Uchyłki miedniczki nerkowej stanowią rzadką wadę układu narządów moczowych (1, 2, 3, 4, 7, 8, 9). Stąd w piśmiennictwie polskim i zagranicznym niewiele jest doniesień na ten temat.
Etiopatogeneza uchyłka miedniczki nerkowej nie jest dokładnie wyjaśniona. Wielu autorów uważa, że jest to wada rozwojowa, powstająca we wczesnym okresie życia płodowego (około 35 dnia) polegająca na zaburzeniu w rozwoju kielichów i miedniczki wywodzących się z przewodu Wolffa (3, 8, 9). Zdaniem Braascha, przyczyną powstawania uchyłku miedniczki nerkowej może być także uraz, zakażenie i kamica (wg 8).
Uchyłek miedniczki nerkowej rozpoznaje się najczęściej przypadkowo, ponieważ nie ma typowych objawów, na podstawie których można by ustalić prawidłowe rozpoznanie. Objawy zależą w dużym stopniu od jego kształtu i wielkości. Mocz zalegający w uchyłku sprzyja zakażeniu i tworzeniu się złogów. Chorzy skarżą się najczęściej na tępe bóle w okolicy lędźwiowej oraz podwyższoną temperaturę ciała. Poza tym stwierdza się ropomocz i okresowy krwiomocz (3, 7, 8). Badaniem oburęcznym może być wyczuwalny guz w okolicy nerki (9). Guzy okołonerkowe nie dają się odróżnić badaniem oburęcznym od guzów nerki. Zdaniem Mazurka, jedynym sposobem rozpoznania uchyłku miedniczki nerkowej jest badanie urograficzne, chociaż czasami dopiero Pielografia może ostatecznie rozstrzygnąć wątpliwości (6). Zwykle uchyłek jest pojedynczy i dotyczy jednej nerki. Niekiedy urografia uwidacznia uchyłek dopiero na zdjęciach późniejszych, szczególnie wtedy,, gdy łączy się z miedniczką długim i wąskim przesmykiem i tym samym znacznie dłużej wypełnia się moczem cieniującym (6).
W rozpoznaniu różnicowym należy uwzględnić guz nerki, gruźlicę jamistą nerki, torbielowate uchyłki kielichów nerkowych, torbiele samotne oraz torbielowatość nerek (8).
Chorzy z Uchyłkiem miedniczki nerkowej wymagają leczenia operacyjnego, zwłaszcza w razie dołączenia się powikłań w postaci zakażenia, ropomoczu, kamicy lub trudności w odpływie moczu (8).
OPIS PRZYPADKU
Chora I. K., lat 75 (nr hist. chor. 2388/83) przyjęta z powodu braku wydzielania moczu cieniującego przez nerką prawą z podejrzeniem o złóg w prawym moczowodzie. Od 4 tygodni skarży się na bóle prawej okolicy lędźwiowej i wymioty. Od pięciu lat leczona z powodu cukrzycy. Urazu prawej okolicy lędźwiowej nie podaje.
Badanie fizykalne: w prawej okolicy lędźwiowej wyczuwalny guz wielkości dużej pięści, ruchomy, gładki, niebolesny, podobny do przemieszczonej, powiększonej nerki. Badania laboratoryjne: mocz ? białko 0,23%, osad ? krwinki białe 15?18 w pw, krwinki czerwone 2?3 w pw, nieliczne szczawiany wapnia. Krew: krwinki czerwone 4,00 T/L, krwinki białe 17,0 G/L, Hb 12,8 g/L, hematokryt 31, OB 50/65, poziom w surowicy krwi mocznika 7,0 mmol/L (42,0 mg°/o), kreatyniny 70,4 umol/L (0,8 mg%), cukru 7,2 mmol/L. EKG: normogram, rytm zatokowy, miarowy, nieznacznie utrudnione przewodnictwo w prawej komorze. RR: 160/100 mm Hg.
Urografia wykazała prawidłową czynność nerki lewej i brak wydzielania moczu cieniującego przez nerkę prawą. Prawostronna ureteropielografia wykazała nieznaczne poszerzenie odcinka moczowodu do wysokości górnej krawędzi stawu krzyżowo-biodrowego, powyżej środek cieniujący nie przechodzi. Rozpoznano złóg bezcieniowy w prawym moczowodzie. Chorą zakwalifikowano do operacji. Z cięcia poniżej XII-tego żebra po prawej stronie odsłonięto Zaotrzewnowo nerkę oraz moczowód. Nerka kształtu i wielkości prawidłowej, powierzchnia gładka, miedniczka poszerzona, od niej wyrasta dużych rozmiarów twór owalny, trzykrotnie większy od nerki, wypełniony mętnym moczem w ilości około 500 ml oraz licznymi drobnymi złogami. Uchyłek połączony jest z miedniczką przewodem przepuszczającym swobodnie opuszkę palca (ryc. 1). W moczowodzie, miejscami szerokim z licznymi zwężeniami, złogu nie znaleziono. Nerkę wraz z Uchyłkiem i częścią moczowodu usunięto. Rozpoznanie histopatologiczne (nr badania 133, 776?783 Zakład Anatomii Patologicznej Szpitala XXX-lecia PRL w Bydgoszczy ? dr med. E. Terzimari): w nadesłanej nerce stwierdzono poszerzenie miedniczki z olbrzymim Uchyłkiem o rozmiarach 20X15X8,5 cm. W ścianie miedniczki i uchyłku widoczny stan zapalny i ogniska zwapnień. W miąższu nerki nieliczne drobne nacieki zapalne.
Przebieg pooperacyjny niepowikłany. Chorą w dobrym stanie wypisano do domu.
OMÓWIENIE
W Oddziale Urologicznym Szpitala XXX-lecia PRL w Bydgoszczy wśród 16 647 chorych leczonych od 1957 do 1983 roku, stwierdzono jeden raz chorego z Uchyłkiem miedniczki nerkowej. Rzadkość tego typu wady oraz niezwykła wielkość uchyłku nakłoniły nas do opisania tego spostrzeżenia. Chorą zakwalifikowano do leczenia operacyjnego z rozpoznaniem bezcieniowego złogu prawego moczowodu. W czasie operacji złogu w moczowodzie nie stwierdzono. Z miedniczki uwypuklał się duży twór uchyłkowaty, a w przebiegu moczowodu stwierdzono kilka zwężeń. Czy uchyłek był wadą rozwojową, czy nabytą w następstwie urazu, zmian zapalnych lub kamicy trudno powiedzieć. Obecność kilku zwężeń moczowodu i jego całkowita niedrożność przemawiają raczej za sprawą wrodzoną.
Podkreślić należy, że na podstawie urografii i pielografii rozpoznanie uchyłku miedniczki nerkowej nie zawsze jest możliwe.