowych (1,5).

W większości doniesień podkreślono znaczenie uretrocystografii dla ustalenie rozpoznania (1,4), jednak niektórzy autorzy podważają jej wartość diagnostycz- ną w tych przypadkach (5). Ostry, nie związany z urazem początek choroby oraz przebyta przez pacjenta operacja z powodu pękniętego wrzodu trawiennego spra- wiły, że błędnie rozpoznano przed zabiegiem perforację w obrębie przewodu pokarmowego i nie wykonano uretrocystografii. Przedstawione doniesienie zwraca uwagę na możliwość spotkania na “ostrych dyżurach” pacjentów z późnymi powikłaniami po wytworzeniu zastępczego pę- cherzajelitowego, wymagającymi doraźnej interwencji chirurgicznej.

1. ? 1. Bauer S.B., Hendren W.H., Kozakewich H, Maloney S., Colodny A.H., Mandell J,
2. Retik A.B.: Perforation of the augmented bladder. J. Urol., 1992, 148, 2, 699;
3. ? 2. Hanke P, Hofmann M., Schneider M., Bickeboeller R., Jonas D.: Hisological and
4. scanning electron microscopic alerations in ileal conduit depending on the time factor.
5. Urol. Int., 1990, 45, 1, 84;
6. ? 3. Haupt G., PannekJ., KnopfH-J., Schulze H., Senge T.: Rupture of ileal neobladder
7. due to urethral obstruction by mucous plug. J.Urol., 1990, 144, 3, 740;
8. ? 4. Jabaloyas M., Donoso V, Martinez M., Cerdo R., Gomez B., Croz J.: Spontaneous
9. rupture of the neobladder. Eur. Urol., 1994, 25, 3, 259;
10. ? 5. Rusthon HG., WoodartJ.R., Parrott T.S., Jeffs R.D., GearhartJ.P.: Delayed bladder
11. rupture after augmentation enterocystoplasty. J.Urol., 1988, 140, 2, 344;
12. ? 6. Rutkowski M.: Zur Methode der Harnblasenplastik. Zentbl. Chir., 1899, 26, 16, 473;
13. ? 7. Thompson S. T., Kursh E.D.: Delayed sponteneous rupture of an ileocolonic neoblad-
14. der. J.Urol., 1992, 148,6, 1890.