PTU - Polskie Towarzystwo Urologiczne

Gruczolak nerkopochodny miedniczki nerkowej
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 2005/58/4.

autorzy

Stanisław Kwarciński, Wojciech Kołaczyk, Wojciech Franków, Tomasz Obelinda
Oddział Urologii Szpitala Specjalistycznego w Legnicy
Ordynator oddziału: dr n. med. Wojciech Kołaczyk

słowa kluczowe

nerka, miedniczka nerkowa, gruczolak nerkopochodny

streszczenie

Guzy miedniczki nerkowej najczęściej są nowotworami złośliwymi, a ich standardowym leczeniem jest nefroureterektomia. Łagodne guzy układu kielichowo-miedniczkowego nerki wykrywane są rzadko. W literaturze światowej opisano dotychczas niewiele takich przypadków. Sporadyczne występowanie guzów łagodnych i trudności w różnicowaniu są przyczynami usunięcia narządu. Przedstawiamy przypadek, w którym dzięki poszerzonym badaniom diagnostycznym, udało się wykonać zabieg chirurgiczny oszczędzający nerkę.

Wstęp

Najczęstszym nowotworem miedniczki nerkowej jest rak przejściowokomórkowy. Nowotwory łagodne wywodzące się z podścieliska mezenchymalnego wykrywane są rzadko. Stanowią do 5% ogółu występujących zmian. Postępowaniem z wyboru w przypadku stwierdzenia guza miedniczki nerkowej jest nefroureterektomia. Przedstawiono sposób diagnozowania i leczenia chorej z łagodnym guzem miedniczki nerkowej.

Opis przypadku

Dnia 14. 04. 1998 r. na oddział urologiczny Szpitala Wojewódzkiego w Legnicy została przyjęta 47-letnia pacjentka z dolegliwościami o charakterze kolki nerkowej prawostronnej. W badaniu fizykalnym stwierdzono dodatni objaw Goldflamma po stronie prawej, nadciśnienie tętnicze. Ogólne badanie moczu wykazało 10-15 leukocytów, 5-10 erytrocytów świeżych, 2-8 wyługowanych. Badania biochemiczne krwi: bez odchyleń od normy. W USG stwierdzono w nerce prawej obraz wodonercza, z widocznym w miedniczce, niedającym cienia akustycznego obrazem hiperechogenicznym o średnicy około 2,5 cm. Nerka lewa, hipoplastyczna, o grubości miąższu 3-4 mm. W renoscyntygrafii potwierdzono zarówno guz nerki prawej, jak też hipoplasię nerki lewej (nerka lewa mała, z krzywą renograficzną płaską. Nerka prawa z ogniskiem ?zimnym? w fazie naczyniowej i miąższowej. Udział procentowy nerek: NP-77%, NL-23%). Urografia (ryc. 1) i tomografia komputerowa (ryc. 2 i 3) potwierdziły rozpoznanie. Badanie cytologiczne nr 3561-62/98 moczu w kierunku komórek nowotworowych: nabłonki płaskie i krwinki białe bez komórek nowotworowych. W związku z podejrzeniem, że opisywany guz jest zmianą łagodną, postanowiono poszerzyć badania diagnostyczne. Chorej wykonano ureterorenoskopię, stwierdzając w miedniczce prawej nerki guz bezkosmkowy, gładki, o wąskiej szypule, podstawą zwrócony do kielicha górnego. Z guza pobrano wycinki do badania histopatologicznego nr 3625/98, w którym rozpoznano strzępy tkanki włókniejącej pokrytej nabłonkiem przejściowym z bogatokomórkowym podścieliskiem bez zmian nowotworowych złośliwych.

W związku z tym, że nerka lewa była hipoplastyczna, a wynik badania histopatologicznego guza i badania cytologicznego moczu wskazywały na jego łagodny charakter, chorą zakwalifikowano do zabiegu mającego na celu usunięcie guza i pozostawienie narządu. Po odsłonięciu nerki prawej z dojścia pozaotrzewnowego otwarto miedniczkę nerkową i następnie poprzez szyjkę kielicha górnego dotarto do podstawy guza. Zmiana była (zgodnie z opisem ureterorenoskopii) egzofityczna, gładka, o długości 2,5 cm i szerokości około 0,5 cm, podstawą umocowana w górnym kielichu nerki prawej. Guz usunięto z marginesem tkanek zdrowych. Krwawienie śródoperacyjne było niewielkie i chora nie wymagała uzupełnienia krwi. Przebieg pooperacyjny nie był powikłany. Wynik badania histopatologicznego nr 3831-33/98 usuniętej zmiany ? ren dysplasticus. Po pięciu latach ten sam histopatolog ten sam guz opisał jako adenoma nephrogenes.

Od sześciu lat pacjentka jest stale kontrolowana w naszym oddziale. Dotychczas miała wykonane cztery kontrolne tomografie komputerowe nerek, które nie wykazały cech wznowy w nerce prawej. Jedynym odchyleniem od normy są podwyższone wartości mocznika (48 mg/dl) i kreatyniny (1,7 mg/dl), utrzymujące się na tym poziomie od czasu operacji.

Omówienie

Guzy układu kielichowo-miedniczkowego nie występują zbyt często, a ogromną większość z nich stanowią raki (ca urotheliale, transitional cell carcinoma).

Guzy łagodne występują rzadko [1-9]. Należą do nich włókniaki, tłuszczaki, naczyniaki i guzy mieszane [9]. Ich etiologia nie jest znana. Uważa się, iż mogą one być powodowane podrażnieniem wywołanym kamicą moczową, infekcją, zaburzeniami hormonalnymi, alergią [9]. Niektóre z nich mają podłoże genetyczne i mogą dotyczyć obu nerek (zespół Bourneville?a). Jeszcze inne mają podłoże jatrogenne i są powodowane instrumentacją w drogach moczowych. W literaturze nie opisano dotychczas zbyt wielu podobnych przypadków. Nefrogenes Adenoma NA (Nephrogenic metaplasia) po raz pierwszy w literaturze opisał Davies w 1949 r. jako hamartoma [1]. Jest to rzadka forma nowotworzenia epitelium układu moczowego, najczęściej zauważana w cewce moczowej i pęcherzu moczowym, rzadziej w górnych drogach moczowych. Częstą przyczyną tworzenia jest podrażnienie kamieniem, infekcją lub instrumentacją. Objawy kliniczne są podobne do spotykanych przy innych nowotworach nerki. Należą do nich kolka nerkowa, bóle okolicy lędźwiowej, krwiomocz [3,6,9].

Jeśli wykonamy badania dodatkowe, wówczas w urografii stwierdzimy ubytek cienia w miedniczce, USG i TK pomogą zróżnicować kamień, badanie cytologiczne osadu moczu może pomóc wykryć komórki nowotworowe w przypadku raka, ureterorenoskopia zobrazuje zmianę i pozwoli pobrać wycinki do oceny histopatologicznej. W różnicowaniu należy przede wszystkim uwzględnić raka przejściowokomórkowego miedniczki nerkowej, skrzepy krwi, kamienie bezcieniowe.

Dzięki rozwojowi metod diagnostycznych, jak też możliwościom mało inwazyjnej chirurgii, urolog kwalifikując pacjenta do zabiegu operacyjnego coraz częściej zadaje sobie pytanie, na ile oszczędny zabieg może wykonać? Odpowiedź na to pytanie zależy w dużej mierze od kompetencji lekarza i od wykorzystywanych przez niego metod diagnostycznych. Stosowanie wyżej wymienionych metod pozwala uniknąć usuwania narządu w przypadku leczenia zmiany łagodnej.

piśmiennictwo

  1. Davies TA: Hamartoma of the urinary bladder. Northwest Med 1949, 48, 182.
  2. Fournier G: Nephrogenic metaplasia of the urinary tract. Service d?Urologe, CHU de Brest. Prog Urol 1996, 6, 861-868.
  3. Sakkas G, Simopoulou S, Zamparelou A et al: Nephrogenic adenoma of the prostatic urethra in a patient treated with a ESWL for a lower ureteral stone. Int Urol Nephrol 2001, 33 (2), 369-371.
  4. Toppercer A: Fibroepithelial tumor of the renal pelvis. Canad J Surg 1980, 23, 269.
  5. Wolgel CD, Parris AC, Mitty HA et al: Fibroepithelial polyp of renal pelvis. Urology 1982, 19, 436.
  6. Pimentel MC, Pedrosa CS, Silmi A et al: Giant fibrous polyp of a calyx. Urol Radiol 1985, 7, 51.
  7. Thomsen H, Egebo K: Solitary fibroepithelial polyp of the renal pelvis. Urol Int 1987, 42, 456.
  8. Macfarlane MT, Stein A, Layfield L, deKemion JB et al: Preoperative endoscopic diagnosis of fibroepithelial polyp of the renal pelvis: a case report and review of the literature. J Urol 1991, 145, 549.
  9. Demkow T, Sieczych A, Sikora K i in: Fibroepithelial polyp of the renal pelvis. Urol Pol 1999, 3, 342.

adres autorów

Stanisław Kwarciński
Wojewódzki Szpital Specjalistyczny
ul. J. Iwaszkiewicza 5
59-220 Legnica
tel. (076) 72 11 601/603/604
skwarcin@dilnet.wroc.pl