PTU - Polskie Towarzystwo Urologiczne

PRZEZSKÓRNE USUWANIE KAMIENI Z POŁĄCZENIA MIEDNICZKOWO-MOCZOWODOWEGO I GÓRNEGO ODCINKA MOCZOWODU
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1995/48/2.

autorzy

Nagib Elghawi, Andrzej Borówka, Janusz Judycki, Andrzej Borkowski
Z Katedry i Kliniki Urologii Akademii Medycznej w Warszawie
Kierownik: prof. dr hab. med. A. Borkowski

streszczenie

13 chorych z kamieniem w górnym odcinku moczowodu oraz 9 z kamieniem w
połączeniu miedniczkowo-moczowodowym poddano przezskórnej litotrypsji. Wskaza-
nia do zastosowania tej metody leczenia były następujące: brak możliwości przepro-
wadzenia ESWL (17 chorych), brak skuteczności ESWL (2 chorych), współistnienie
kamicy moczowodu i mnogiej kamicy nerkowej po tej samej stronie (3 chorych). Za-
biegi przezskórne okazały się skuteczne u wszystkich chorych z kamieniem w połącze-
niu miedniczkowo-moczowodowym oraz u 69% chorych z kamieniem w górnym od-
cinku moczowodu.
Przezskórne usuwanie kamieni z połączenia miedniczkowo-moczowodowego lub
z górnego odcinka moczowodu jest uzasadnione w razie braku skuteczności ESWL.
Zabieg przezskórny można uznać za metodę z wyboru jedynie u chorych z kamicą
górnego odcinka moczowodu i mnogą kamicą nerki po tej samej stronie.
Przezskórna nefrolitotrypsja (PCNL) jest jedną z metod zabiegowego leczenia
chorych na kamicę nerkową. Zabieg przeprowadza się pod kontrolą endoskopową z
użyciem nefroskopu wprowadzonego do układu kielichowo-miedniczkowego nerki przez
przetokę nerkową wytworzoną metodą nakłucia. Kamień kruszy się za pomocą wibru-
jącej sondy, zwanej sonotrodą. Jego fragmenty są odsysane na zewnątrz przez kanał
ssący sonotrody (2). Metodę przezskórną stosuje się niekiedy u chorych z kamieniem
w połączeniu miedniczkowo-moczowodowym lub w górnym odcinku moczowodu.

MATERIAŁ


W latach 1986-1990 leczeniu przezskórnemu z powodu kamienia tkwiącego w połączeniu miedniczkowo-moczodowowym lub w górnym odcinku moczowodu poddano 22 chorych. Wśród nich było 11 kobiet i 10 mężczyzn w wieku od 29 do 78 lat oraz 12-letnia dziewczynka.


U 14 chorych kamica miała charakter pierwotny, u 8 stanowiła nawrót po wcześniejszym leczeniu operacyjnym. U 3 chorych kamień w moczowodzie to warzy szył mnogi ej kamicy nerki po tej samej stronie. Największy wymiar kamienia moczowodowego wynosił od 0,8 do 2 cm.


U 9 chorych kamień znajdował się w połączeniu miedniczkowo-moczowodowym, u 13 w gór- nym odcinku moczowodu nie więcej niż 6 cm od połączenia miedniczkowo-moczodowego. U wszystkich chorych występowało poszerzenie układu kielichowo-miedniczkowego po stronie kamienia.


Zakażenie dróg moczowych stwierdzono u 7 chorych. U 5 było ono przyczyną stanu sep- tycznego. Z tego powodu wytworzono u nich doraźnie przetokę nerkową metodąnakłucia.


Wskazania do zabiegu przezskórnego były następujące: brak możliwości przeprowadzenia ESWL 17 chorych leczonych przed wprowadze niem ES WL w Klinice, brak skuteczności ESWL – 2 choiych, u których ESWL przeprowadzono co najmniej dwukrotnie, współistnienie kamicy moczowodu z mnogą kamicą nerki po tej samej stronie – 3 cho- rych poddanych chirurgii przezskórnej bez uprzedniego stosowania ESWL.


METODA


Przed przystąpieniem do właściwego zabiegu przezskórnego wprowadzono przez cysto- skop do moczowodu cewnik i podejmowano próbę przepchnięcia złogu do miedniczki nerko- wej. Postępowanie to okazało się skuteczne tylko u jednego chorego z przetoką nerkową wy- tworzoną bezpośrednio po przyjęciu do szpitala. Drogę dostępu do kamienia stanowiła przetoka nerkowa wytworzona przez tylny górny kie- lich nerki (2 chorych), przez tylny kielich grupy środkowej (6 chorych) lub przez kielich tylny dolny (14 chorych). Możliwość wykorzystania przetoki wytworzonej doraźnie istniała u 4 cho- rych. U 1 trzeba było wytworzyć drugą, odpowiednio biegnącąprzetokę. Po rozszerzeniu ka- nału przetoki wprowadzano do układu kielichowo-miedniczkowego nerki nefroskop i po do- tarciu do złogu kruszono go za pomocą sonotrody. Przetokę nerkową zaopatrywano po zabiegu cewnikiem.


WYNIKI


Pomyślny wynik leczenia metodą przezskórną uzyskano ostatecznie u 9 choiych z kamie- niem w połączeniu miedniczkowo-moczowodowym (100%) (przykład 1) oraz u 9 chorych spośród 13 (69%), u których kamień znajdował się w górnym odcinku moczowodu (przykład 2). Cewnik w przetoce nerkowej po zabiegu utrzymano u nich przez 2-7 dni (średnio 4,5 dnia). Trudności techniczne w czasie zabiegu wystąpiły u 8 chorych. U 3 z nich nie udało się doszczętnie skruszyć i usunąć kamienia z moczowodu. Chorych tych poddano ureterolitotomii. U 2 chorych nie można było dotrzeć do kamienia z powodu obrzęku moczowodu. U obojga rozcięto więc moczowód podłużnie powyżej kamienia (ureterotomia Optica interna) uzyskując w ten sposób dostęp nefroskopem do złogu. Po usunięciu kamienia pozostawiono w moczo- wodzie przez 6 tygodni cewnik double J. W późnym okresie po zabiegu stwierdzono u nich zwężenie moczowodu w miejscu nacięcia. Chorych operowano po upływie 4 i 8 miesięcy od zabiegu przezskórnego. Wycięto zwężenie i zespolono moczowód z miedniczką nerkową. W czasie operacji stwierdzono rozległe zbliznowacenie okołomoczowodowe. Odległy wynik ope- racji jest dobry.


U jednego chorego w czasie litotrypsji przezskórnej doszło do przemieszczenia fragmentów kamienia do dolnego odcinka moczowodu – fragmenty usunięto koszyczkiem Dormii. U 2 cho- iych fragmenty złogu wniknęły do dolnego kielicha nerki – po upływie kilku dni skruszono je metodą ESWL.


OMÓWIENIE


Ponad 80% chorych na kamicę moczowodowąkwalifikuje się do leczenia zachowawczego.


Wskazania do leczenia zabiegowego występująu chorych, u których szansa wydalenia złogu z moczowodu jest znikoma lub nie istnieje. Kamienie o średnicy nie większej od 0,5 cm zostają zwykle wydalone z moczowodu spontanicznie (11,15). Większe złogi wymagająna ogół le- czenia zabiegowego.


Jeśli kamicy towarzyszy zastój zakażonego moczu powodujący stan septyczny, należy dora- źnie wytworzyć przetokę nerkową. Dalsze leczenie zabiegowe podejmuje się po ustąpieniu gorączki i zmian zapalnych miąższu nerkowego.


Kamienie znajdujące się w górnym odcinku moczowodu lub w połączeniu miedniczkowo- moczowodowym udaje się zwykle skruszyć falami wstrząsowymi wyzwalanymi pozaustrojo- wo. ESWL jest zatem w tych przypadkach metodą z wyboru. Jej skuteczność ocenia się na 84- 89% (1, 10). Większość autorów podkreśla, że przed ESWL nie ma potrzeby przepchnięcia kamienia do miedniczki nerkowej – ?push up” (4,6,8,). Postępowanie takie zwiększa bowiem jedynie inwazyjność leczenia nie przyczyniając się istotnie do poprawy jego wyniku (4,14).


Próbę przepchnięcia złogu można podjąć w razie braku powodzenia dwóch-trzech ESWL prze- prowadzonych ?in situ”. Jeśli kamień uda się przemieścić cewnikiem moczowodowym do mie- dniczki nerkowej, przeprowadza się kolejnąESWL. W razie niemożności przepchnięcia złogu należy rozważyć czy korzystniej jest przeprowadzić wstępującą ureteroskopię, czy zabieg prze- zskórny. Zasady postępowania przyjęte w naszej klinice przedstawia algorytm na ryc. 1.


Powodzenie litotrypsji przezskórnej zależy od kilku czynników: umiejscowienia, wielkości i twardości kamienia oraz od stopnia poszerzenia moczowodu powyżej złogu i nasilenia obrzęku moczowodu wokół kamienia, a także od przebie- gu kanału przetoki nerkowej. Najkorzystniej jest dotrzeć do złogu przez kielich tylny grupy środ- kowej (ryc. 2). Dostęp tennależy stosować szcze- gólnie u chorych operowanych wcześniej z po- wodu kamicy nerki lub górnego odcinka moczo- wodu, ponieważ nerka po operacji jest unieru- chomiona przez zrosty. Przetokę wytworzoną przez kielich tylny dolny można wykorzystać u chorych wcześniej nie operowanych. Dobra ru- chomość nerki pozwala bowiem u nich obrócić nerkę tak, że dotarcie nefroskopem do kamienia staje się możliwe (ryc. 2). Z naszego doświadczenia wynika, że z dostępu przezskórnego można łatwo usunąć kamień z połączenia miedniczkowo-moczowodowego. Na trudności techniczne napotkaliśmy jedynie u chorych z kamieniem tkwiącym w moczowodzie poniżej połączenia. Były one tym większe, im niżej znajdował się kamień. Początkowo wydawało się nam, że w razie braku możliwości dotarcia nefroskopem do kamienia z powodu obrzęku moczowodu, warto rozciąć moczowód ponad kamieniem w sposób stosowany w leczeniu zwęże- nia połączenia miedniczkowo-moczowodowego (endopyelotomia). Jej skuteczność ocenia się na ponad 80,0% (3). U obydwu chorych, u których rozcięliśmy moczowód, uzyskaliśmy bardzo dobry dostęp do kamienia. Jednakże doszło u nich do następowego zwężenia w miej scu rozcię- cia. Wydaje się nam, że do zbliznowacenia moczowodu mogły się u nich przyczynić następujące czynniki: istniejące zmiany zapalne ściany moczowodu wokół kamienia, zmiany powstałe w wyniku działania na ścianę moczowodu ciepła wyzwa- lanego w czasie litotrypsji ultradźwię- kowej i wreszcie, obecność bardzo drobnych, niewidocznych na kontrol- nym zdjęciu przeglądowymjamy brzu- sznej, fragmentów kamienia w prze- strzeni okołomoczowodowej. Obecnie jesteśmy przekonani, że rozcięcie mo- czowodu ponad kamieniem nie jest postępowaniem bezpiecznym. W ra- zie trudności w dotarciu do złogu ne- froskopem posługujemy się znacznie od niego węższym ureteroskopem (ryc. 1). Na podstawie dotychczasowych spostrzeżeń możemy stwierdzić, że wykorzystanie dostępu przezskórne- go do kamienia w połączeniu mie- dniczkowo-moczowodowym lub w górnym odcinku moczowodu jest uza- sadnione w razie braku skuteczności ESWL. Szansa powodzenia zahiega-prze- zskómego w przypadku kamienia znajdu- jącego się w połączeniu miedniczkowo- moczowodowym jest bardzo duża, a ry- zyjco powikłań związanych ztąmetodąle- czenia znikome. Skuteczność przezskór- nego leczenia chorych z kamieniem tkwią- cym w górnym odcinku moczowodu jest znacznie mniejsza. Należy jednak podkre- ślić, że potrzeba instrumentalnego lecze- nia chorych na kamicę górnego odcinka moczowodu zachodzi obecnie bardzo rzadko. Ponad 77,0% chorych, poddanych przez nas zabiegowi przezskórnemu, było leczonych w okresie, w którym-nie dys- ponowaliśmy ESWL. Oceniamy, że wska- zania do chirurgii przezskórną z powodu kamienia w górnym odcinku moczowodu występująobecnie u niespełna 1,0% cho- rych.


Zabieg przezskórny można traktować jako postępowanie z wyboru u chorych z kamicą górnego odcinka moczowodu i mnogą kamicą nerki po tej samej stronie. Leczenie chorych na mnogą kamicę ner- kowo-moczowodowąmetodąESWL wymaga bowiem przeprowadzenia kilku zabiegów, zwykle trwa długo, jest obarczone względnie dużym ryzykiem powikłań związanych z wydalaniem przez moczowód licznych fragmentów kamieni i ma ograniczoną skuteczność (5,7,9,12,13,16).

piśmiennictwo

  1. 1. Ahlawat R.K., Bhandari M., Kumar A., Rapoor R.: Treatment of ureteral calculi with extracor-
  2. poreal shock wave lithotripsy using Lithostar device. J. Urol., 1991, 146, 737-741. ? 2. Borówka
  3. A.: Przezskórne usuwanie kamieni z nerki i moczowodu. Rozdz. w ks. pt.: ?Nowe metody leczenia
  4. kamicy górnych dróg moczowych" pod red. A.Borkowskiego i A.Borówki. PZWL, Warszawa 1994.
  5. 87-171. ? 3. Borówka A., Wolski Z., Krzeski T., Borkowski A.: Leczenie zwężenia połączenia mie-
  6. dniczkowo-moczowodowego metodą endopieloureterotomii. Urol. Pol. 1992, 2, 11;-137. ?4. Cass
  7. A.S.: Do upper ureteral stones need to be manipulated (push back) into the kindeys before extracor-
  8. poreal shock wave lithotripsy. J. Urol. 1992, 147, 149-351. ? 5. Cass A.S.: Extracorporeal shock
  9. wave lithotripsy for ureteral calculi. J. Urol., 1992, 147, 1495- 1498. ? 6. Ferner C.D., Preminger
  10. G.M., SegerJ., Lea T.A.: Treatment of ureteral calculi in extracorporeal shock wave lithotripsy at a
  11. multi-use Center. J. Urol., 1988, 1192-1194. ? 7. GraffJ., Pastor 1, Funke P.J., Mach P., Senge
  12. Th.: Extracorporeal shock wave lithotripsy for ureteral stones: a retrospective analysis of 417 cases.
  13. J. Urol., 1988, 139, 513-516. ? 8. Holden D., Rao P.N.: Ureteral stones: the results of primary in
  14. situ extracorporeal shock wave lithotripsy. J. Urol., 1989, 142, 37-39. ? 9. Jeromin L, Sosnowski
  15. M.: Powikłania po ureterorenoskopii (URS) w diagnostyce i leczeniu chorób moczowodu. Urol. Pol.
  16. 1992, 186-189. ? 10. Marberger M., Hojbauer J., Turk Ch., Albrecht. W: Minimally invasive
  17. therapy of ureteric calculi. Minimally Invasive Therapy 1992, 1, 159-167. ? 11. Marberger M.,
  18. Hotbauer J., Hobarth Ch., Albrecht W.: Management of ureteric stones. Eur. Urol., 1992, 25, 265-
  19. 272. ? 12. Morgentaler A., Bridge S.S., Dretler S.P.: Management of the impacted ureteral calcu-
  20. lus. J. Urol., 1990, 143, 261-266. ? 13. Netto N.P., Claro J.F.A., Lemos G.C., Cortado P.L.:
  21. Treatment options for ureteral calculi: endourology extracorporeal shock wave lithotripsy. J. Urol.,
  22. 1991, 146, 5-7. ? 14. Pryor J.L, Gillenwater J.Y.: A new techniąue for retrograde stone displace-
  23. ment in the tortuous ureter before extracorporeal shock wave lithrotripsy. J. Urol., 1989, 142, 778-
  24. 779. ? 15. Reddy P.K., Hulbert J.C., Lange P., Clayman R.W., Marcuzzi W., Lapointe S., Miller
  25. R.P, Hunter D. W., Castaneda-Zuniga W.R., Amplatz K.: Percutaneous removal of renal and ureteric
  26. calculi. Experience with 400 Cases. J. Urol., 1985, 134, 662-665. ? 16. Schmidt A., Rassweiler J.,
  27. Gumpinger R., Mayer R., Eisenberger R.: Minimally invasive treatment of ureteric calculi using
  28. modern techniąues. Brit. J., Urol., 1990, 65, 242-249.