PTU - Polskie Towarzystwo Urologiczne

UCHYŁEK MIEDNICZKI NERKOWEJ
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1985/38/4.

autorzy

Ferdynand Tyloch, Zdzisław Jarzemski
Z Oddziału Urologicznego Szpitala XXX-lecia PRL w Bydgoszczy
Kierownik Oddziału: dr med. H. Gajewski
Dyrektor Szpitala: lek. M. Boguszyński

streszczenie

Przedstawiono rzadką obserwację wady rozwojowej układu mo­czowego w postaci uchyłka miedniczki nerkowej o niezwykle dużych rozmiarach, rozpoznany w czasie operacji u 75-letniej kobiety. Wy­konano nefrektomię. Wynik dobry.

Uchyłki miedniczki nerkowej stanowią rzadką wadę układu narzą­dów moczowych (1, 2, 3, 4, 7, 8, 9). Stąd w piśmiennictwie polskim i za­granicznym niewiele jest doniesień na ten temat.

Etiopatogeneza uchyłka miedniczki nerkowej nie jest dokładnie wy­jaśniona. Wielu autorów uważa, że jest to wada rozwojowa, powstająca we wczesnym okresie życia płodowego (około 35 dnia) polegająca na za­burzeniu w rozwoju kielichów i miedniczki wywodzących się z przewodu Wolffa (3, 8, 9). Zdaniem Braascha, przyczyną powstawania uchyłku mied­niczki nerkowej może być także uraz, zakażenie i kamica (wg 8).

Uchyłek miedniczki nerkowej rozpoznaje się najczęściej przypadkowo, ponieważ nie ma typowych objawów, na podstawie których można by us­talić prawidłowe rozpoznanie. Objawy zależą w dużym stopniu od jego kształtu i wielkości. Mocz zalegający w uchyłku sprzyja zakażeniu i two­rzeniu się złogów. Chorzy skarżą się najczęściej na tępe bóle w okolicy lędźwiowej oraz podwyższoną temperaturę ciała. Poza tym stwierdza się ropomocz i okresowy krwiomocz (3, 7, 8). Badaniem oburęcznym może być wyczuwalny guz w okolicy nerki (9). Guzy okołonerkowe nie dają się odróżnić badaniem oburęcznym od guzów nerki. Zdaniem Mazurka, jedynym sposobem rozpoznania uchyłku miedniczki nerkowej jest bada­nie urograficzne, chociaż czasami dopiero Pielografia może ostatecznie rozstrzygnąć wątpliwości (6). Zwykle uchyłek jest pojedynczy i dotyczy jednej nerki. Niekiedy urografia uwidacznia uchyłek dopiero na zdjęciach późniejszych, szczególnie wtedy,, gdy łączy się z miedniczką długim i wąskim przesmykiem i tym samym znacznie dłużej wypełnia się mo­czem cieniującym (6).

W rozpoznaniu różnicowym należy uwzględnić guz nerki, gruźlicę ja­mistą nerki, torbielowate uchyłki kielichów nerkowych, torbiele samot­ne oraz torbielowatość nerek (8).

Chorzy z Uchyłkiem miedniczki nerkowej wymagają leczenia opera­cyjnego, zwłaszcza w razie dołączenia się powikłań w postaci zakażenia, ropomoczu, kamicy lub trudności w odpływie moczu (8).

OPIS PRZYPADKU

Chora I. K., lat 75 (nr hist. chor. 2388/83) przyjęta z powodu braku wydzie­lania moczu cieniującego przez nerką prawą z podejrzeniem o złóg w prawym moczowodzie. Od 4 tygodni skarży się na bóle prawej okolicy lędźwiowej i wymioty. Od pięciu lat leczona z powodu cukrzycy. Urazu prawej okolicy lędźwiowej nie podaje.

Badanie fizykalne: w prawej okolicy lędźwiowej wyczuwalny guz wielkości dużej pięści, ruchomy, gładki, niebolesny, podobny do przemieszczonej, powięk­szonej nerki. Badania laboratoryjne: mocz ? białko 0,23%, osad ? krwinki białe 15?18 w pw, krwinki czerwone 2?3 w pw, nieliczne szczawiany wapnia. Krew: krwinki czerwone 4,00 T/L, krwinki białe 17,0 G/L, Hb 12,8 g/L, hemato­kryt 31, OB 50/65, poziom w surowicy krwi mocznika 7,0 mmol/L (42,0 mg°/o), kreatyniny 70,4 umol/L (0,8 mg%), cukru 7,2 mmol/L. EKG: normogram, rytm zatokowy, miarowy, nieznacznie utrudnione przewodnictwo w prawej komorze. RR: 160/100 mm Hg.

Urografia wykazała prawidłową czynność nerki lewej i brak wydzielania moczu cieniującego przez nerkę prawą. Prawostronna ureteropielografia wykaza­ła nieznaczne poszerzenie odcinka moczowodu do wysokości górnej krawędzi sta­wu krzyżowo-biodrowego, powyżej środek cieniujący nie przechodzi. Rozpoznano złóg bezcieniowy w prawym moczowodzie. Chorą zakwalifikowano do operacji. Z cięcia poniżej XII-tego żebra po prawej stronie odsłonięto Zaotrzewnowo nerkę oraz moczowód. Nerka kształtu i wielkości prawidłowej, powierzchnia gładka, miedniczka poszerzona, od niej wyrasta dużych rozmiarów twór owalny, trzy­krotnie większy od nerki, wypełniony mętnym moczem w ilości około 500 ml oraz licznymi drobnymi złogami. Uchyłek połączony jest z miedniczką przewo­dem przepuszczającym swobodnie opuszkę palca (ryc. 1). W moczowodzie, miejscami szerokim z licznymi zwężeniami, złogu nie znaleziono. Nerkę wraz z Uchył­kiem i częścią moczowodu usunięto. Rozpoznanie histopatologiczne (nr badania 133, 776?783 Zakład Anatomii Patologicznej Szpitala XXX-lecia PRL w Byd­goszczy ? dr med. E. Terzimari): w nadesłanej nerce stwierdzono poszerzenie miedniczki z olbrzymim Uchyłkiem o rozmiarach 20X15X8,5 cm. W ścianie mied­niczki i uchyłku widoczny stan zapalny i ogniska zwapnień. W miąższu nerki nieliczne drobne nacieki zapalne.

Przebieg pooperacyjny niepowikłany. Chorą w dobrym stanie wypisano do domu.

OMÓWIENIE

W Oddziale Urologicznym Szpitala XXX-lecia PRL w Bydgoszczy wśród 16 647 chorych leczonych od 1957 do 1983 roku, stwierdzono jeden raz chorego z Uchyłkiem miedniczki nerkowej. Rzadkość tego typu wady oraz niezwykła wielkość uchyłku nakłoniły nas do opisania tego spo­strzeżenia. Chorą zakwalifikowano do leczenia operacyjnego z rozpozna­niem bezcieniowego złogu prawego moczowodu. W czasie operacji złogu w moczowodzie nie stwierdzono. Z miedniczki uwypuklał się duży twór uchyłkowaty, a w przebiegu moczowodu stwierdzono kilka zwężeń. Czy uchyłek był wadą rozwojową, czy nabytą w następstwie urazu, zmian zapalnych lub kamicy trudno powiedzieć. Obecność kilku zwężeń mo­czowodu i jego całkowita niedrożność przemawiają raczej za sprawą wrodzoną.

Podkreślić należy, że na podstawie urografii i pielografii rozpoznanie uchyłku miedniczki nerkowej nie zawsze jest możliwe.

piśmiennictwo

  1. 1. Banker R. J., Card. W. R.: Calycael diverticula. J. Urol., 1954, 72, 773. ?
  2. 2. Bartkowiak Z.: Kamica torbielowatych uchyłków miedniczki i kielichów ner­
  3. kowych. Urol. Pol., 1956, 8, 31. ? 3. Daszkiewicz E.: Uchyłek miedniczki nerkowej.
  4. Pol. Przeg. Chir., 1966, 37, 403. ? 4. Fryszman J.: Wady wrodzone nerek. Urol. Pol.,
  5. 1952, 3. ? 5. Lindenfeld L.: Pojedyncze torbiele nerek. Chirurgia Kliniczna, 1033,
  6. 3, 31. ? 6. Mazurek L.: Radiodiagnostyka kliniczna chorób narządu moczowego.
  7. PZWL, Warszawa, 1957, 95. ? 7. Mazurek L.: Torbielowate uchyłki kielichów ner­
  8. kowych. Pol. Przeg. Rad., 1954, 18, 251. ? 8. Plewiński J.: Uchyłki miedniczki
  9. nerkowej. Pol. Tyg. Lek., 1959, 14, 1994. ? 9. Strzyżowski J.; Rzadkie przypadki
  10. wodonercza spowodowane ogromnymi uchyłkami miedniczek nerkowych. Lek.
  11. Wojsk., 1976, 52, 7, 417.