WARTOŚĆ DIAGNOSTYCZNA PSA U CHORYCH LECZONYCH CHIRURGICZNIE Z POWODU ŁAGODNEGO PRZEROSTU STERCZA
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1995/48/4.

Postanowiono zbadać czy określenie św. PSA u chorych na BPH, kwalifikowanych do leczenia chirurgicznego wpływa na częstość występowania incydentalnego raka stercza. Ana- lizowano 2 grupy chorych poddanych operacyjnemu wyłuszczeniu lub TURP z powodu BPH:

Igrupa – 1933 chorych leczonych od początku roku 1984 do końca 1991, u któiych nie oznaczono sur. PSA przed zabiegiem, oraz

IIgrupa – 256 chorych poddanych leczeniu zabiegowemu w latach 1992-1993 po uprze- dnim określeniu sur. PSA. Analiza zgromadzonych danych pozwala stwierdzić, że oznaczanie sur. PSA u chorych z BPH nie wpływa na częstość wykrywania raka incydentalnego, zmniej- sza się natomiast częstotliwość wykrywania raka o większym stopniu zaawansowania Tlb.

Raka stercza rozpoznaje się na podstawie palpacyjnego badania gruczołu krokowego przez odbytnicę (DRE), ultrasonografii przezodbytniczej (TRUŚ), stężenia PSA w surowicy krwi (sur. PSA) oraz biopsji gruczołu krokowego (1,4,9). Czułość każdej z tych metod w wykry- waniu raka u chorych kwalifikowanych do operacyjnego wyłuszczenia lub przezcewkowej elektroresekcji (TURP) z powodu łagodnego rozrostu stercza (BPH) jest ograniczona (1,2,4, 9). Jednak ich łączne zastosowanie zwiększa możliwość rozpoznania raka stercza, nie wyczu- walnego palcem (DRE) (7). Udoskonalenie diagnostyki pozwoliło na zmniejszenie liczby cho- rych z rakiem rozpoznawanym przypadkowo w materiale tkankowym uzyskanym operacyjnie lub po TURP (rak incydentalny). Jeszcze niedawno odsetek tak rozpoznawanych raków ster- cza wynosił średnio ok. 16% wahając się wg. różnych autorów od 4-22% (6, 10, 11, 12, 13, 15, 16).

W tym miejscu należy bliżej określić definicję “raka incydentalnego”. Incydentalny rak stercza to guz niewyczuwalny palcem i niewidoczny w TRUS. Odróżnia- my guzy dobrze zróżnicowane o małej objętości (T1 a) oraz guzy średnio lub źle zróżnicowane o dużej objętości – Tlb (7).

Rozległość guza (Tla) można określić na podstawie:

1.liczby skrawków uzyskanych w TURP, zawierających komórki raka (3-5 lub mniej),

2.odsetkowego udziału tkanki nowotworowej w badanym preparacie (5% lub mniej),

3.objętości guza (mniej niż 1,0 ml).

Guzy T lb to guzy niewyczuwalne palcem, wykryte przypadkowo (w trakcie leczenia chi- rurgicznego z powodu BPH), o większej objętości, średnio lub źle zróżnicowane.

Ostatnio wyodrębniono kategorię raka (Tle), niewyczuwalnego palcem i niewidocznego w TRUS stanowią guzy rozpoznane na podstawie biopsji stercza w związku z podwyższonym sur. PSA. Rak Tle nie należy do grupy raków incydentalnych ponieważ rozpoznaje się go

przed rozpoczęciem planowanego leczenia (5, 7, 8).

MATERIAL I METODA Postanowiono zbadać czy określenie sur. PSA u chorych na BPH, kwalifikowanych do leczenia chirurgicznego wpływa na częstość występowania incydentalnego raka stercza. Ana- lizowano 2 grupy chorych poddanych operacyjnemu wyłuszczeniu lub TURP z powodu BPH: grupa I – 1993 chorych leczonych od początku roku 1984 do końca roku 1991, u których nie oznaczano sur. PSA przed zabiegiem oraz grupa II – 256 chorych poddanych leczeniu zabie- gowemu w latach 1992-1993 po uprzednim określeniu sur. PSA. Chrakterystykę chorych przed- stawiono w tabeli I. Jeśli sur. PSA było podwyższone, wykonywano TRUS oraz biopsję rdzeniową z obszarów, któiych obraz ultrasonograficzny mógł nasuwać podejrzenie raka. U chorych z PSA > 10 ng/ ml, u których TRUS nie wykazała raka, wykonywano mapping stercza (po 3 wycinki igłątru- cut z bocznych płatów gruczołu). Leczeniu chirurgicznemu BPH poddano chorych, u których na podstawie TRUS oraz biopsji nie wykryto raka stercza.

WYNIKI

W materiale usuniętym chirurgicznie raka stercza wykryto u 47 chorych z grupy I (2,5%), w tej liczbie u 18 po TURP (38,8%) i u 29 poddanych adenometomii (61,2%) oraz u 7 cho- rych z grupy II (2,7%) – wszyscy chorzy w tej grupie przebyli adenomektomię (tab.II). W grupie I Tla rozpoznano u 5 chorych (10,6%), Tlb u 41 (87,2%). U 1 (2,2%) chorego z tej grupy śródoperacyjnie stwierdzono naciek nowotworowy w sterczu świadczący o zaa- wansowaniu raka do stopnia T3a.

W grupie II Tla stwierdzono u 3 chorych (42,9%), a Tlb u 4 (51,1%). Dane te przedsta- wiono w tabeli III.

W tabeli IV przedstawiono stężenia sur. PSA u chorych w grupie II w zależności od stopnia zaawansowania raka. U chorych z Tla obserwowano niższe stężenia sur. PSA (średnio 19 ng/ ml) niżu chorych zTlb (średnio 28,1 ng/ml). U wszystkich chorych z Tl a stężenia sur. PSA były niemal takie same (18,5-19,5 ng/ml), natomiast u chorych z rakiem w stopniu T1 b różni- ce sur. PSA były bardzo duże (1,6-56,0 ng/ml). Okazało się ponadto, że średni wiek chorych z rakiem w stopniu Tla był wyższy (75,0 lat) niż u chorych z Tlb (67,2 lat).

OMÓWIENIE

Do niedawna raka stercza rozpoznawano głównie na podstawie DRE oraz biopsji podej- rzałych ognisk pod kontroląpalca, oraz oznaczania frakcj i sterczowej fosfatazy kwaśnej PAP.

Ostatnio po wprowadzeniu do diagnostyki TRUS i przede wszystkim sur. PSA, możliwość wykrycia raka bardzo znacznie się zwiększyła. Coraz częściej sur. PSA używa się do badań przesiewowych, co wpływa na zwiększenie się liczby nowych rozpoznań niewyczuwalnych palcem raków stercza nie tylko u chorych przed operacją z powodu PBH, ale także u chorych bez istotnych zaburzeń mikcji (8,14). Dlatego odsetek incydentalnych raków stercza zmniej- sza się. Ma to istotne znaczenie, ponieważ u ok. 18-30% z tych chorych stwierdza się obe- cność tkanki nowotworowej przy powtórnej TURP, a u ok. 3-11% z nich dochodzi do postępu choroby (3). Odsetek incydentalnego raka w naszym materiale (2,5-2,7%) jest bardzo niski i odpowiada odsetkowemu występowaniu raka stercza w badaniach przesiewowych (2,3-2.6%) (2, 4, 5, 14). Dzieje się tak najprawdopodobniej dlatego, że badanie histopatologiczne było przeprowadzane dość wyrywkowo. Murphy w swoim doniesieniu wykazuje, że wykrywalność raka w badanym materiale wzrasta wraz z ilością przebadanej tkanki. Aby rozpoznać wszyst- kie raki Tl a należy przebadać 6 gramów, a dla wykrycia 90% raków Tl a potrzeba zbadać aż 12 gramów tkanki przesłanej do badania histopatologicznego (10). Pewnym zaskoczeniem jest także fakt, że wprowadzenie oznaczeń sur. PSA nie obniżyło, w naszym materiale, często- ści wykrywania raka współistniejącego z gruczolakiem. Obniżył się natomiast, i to w sposób znamienny statystycznie (p<0,0004), odsetek rozpoznań bardziej zaawansowanej postaci raka Tlb.

WNIOSKI

Na podstawie analizy zgromadzonych danych możemy stwierdzić, że:

?oznaczanie sur. PSA u chorych z BPH, u których występują wskazania do chirurgiczne- go usunięcia gruczolaka stercza, nie wpływa na częstość wykrywania raka współistniejącego z gruczolakiem,

?częstotliwość wykrywania raka incydentalnego, jeśli w zakres diagnostyki przedopera- cyjnej wchodzi sur. PSA (p<0,0004),

?średnie stężenie sur. PSA w grupie choiych z rakiem Tla jest istotnie mniejsze niż w grupie chorych z rakiem Tlb.

1. 1. Babaian J., Dirmey C, Ramirez E., Evans.\ Diagnostic testing for prostate cancer detection.
2. J.Urol., AUA eighty-eighth annual meeting, May 15-20, 1993, 149, 287a, Abstr, nr 296. ? 2.
3. Brawer M., Beatie J., Wener M., Vessella R., Preston S., Lange P.: Screening for prostate carcino-
4. ma with prostatae specific antigen: Results of the second year. J.Urol., 1993, 150, 106. ? 3.
5. Carroll P., Leitner T., Yen T., Watson R., Williams R.: Incidental carcinoma of the prostate: signi-
6. ficance of staging transurethral resection. J. Urol., 1985, 133, 811. ?4. Catalona W.: Screening
7. for prostate cancer. The pro side. The prostatae. Advances in pathophysiology, diagnosis and treat-
8. ment of bening and malignant diseases. International School of Urology and Nephrology, Erice,
9. Italy, 17-24 November 1993. ? 5. Catalona W., Smith D., Ratliff T., Dodds T., Coplen D., Yuan J.,
10. Petros J., Andriole G.\ Measurement of prostate - specific antigen in serum as a screening for
11. prostate cancer. New Engl. J. Med., 1991, 324, 1156. ? 6. Daszkiewicz E., Witeska A.: Częstość
12. występowania raka stercza u chorych poddanych prostatektomii. Urol. Pol., 1978, 31, 1, 71. ? 7.
13. Epstein., Walsh P., Brendler C: Radical prostatectomy for impalpable prostate cancer: The Johns
14. Hopkins experience with tumors found on transurethral resection (stages Tl A and T1B) and on
15. needle biopsy (stage T1C). J.Urol., 1994, 152, 1721. ? 8. Kobalin J.: Stage A prostate cancer
16. today. J.Urol., 1993, 150, 1749. ?9. Le F., Littrup P.\ The role of digital examination, transrectal
17. ultrasound, and prostate specific antigen for the detection of confined and Clinically relevant pro-
18. state cancer. J. Cell Biochem. Suppl., 1992, 16 H, 69. ? 10. Murphy W., Dean P., Brasfield J.,
19. Tatum L.\ Incidental carcinoma of the prostate: how much samling is adequate? Amer. J. Surg.
20. Path., 1986, 10, 107. ? 11. Murphy G.P.: Prostate cancer today. Urology Suppl., 1981,7,3, 1.?
21. 12. Newman A., Graham M., Carlton C, Lieman S.: Incidental carcinoma of the prostate at the
22. time of transurethral resection: importance of evaluating every chip. J. Urol., 1982, 128, 948. ?
23. 13. Rohr L.\ Incidental adenocarcinoma in transurethral resections of the prostate: partial versus
24. complete microscopic examination. Amer. J. Surg. Path., 1987, 11, 53. ? 14. Stamey T., McNeal
25. J.\ Adenocarcinoma of the prostate in: Cambell's Urology, 6* edition, 1992, 1194. ? 15. Szyma-
26. nowski J., Wysocki M., Nadolski T.\ Czynniki prognostyczne w przypadkowo rozpoznanym raku
27. gruczołu krokowego. Urol. Pol., 1988, 41, 1, 43. ? 16. Wojewski A.: Przypadkowo rozpoznane raki
28. w wyłuszczonych gruczolakach stercza. Pol. Przeg. Chir., 1962, 34, lOa, 1107.