english version wersja do druku
	kwartalnik ISSN 0500-7208 Czasopismo punktowane przez KBN, Index Copernicus oraz w bazie GBL

Wprowadzenie

W wyniku postępu technik operacyjnych oraz opieki przed- i pooperacyjnej chorego cystektomia stała się wiodącą metodą leczenia chorych na naciekającego raka pęcherza moczowego. Radioterapia samodzielna bądź w skojarzeniu z chemioterapią jest stosowana w przypadku braku zgody lub dyskwalifikacji chorego od zabiegu operacyjnego lub jako metoda alternatywna w ośrodkach preferujących leczenie oszczędzające. Jednak wyniki samodzielnej radioterapii u chorych na naciekającego raka pęcherza moczowego są wciąż niezadowalające. Nawet w ośrodkach kwalifikujących chorych do radioterapii jako pierwotnego leczenia radykalnego, pięcioletnie przeżycia całkowite wahają się od 27% do 49% w stopniu zaawansowania T2 i od 22% do 38% w stopniu zaawansowania T3 [1-5]. Stąd uzasadnione jest określenie, w jakich grupach chorych istnieje możliwość skutecznej radioterapii, a ocena ta może się opierać między innymi na wartości rokowniczej różnych czynników klinicznych, związanych zarówno z przebiegiem choroby, jak i stanem chorego.

Wyniki radykalnej radioterapii u chorych na naciekającego raka pęcherza moczowego zależą przede wszystkim od stopnia zaawansowania nowotworu [1,3,4,7,8,9,10,11,12,13,14,15]. Wyodrębnia się również wiele innych czynników, takich jak: stan ogólny chorego [7], wielkość i typ wzrostu guza [4,8,11,12,14], stopień zróżnicowania nowotworu [3,4,7-9] zastój w drogach moczowych [5,8,11,12,16], wiek [1,4,12,14], stężenie hemoglobiny w krwi [8,9,10,14,17], doszczętność przezcewkowej resekcji guza [4,13], które mają mniej lub bardziej istotne znaczenie dla wyników leczenia promieniami. Wykorzystanie w praktyce klinicznej prognostycznego znaczenia niektórych czynników klinicznych może nie tylko ułatwić właściwą kwalifikację do określonego sposobu radykalnego leczenia, ale również może być przydatne w poszukiwaniu bardziej skutecznych metod leczenia oszczędzającego (eskalacja dawki promieniowania, radio-chemioterapia, przyspieszone frakcjonowanie).

Celem pracy jest ocena wartości wybranych, klinicznych czynników prognostycznych w odniesieniu do skuteczności radykalnej radioterapii chorych na raka pęcherza moczowego w stopniu zaawansowania T2 i T3.

Materiał i metody

W latach 1975-1995 w Oddziale Gliwickim Centrum Onkologii leczono radykalnie promieniami 662 chorych na raka pęcherza moczowego.

Kryteria włączenia do analizy obejmowały: utkanie raka przejściowokomórkowego (TCC), stopień zaawansowania guza T2 lub T3, wiek poniżej 75 lat, pojemność pęcherza moczowego ł120 ml, brak zastoju lub jednostronny zastój w drogach moczowych, radioterapię ukończoną zgodnie z planem lub na dawce promieniowania nie mniejszej niż 59 Gy, brak wcześniej istniejących lub współistniejących nowotworów złośliwych z wyjątkiem raka skóry, niestosowanie uprzednio leczenia cytotoksycznego lub operacyjnego z wyjątkiem przezcewkowej resekcji guza (TUR).

Badaną grupę stanowi 480 chorych na raka pęcherza moczowego w stopniu zaawansowania T2 i T3, spełniających założone kryteria włączenia do analizy, u których przeprowadzono radykalną radioterapię. Radioterapia była w tych latach preferowaną metodą radykalnego leczenia chorych na naciekającego raka pęcherza moczowego. Wszyscy chorzy byli kierowani przez urologów do Instytutu Onkologii w Gliwicach z wynikami uprzednio wykonanych badań, tj. cystoskopią i wynikiem badania histopatologicznego, wykonanego na podstawie próbek pobranych za pomocą przezcewkowej resekcji guza.

W badanej grupie chorych ocenę stanu ogólnego, zaawansowania miejscowego oraz kwalifikację do radykalnej radioterapii przeprowadzano na podstawie danych z wywiadu, badania fizykalnego, badania obrazowego (RTG klatki piersiowej, urografii, a od roku 1985 badania ultrasonograficznego (USG) i/lub tomografii komputerowej (TK) jamy brzusznej i miednicy mniejszej), badania oburęcznego, badania cystoskopowego, z określeniem pojemności pęcherza moczowego, i na podstawie badań laboratoryjnych (morfologia krwi z oceną funkcji nerek, analiza moczu). Ocenę zaawansowania miejscowego guza przeprowadzano posługując się skalą TNM (UICC, 1978), przy uwzględnieniu zarówno wyniku badania histopatologicznego materiału pooperacyjnego (TUR), jak również wyniku badania oburęcznego.

W badanej grupie 480 chorych było 433 mężczyzn i 47 kobiet, średni wiek chorych wyniósł 59 lat i wahał się od 32 do 74 lat. Dokładną charakterystykę kliniczną badanej grupy przedstawiono w tabeli I.

U wszystkich chorych w latach 1975-1985 zastosowano radykalną radioterapię z użyciem promieniowania gamma 60Co (167 chorych ? 35%), a w latach późniejszych z użyciem fotonów X 9-23 MV z przyspieszacza liniowego ? u 313 chorych (65%).

Radioterapię przeprowadzano stosując technikę obrotową (300o) lub 3- albo 4-polową, w których obszarem napromienianym był pęcherz moczowy z marginesem, natomiast od 1987 roku rutynowo stosowano własną technikę 2+1 (fotonami X), tj. w pierwszym etapie napromieniano pęcherz moczowy i węzły chłonne miednicy techniką dwóch naprzeciwległych AP+PA, a następnie napromieniano wyłącznie pęcherz moczowy z marginesem techniką obrotową (240o lub 270o).

W badanej grupie chorych, w różnych przedziałach czasowych prowadzono badania nad optymalizacją radioterapii, stosując różne schematy frakcjonowania dawki: napromienianie konwencjonalne, napromienianie z planowaną przerwą, napromienianie przedłużone (zmniejszoną dawką frakcyjną na obszar miednicy) oraz napromienianie przyspieszone (dwa razy dziennie). Dawka frakcyjna stosowana w całej grupie 480 chorych wahała się od 1,2 Gy do 2,5 Gy/guz i zależała od przyjętego sposobu frakcjonowania. Dawka całkowita promieniowania podana na obszar pęcherza moczowego wyniosła średnio 65,5 Gy (59,2-72 Gy). Stosując technikę napromieniania 2+1 obszar miednicy napromieniano do dawki 40-44 Gy, a następnie kontynuowano napromienianie wyłącznie obszaru pęcherza moczowego techniką obrotową. Całkowity czas leczenia promieniami wahał się od 30 do 91 dni, średnio wyniósł 51 dni (mediana 50 dni, a u 90% chorych czas leczenia był krótszy od 64 dni).

Skuteczność radioterapii oceniano w odniesieniu do aktualizowanych odsetków wyleczeń miejscowych i przeżyć całkowitych. Za niepowodzenie miejscowe przyjmowano brak całkowitej regresji guza do czterech miesięcy po radioterapii lub wznowę miejscową w obszarze pęcherza moczowego stwierdzoną badaniem per rectum, cystoskopowym lub badaniami obrazowymi (USG i/lub TK) w trakcie badań kontrolnych.

Chorzy byli poddawani badaniom kontrolnym w Instytucie Onkologii w Gliwicach w odstępach miesięcznych przez 1-2 lat, co 2-3 miesiące przez następne dwa lata, a potem co 4-6 miesięcy. Mediana okresu obserwacji wyniosła 75,5 miesiąca i wahała się od 6 do 187 miesięcy.

Wyleczenia miejscowe i przeżycia całkowite obliczano aktualizowaną metodą Kaplana-Meiera [18], a porównania między wybranymi grupami dokonano z użyciem testu logarytmicznego rang. W celu oceny zależności między wyleczeniem miejscowym lub przeżyciem całkowitym, a wybranymi czynnikami klinicznymi posłużono się wielowariantowym modelem regresji proporcjonalnego ryzyka Coxa [19]. Poddano analizie wpływ następujących czynników: stopnia zaawansowania guza (T), wieku i płci chorych, stężenia hemoglobiny we krwi przed leczeniem, pojemności pęcherza moczowego przed leczeniem, zastoju w drogach moczowych przed leczeniem (określonego w badaniu urograficznym i/lub USG).

Wyniki

Aktualizowany odsetek 5-letnich i 10-letnich wyleczeń miejscowych wyniósł odpowiednio 47% i 41%. Aktualizowany odsetek przeżyć całkowitych pięcioletnich i dziesięcioletnich wyniósł odpowiednio 40% i 28%. W zależności od stopnia zaawansowania guza, pięcioletni odsetek wyleczeń miejscowych i przeżyć całkowitych wyniósł odpowiednio: dla T2 ? 58% i 50%, a dla T3 ? 41% i 34%.

W tabeli II przedstawiono wyniki wielowariantowej analizy regresji Coxa, w której oceniono wartość prognostyczną wybranych czynników klinicznych w odniesieniu do wyleczeń miejscowych i przeżyć całkowitych. Wykazano, że stężenie hemoglobiny we krwi i pojemność pęcherza moczowego przed leczeniem oraz stopień zaawansowania guza (T) miały istotny wpływ na przeżycie całkowite. W odniesieniu do wyleczeń miejscowych istotnymi czynnikami prognostycznymi okazały się natomiast: pojemność pęcherza moczowego, stężenie hemoglobiny we krwi oraz zastój w drogach moczowych przed leczeniem, jak również stopień zaawansowania guza (T).

W badanej grupie jedynie 281 chorych (59%) miało określony stopień zróżnicowania raka (G). Czynnik ten nie został włączony do analizy wielowariantowej z powodu ograniczonej wiarygodności analizy, wynikającej z konieczności zastosowania metody ?case-wise deletion?, tzn. wykluczenia z analizy chorych, u których brakowało danych odnośnie do jakiegokolwiek ocenianego parametru. Jednak w dalszym etapie postanowiono odrębnie ocenić rolę stopnia zróżnicowania raka (G) w zestawieniu z pozostałymi, analizowanymi czynnikami. Stwierdzono, że stopień zróżnicowania raka był istotnym statystycznie czynnikiem w odniesieniu do przeżyć całkowitych (p=0,000036), natomiast nie obserwowano znaczenia rokowniczego w odniesieniu do wyleczeń miejscowych (p=0,56).

W kolejnym etapie oceniono aktualizowane pięcioletnie wyleczenia miejscowe i przeżywalność całkowitą w zależności od wartości istotnych czynników rokowniczych, wytypowanych w pierwszym etapie analizy.

Podział chorych na odpowiednie grupy w zależności od pojemności pęcherza moczowego i stężenia hemoglobiny we krwi przed leczeniem przyjęto arbitralnie (tab. III). Następnie oceniono znaczenie rokownicze wytypowanych wcześniej istotnych czynników, odrębnie u chorych w stopniu T2 i T3. Wykazano, że stężenie hemoglobiny we krwi i pojemność pęcherza moczowego oraz zastój w drogach moczowych przed leczeniem były czynnikami o istotnym znaczeniu rokowniczym w odniesieniu do chorych w stopniu zaawansowania T3, zaś u chorych w stopniu zaawansowania T2 istotnym czynnikiem była pojemność pęcherza moczowego przed leczeniem ? w relacji do wyleczeń miejscowych.

Z uwagi na fakt, że stężenie hemoglobiny we krwi i pojemność pęcherza moczowego przed leczeniem były czynnikami w najsilniejszy sposób wpływającymi na wyleczenia miejscowe i przeżycia całkowite, postanowiono przedstawić graficznie wyniki radioterapii w zależności od tych czynników, niezależnie od stopnia zaawansowania guza (T) i zastoju w drogach moczowych. Chorych podzielono na trzy podgrupy: pierwszą podgrupę charakteryzowała niska wartość przynajmniej jednego z tych czynników (Hb <12 g/dl lub pojemność <200 ml), drugą podgrupę charakteryzowała pośrednia wartość przynajmniej jednego z tych czynników (Hb=12-<14 g/dl lub pojemność =200-<300 ml), natomiast trzecia podgrupa charakteryzowała się wysoką wartością przynajmniej jednego z tych czynników (Hb ł 14 g/dl lub pojemność ł 300 ml). Wyniki przedstawiono na rycinach 1 i 2.

Dyskusja

W radykalnej radioterapii raka pęcherza moczowego próby wyodrębnienia istotnych czynników wpływających na rokowanie chorych leczonych promieniami budziły już od dawna zainteresowanie wielu badaczy. Na podstawie wyników licznych badań wykazano, że stopień zaawansowania guza (T) jest jednym z czynników w głównej mierze wpływających na wyniki radioterapii [1,3,4,7,8,9,10,11,12,13,14,15]. Badania własne również potwierdziły istotną i niezależną prognostycznie rolę stopnia zaawansowania guza (T) dla skuteczności samodzielnej radioterapii, a odsetek wyleczeń miejscowych i przeżyć całkowitych był o około 16-17% niższy u chorych w stopniu zaawansowania T3 niż u chorych w stopniu T2. Znaczenie rokownicze stopnia zaawansowania guza nie budzi kontrowersji i jest istotnym czynnikiem branym pod uwagę nie tylko przy kwalifikacji do leczenia radykalnego, ale również przy wyborze różnych metod leczenia [20,21]. Mimo wątpliwości, co do dokładności badania oburęcznego dla ustalenia stopnia klinicznego zaawansowania guza, badanie to wykonywane przez doświadczonego lekarza nadal ma swoją wartość i jest cennym uzupełnieniem przeprowadzanych obecnie rutynowo badań specjalistycznych (USG, TK) [22]. Poza stopniem zaawansowania guza (T) istnieją również inne czynniki związane z guzem nowotworowym, mogące mieć duże znaczenie rokownicze, takie jak: wielkość guza nowotworowego, wieloogniskowość zmian i radykalność przezcewkowej resekcji guza [4,8,11,12,13,14]. Brak dokładnych metod obrazowych (USG, TK, NMR) we wcześniejszych latach obejmujących badanie (przed rokiem 1985) oraz niejednokrotnie niewystarczające opisy badania cystoskopowego i zakresu resekcji guza nie pozwoliły niestety na pełną ocenę tych czynników i włączenie ich do analizy. Mimo wspomnianych ograniczeń związanych z tą oceną, stopień zaawansowania guza (T) okazał się w materiale własnym jednak znamiennym czynnikiem prognostycznym.

Kolejnym czynnikiem rokowniczym, związanym z guzem nowotworowym, jest stopień zróżnicowania raka (G), którego znaczenie w związku z radykalną radioterapią nadal budzi kontrowersje [4,7,8,9,11,12,13,14]. W materiale własnym okazało się, że stopień zróżnicowania raka (G) był znamiennym czynnikiem rokowniczym w odniesieniu do przeżyć całkowitych, natomiast nie wykazał znamienności w odniesieniu do wyleczeń miejscowych, co jest zgodne z obserwacjami innych autorów, którzy odnotowali spadek przeżyć wraz ze wzrostem stopnia złośliwości histologicznej [3,4,7-9], a brak takiego wpływu na wyleczenia miejscowe [8,9,11-13]. Wiąże się to z faktem, że wraz ze wzrostem stopnia złośliwości histologicznej wzrasta ryzyko mikrorozsiewu, natomiast dla samych wyleczeń miejscowych różnice w stopniu złośliwości raka mogą odgrywać mniejszą rolę.

W materiale własnym postanowiliśmy jednak zwrócić uwagę na znaczenie rokownicze innych czynników, które w praktyce można ocenić na podstawie rutynowo przeprowadzanych badań przy kwalifikacji chorych do leczenia promieniami. I tak, pojemność pęcherza moczowego i stężenie hemoglobiny we krwi przed leczeniem okazały się w analizie wielowariantowej najsilniejszymi czynnikami prognostycznymi. Siła prognostyczna tych czynników była większa niż znaczenie stopnia zaawansowania guza (T), co niewątpliwie spowodowane jest znacznym zróżnicowaniem pod względem rokowania chorych w tym samym stopniu zaawansowania guza (T). Warto tutaj podkreślić, że niektórzy badacze uważają, że chorzy w stopniu T3 stanowią grupę stosunkowo niejednorodną pod względem rokowania [8]. Wyniki własne wydają się potwierdzać te spostrzeżenia, ponieważ stężenie hemoglobiny we krwi, pojemność pęcherza moczowego przed leczeniem oraz zastój w drogach moczowych odgrywały główną rolę prognostyczną właśnie w grupie chorych w stopniu zaawansowania guza T3.

Wpływ pojemności pęcherza moczowego na skuteczność radioterapii najprawdopodobniej wiąże się z większą rozległością guza/nacieku nowotworowego, nawet w obrębie grup o tym samym stopniu zaawansowania guza (T). W grupie chorych ze znacznie zmniejszoną pojemnością pęcherza prawdopodobnie rozległość nacieku pęcherza była znacznie większa niż u chorych, u których pojemność pęcherza nie odbiegała od zakresu normy. Wykorzystanie dokładnych metod obrazowania (USG, TK, NMR) umożliwia obecnie precyzyjną ocenę rozległości nacieku nowotworowego przed leczeniem i być może ocena pojemności pęcherza moczowego u chorych leczonych współcześnie nie miałaby tak wyraźnego znaczenia prognostycznego. Jednak ze względu na fakt, że materiał kliniczny obejmował również chorych leczonych przed 1985 rokiem (wówczas nie stosowano dokładnych badań obrazowych miednicy) precyzyjna ocena rozległości nacieku nowotworowego była niemożliwa, a rutynowo wówczas przeprowadzana ocena pojemności pęcherza moczowego stała się istotnym czynnikiem rokowniczym.

Istotne znaczenie prognostyczne stężenia hemoglobiny wiąże się najpewniej z tym, że w grupie chorych z bardziej zaawansowanym miejscowo i rozległym nowotworem pęcherza częściej dochodziło do utraty krwi z moczem, co powodowało niedokrwistość. Można przyjąć również, że stężenie hemoglobiny we krwi jest w pewnym stopniu odzwierciedleniem stanu ogólnego chorego (chorzy w gorszym stanie ogólnym mają zazwyczaj niższe stężenie hemoglobiny we krwi). Mechanizm niekorzystnego znaczenia rokowniczego niskiego stężenia hemoglobiny we krwi wiąże się również ze spadkiem utlenowania guza, a w konsekwencji większą promienioopornością nisko utlenowanych tkanek guza nowotworowego. Przypuszczalnie jednak znaczenie stężenia hemoglobiny jako czynnika prognostycznego jest raczej złożoną komponentą tych mechanizmów niż któregoś z nich z osobna. Wartość prognostyczna stężenia hemoglobiny została potwierdzona również w innych badaniach dotyczących raka pęcherza moczowego i, podobnie jak w naszym badaniu, była ona jednym z najistotniejszych czynników rokowniczych [8,9,10,14,17].

Rola zastoju w drogach moczowych przed leczeniem nie została w naszym badaniu jednoznacznie określona (znamienna wartość rokownicza w odniesieniu do wyleczeń miejscowych, lecz nieznamienna rola w relacji do przeżyć całkowitych). Znaczenie zastoju w drogach moczowych w radioterapii raka pęcherza moczowego było również przedmiotem badań różnych autorów i znaczna część z nich zwracała uwagę na jego istotne znaczenie [5,11,16,27], choć czynnik ten nie zawsze był znamiennie związany z wynikami leczenia promieniami [8,9,12]. Znaczenie prognostyczne zastoju w górnych drogach moczowych wiąże się między innymi z wielkością guza nowotworowego, jego lokalizacją i głębokością naciekania okolicy moczowodu [23], co przemawia za tym, że jest to ważny czynnik rokowniczy, nawet jeśli w niektórych badaniach nie uzyskał znamienności statystycznej. Greiner i wsp. [16] uważają nawet, że jeśli u chorych w stopniu T2 istnieje zastój w górnych drogach moczowych, to rokowanie jest porównywalne z chorymi na raka w stopniu zaawansowania T3. W naszym badaniu znaczenie rokownicze zastoju w górnych drogach moczowych odnosiło się głównie do chorych w stopniu zaawansowania T3. Nie można jednak wiarygodnie ocenić roli tego czynnika w stopniu zaawansowania T2, ponieważ jedynie u 11/167 chorych (8%) w tej grupie obserwowano jednostronny zastój w drogach moczowych, co prawdopodobnie miało wpływ na wyniki analizy statystycznej.

Badania dotyczące roli czynników rokowniczych prowadzone przez Quilty i Duncana [14] oraz przez Krynickiego [5], pozwoliły im na opracowanie indeksów prognostycznych, w oparciu o matematyczny model wpływu najbardziej istotnych czynników na skuteczność radioterapii. Taki indeks prognostyczny może mieć wartość pomocniczą przy kwalifikacji do leczenia i ewentualnym wyborze sposobu leczenia. W materiale własnym zdecydowaliśmy się przedstawić wyniki leczenia w zależności od czynników, które w prowadzonej analizie wykazały najsilniejsze znaczenie rokownicze (stężenie hemoglobiny i pojemność pęcherza moczowego przed leczeniem), nie tworząc jednak indeksów prognostycznych. Taki sposób określenia rokowania wykazał w materiale własnym wyraźne i istotne statystycznie różnice w skuteczności radioterapii, nawet w przypadku zmian choćby jednego z tych czynników.

Skuteczność samodzielnej radioterapii była w badanej grupie chorych wysoka. W naszej opinii wynikało to z kilku faktów: w ówczesnych latach radioterapia była w Polsce dominującą metodą radykalnego leczenia i chorzy kierowani do radioterapii nie stanowili grupy zdyskwalifikowanej od cystektomii (zazwyczaj o gorszym rokowaniu). Wieloletnie doświadczenie naszego ośrodka ? zarówno w sposobie kwalifikacji, technikach i planowaniu radioterapii oraz opiece nad chorymi w trakcie i po leczeniu ? stanowiło niewątpliwie czynnik warunkujący skuteczność radioterapii w badanej grupie. Nie bez znaczenia była dobra współpraca z urologami. Być może kryteria kwalifikacji do radioterapii oraz do prowadzonej analizy miały w pewnym stopniu wpływ na wyniki, jednak z drugiej strony kryteria te pozwoliły na stworzenie względnie jednorodnej klinicznie grupy chorych, co umożliwia określenie przydatności klinicznej analizowanych czynników rokowniczych.

W większości ośrodków onkologicznych i urologicznych na świecie cystektomia jest już uważana za ?złoty standard? przy leczeniu chorych na naciekającego raka pęcherza moczowego. Coraz większą uwagę zwraca się na leczenie oszczędzające, w którym istotną rolę odgrywa radioterapia [24], a duże nadzieje na zwiększenie skuteczności metod oszczędzających wiąże się z zastosowaniem skojarzonej radio-chemioterapii [25]. Mimo że radioterapia samodzielna w przypadku raka pęcherza moczowego stosowania jest obecnie znacznie rzadziej, to wyniki własne mogą być nadal wartościowe, wskazują bowiem na czynniki prognostyczne wpływające na skuteczność leczenia oszczędzającego z zastosowaniem radioterapii. Wydaje się, że wyselekcjonowanie prognostycznych czynników molekularnych pozwoli na jeszcze bardziej precyzyjne określenie rokowania chorych, a być może na zastosowanie terapii celowanej [26].

Wnioski

Spośród ocenionych czynników prognostycznych największą wartość rokowniczą w odniesieniu do skuteczności radykalnej radioterapii chorych na raka pęcherza moczowego mają: stężenie hemoglobiny we krwi i pojemność pęcherza moczowego przed leczeniem oraz stopień zaawansowania guza (T). Zastój w drogach moczowych okazał się natomiast istotnym czynnikiem wpływającym na wyleczenia miejscowe.

1. Blandy JP, England HR, Evans SJW et al: T3 bladder cancer ? the case for salvage cystectomy. Br J Urol 1980; 52; 506-510.
2. Bloom HJG, Hendry WF, Wallace DM, Skeet RG: Treatment of T3 bladder cancer: a controlled trial of pre-operative radiotherapy and radical cystectomy versus radical radiotherapy. Br J Urol 1982; 54; 136-151.
3. Davidson SE, Symonds RP, Snee MP et al: Assessment of factors influencing the outcome of radiotherapy for bladder cancer. Br J Urol 1990; 66; 288-293.
4. Duncan W, Quilty PM: The results of a series of 963 patients with transitional cell carcinoma of the urinary bladder primarily treated by radical megavoltage X-ray therapy. Radiother Oncol 1986; 7; 299-310.
5. Krynicki R: Analiza czynników wpływających na odpowiedź guza na napromienianie i wyniki leczenia u chorych na raka pęcherza moczowego. Urol Pol 1998; 51; 340-348.
6. Maciejewski B, Majewski S: Dose fractionation and tumour repopulation in radiotherapy for bladder cancer. Radiother Oncol 1991; 21; 163-170.
7. Goodman GB, Balfour J, Hislop TG: Carcinoma of the bladder: results and experience with irradiation and selective cystectomy. In Conolly JG (Ed), Carcinoma of the bladder. Raven Press, New York, 1981; 227-234.
8. Gospodarowicz MK, Hawkins NV, Rawlings GA et al: Radical radiotherapy for muscle invasive transitional cell carcinoma of the bladder: failure analysis. J Urol 1989; 142; 1448-1454.
9. Greven KM, Solin LJ, Hanks GE: Prognostic factors in patients with bladder carcinoma treated with definitive irradiation. Cancer 1990; 65; 908-912.
10. Majewski W, Maciejewski B, Majewski S et al: Clinical radiobiology of stage T2-T3 bladder cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2004; 60; 60-70.
11. Mameghan H, Fisher R, Mameghan J, Brook S: Analysis of failure following definitive radiotherapy for invasive transitional cell carcinoma of the bladder. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1995; 31; 247-254.
12. Moonen L, van der Voet H, de Nijs R, Hart AAM et al: Muscle-invasive bladder cancer treated with external beam radiotherapy: pretreatment prognostic factors and the predictive value of cystoscopic re-evaluation during treatment. Radiother Oncol 1998; 49; 149-155.
13. Pollack A, Zagars GK, Swanson DA: Muscle-invasive bladder cancer treated with external beam radiotherapy: prognostic factors. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1994; 30; 267-277.
14. Quilty PM, Kerr GR, Duncan W: Prognostic indices for bladder cancer: An analysis of patients with transitional cell carcinoma of the bladder primarily treated by radical megavoltage X-ray therapy. Radiother Oncol 1986; 7; 311-321.
15. Reinfuss M, Weiss M, Skołyszewski J: Wyniki radykalnej teleradioterapii chorych na raka pęcherza moczowego. Analiza 550 przypadków. Nowotwory 1993; 43; 193-198.
16. Greiner R, Skaleric C, Veraguth P: The prognostic significance of ureteral obstruction in carcinoma of the bladder. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1977; 2; 1095-1100.
17. Quilty PM, Duncan W: The influence of hemoglobin level on the regression and long term local control of transitional cell carcinoma of the bladder following photon irradiation. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1986; 12; 1735-1742.
18. Kaplan El, Meier P: Nonparametric estimation from incomplete observations. J Am Stat Assoc 1958; 53; 457-481.
19. Cox DR: Regression models and life-tables. J R Stat Soc B 1972; 34; 187-220.
20. Herr HW: Conservative management of muscle-infiltrating bladder cancer: prospective experience. J Urol 1987; 138; 1162-1163.
21. Pos F, Horenblas S, Dom P et al: Organ preservation in invasive bladder cancer: brachytherapy, an alternative to cystectomy and combined modality treatment? Int J Radiat Oncol Biol Phys 2005; 61; 678-686.
22. Hall RR: Transurethral resection and staging of bladder cancer. In Hall RR (Editor) Clinical management of bladder cancer. Arnold, London 1999, 67-94.
23. Demkow T: Wpływ stopnia zaawansowania patologicznego raka pęcherza moczowego na poszerzenie górnych dróg moczowych u chorych poddanych usunięciu pęcherza. Urol Pol 2001; 54; 23-26.
24. Kuczyk M, Turkeri L, Hammerer P, Ravery V: Is there role for bladder preserving strategies in the treatment of muscle-invasive bladder cancer? Eur Urol 2003; 44; 57-64.
25. Zouhair A, Ozashin M, Schneider D et al: Invasive bladder carcinoma: a pilot study of conservative treatment with accelerated radiotherapy and concomitant cisplatin. Int J Cancer (Radiat Oncol Invest) 2001; 96; 350-355.
26. Quek ML, Quinn DI, Daneshmand S, Stein JP: Molecular prognostication in bladder cancer ? a current perspective. Eur J Cancer 2003; 39; 1501-1510.

Wojciech Majewski
Zakład Radioterapii
Wybrzeże Armii Krajowej 15
44-100 Gliwice
tel. /fax (032) 27 88 001
wmajewski1@poczta.onet.pl