Drogi moczowe u kobiet, ze względu na bliskie sąsiedztwo z narządem rodnym, mogą ulec uszkodzeniu podczas operacji ginekologiczno-po-łożniczych. Najczęściej zdarza się to w czasie usuwania macicy, przydatków, cięcia cesarskiego, plastyki pochwy, a nawet porodu. W trakcie tych operacji może dojść do nacięcia, przecięcia lub podwiązania moczowodu, uszkodzenia ściany pęcherza moczowego lub cewki. W wyniku uszkodzenia może wystąpić bezmocz lub powstać przetoka moczowa (2, 6, 9, 20).
Nasz materiał obejmuje urazy dróg moczowych, z jakimi spotkaliśmy się od 1.1.1973 r. do 30.6.1984 r. W tym czasie hospitalizowaliśmy 14 037 chorych, w tym 37 chorych z urazami dróg moczowych, co stanowiło 0,2% ogółu leczonych. U chorych tych wykonano 56 operacji. Operowano dwukrotnie 7 chorych (w tym u 3 ponowne wkroczenie było wynikiem niepowodzenia pierwszej operacji), 3 operowano dwuetapowo, a u 1 chorej wystąpiło to samo schorzenie po 2 latach. Trzykrotnie operowano 1 chorą, czterokrotnie 1 chorą i siedmiokrotnie 1 chorą. U pozostałych chorych w wyniku pierwszej operacji naprawczej uzyskano wyleczenie.
Wiek naszych chorych wahał się od 22 do 54 lat (średnio 37,8 lat). Rodzaje uszkodzeń przedstawiono w tabeli I.
Rodzaj operacji, po których doszło do uszkodzenia dróg moczowych zamieszczono w tabeli II.
Przetoki cewkowo-pochwowe i pęcherzowo-pochwowe omówiono i przedstawiono w oddzielnych doniesieniach (17, 18).
Przedstawiamy 9 chorych z uszkodzeniem moczowodów i 4 z przetokami pęcherzowo-macicznymi. U 7 chorych podwiązano moczowód, w tym u 3 obustronnie, u jednej z nich usunięto tylną ścianę pęcherza wraz z trójkątem i przypęcherzowym odcinkami moczowodów. Dwie chore miały uszkodzony moczowód, z wytworzeniem się przetoki moczowodowo--pochwowej, w tym u 1 przetoka moczowodowo-pochwowa współistniała z przetoką pęcherzowo-pochwową.
OMÓWIENIE PRZYPADKÓW
Przypadek 1. Chora Z. J., 1. 50 (nr hist. chor. 572/82) przyjęta w dwa dni po usunięciu macicy z powodu mięśniakowatości. U chorej rozpoznano przecięcie lewego moczowodu z wytworzeniem przetoki moczowodowo-pochwowej. Uszkodzony moczowód przeszczepiono podśluzówkowo do pęcherza moczowego. Kontrolna urografia po 6 miesiącach wykazała prawidłowy obraz dróg moczowych.
Przypadek 2. Chora K. K., lat 30, (nr hist. chor. 138/76). Po cięciu cesarskim i następowym usunięciu macicy z powodu krwotoku spowodowanym
atonią, powstała lewostronna przetoka moczowodowo-pochwowa i przetoka pęcherzowo-pochwowa. Jednoczasowo zeszyto przetokę pęcherzowo-pochwową i przeszczepiono podśluzówkowo uszkodzony moczowód do pęcherza. Kontrolna urografia nie wykazała odchyleń od normy.
Przypadek 3. Chora W. C, lat 20, (nr hist. chor. 822/75). Przyjęta w 27 dni po cięciu cesarskim, podczas którego podwiązano lewy moczowód. Powikłania tego bezpośrednio po zabiegu nie rozpoznano, pomimo że chora zgłaszała bóle w lewej okolicy lędźwiowej. W chwili przyjęcia stwierdzono urograficznie nieczynną lewą nerkę, a przy próbie cewnikowania moczowodu napotkano opór na 4 cm.. Odsłonięto lewą nerkę i po stwierdzeniu dużych rozmiarów wodonercza wytworzono czasową przetokę nerkową. Po upływie 4 miesięcy, pod osłoną przetoki nerkowej, odsłonięto moczowód. Stwierdzono jedwabną podwiązkę na moczowodzie, którą usunięto. Zwężony odcinek moczowodu (2 cm) rozcięto podłużnie, pozostawiając w jego świetle cewnik moczowodowy przez 11 dni. Po 15 dniach usunięto przetokę nerkową i w 3 tygodnie po operacji chorą wypisano do domu. Wynik odległy nie jest nam znany, ponieważ chora nie zgłosiła się mimo kilkakrotnych wezwań. Wiadomo nam tylko tyle, że w miesiąc po opuszczeniu szpitala w czasie badań kontrolnych czuła się dobrze. W chromocystoskopii obie nerki wydzielały barwnik prawidłowo.
Przypadek 4. Chora L. G., lat 47, (nr hist. chor. 1282/82). Sześć dni po operacji usunięcia macicy i podwiązaniu prawego moczowodu, wykonaliśmy rela-parotomię przecinając jedwabną podwiązkę i pozostawiając cewnik moczowodu przez 11 dni. Po dwóch latach kontrolna urografia nie wykazała zmian w moczowodach i układzie kielichowo-miedniczkowym obu nerek (ryc, 1).
Przypadek 5. Chora N. Cz., lat 24, (nr hist. chor. 1297/82). W 7 dni po cięciu cesarskim usunięto operacyjnie jedwabny szew założony na lewy moczowód. Moczowód nacięto podłużnie w miejscu usuniętego szwu. Do jego światła wprowadzono cewnik moczowodowy, który pozostawiono przez 11 dni. Kontrolna urografia wykazała prawidłowy stan górnych dróg moczowych (ryc. 2).
Przypadek 6. Chora S. H., lat 46, (nr hist. chor. 3095/82). Usunięto podwiązkę z moczowodu prawego po 27 dniach od wycięcia macicy wraz z przydatkami. Moczowód uwolniono ze zbitych zrostów. Zwężenie długości 2 cm nacięto i wprowadzono do moczowodu cewnik Nr 5 Charr., który usunięto po 17 dniach. W 14 dniu po usunięciu cewnika moczowodowego chora zagorączkował, co zmusiło nas do ponownego wprowadzenia cewnika do prawego moczowodu. Cewnik moczowodowy wprowadzono do miedniczki nerkowej bez najmniejszego oporu, stwierdzając jednak zastój ropnego moczu. Brak poprawy stanu klinicznego zmusił nas do odsłonięcia nerki. Po stwierdzeniu licznych ropni korowych nerkę usunięto. Wynik badania histopatologicznego (II Katedra i Zakład Patomorfologii Śląskiej Akademii Medycznej w Katowicach Nr 759700): pyelonephritis purulenta abscedens.
Przypadek 7. Chora J. W., lat 43, (nr hist. chor. 506/77) przyjęta z bezmoczem w 3 dniu po usunięciu mięśniakowatej macicy. Próba cewnikowania obu moczowodów nie powiodła się. Rozpoznano niedrożność obu moczowodów. Rela-parotomia i zdjęcie podwiązek z obu moczowodów, w których pozostawiono cewniki przez 12 dni. Chorą wypisano ze szpitala w stanie dobrym. Po miesiącu zgłosiła się do kontroli nie podając żadnych dolegliwości. Obecnie nie zgłosiła się do badania kontrolnego.
Przypadek 8. Chora M. W,, lat 50, (nr hist. chor. 190/73) przyjęta z powodu bezmoczu w 4 dniu po wycięciu macicy wraz z przydatkami. Relaparotomia, usunięcie podwiązki z lewego moczowodu z pozostawieniem w nim cewnika. Natomiast prawy moczowód był przecięty i podwiązany. Moczowód ten wszczepiono podśluzówkowo do pęcherza moczowego, pozostawiając w nim również cewnik moczowodowy. Kontrolna urografia w 2 miesiące po operacji wykazała prawidłowy stan górnych dróg moczowych. Cystografia mikcyjna nie ujawniła odpływu pęcherzowo-moczowodowego.
Przypadek 9. Chora T. G., lat 46, (nr hist. chor. 790/83). Po usunięciu mięśniakowatej macicy z przydatkami wystąpił bezmocz. Wezwano na konsultację miejscowego urologa i jak wynika z jego relacji, stwierdził po odsłonięciu pęcherza jedynie jego przednią ścianę, a w miejscu dna pęcherza tylną ścianę pochwy. Wobec takiej sytuacji, wytworzył z oddzielnych cięć lędźwiowych dwie okrężne przetoki nerkowe. Chorą przekazano na nasz oddział celem przeszczepienia moczowodów do jelita. Po podaniu środka cieniującego przez oba dreny nefrostomijne uzyskano zakontrastowanie układów kielichowo-miedniczkowych nerek i obydwóch moczowodów do miejsca ich podwiązania (ryc. 3).
W znieczuleniu ogólnym dotchawiczym otwarto z cięcia środkowego dolnego przestrzeń załonową i jamę brzuszną. Stwierdzono jedynie pozostawioną przednią ścianę pęcherza oraz brak tylnej jego ściany wraz z dnem i przedniej ściany pochwy. W tej sytuacji odstąpiono od zamiaru przeszczepienia moczowodu do jelita. Ze zmobilizowanej przedniej ściany pęcherza i tylnej ściany pochwy wytworzono mały pęcherz, bez większej wiary w powodzenie zabiegu. Po 14 dniach chorą wypisano do domu.
Po 2 miesiącach przyjęto chorą ponownie na oddział (nr hist. chor. 1839/83). Podczas cystografii odtworzonego pęcherza określono jego maksymalną pojemność na 200 ml, wprowadzając 20,0% roztwór Uropoliny (ryc. 4).
Ujemna próba kaszlowa potwierdziła zdolność utrzymywania wprowadzonego płynu. Pod osłoną przetok nerkowych przeszczepiono lewy moczowód do pęcherza moczowego. Przetokę nerkową po stronie przeszczepionego moczowodu zamknięto po 27 dniach. W badaniu kontrolnym stwierdzono ropomocz i znamienny bakteriomocz oraz częstotliwość mikcji co 2?3 godziny. Po następnych 2 miesiącach przyjęto chorą ponownie celem odtworzenia ciągłości prawego moczowodu (Nr hist. chor. 257/83). Zamiarem naszym było wszczepienie prawego moczowodu do pęcherza moczowego. Jednakże w trakcie operacji okazało się, że brakuje około 10? 12 cm dolnego odcinka moczowodu. Z uwagi na niemożliwość zmobilizowania kikuta moczowodu o dostatecznej długości, a także na zbyt mały pęcherz, aby można było z niego pobrać płat celem wykonania operacji Boariego, zdecydowano się na usunięcie prawej nerki, rezygnując z uzupełnienia moczowodu jelitem. Na proponowany ewentualnie taki zabieg chora nie wyrażała zgody. W przebiegu pooperacyjnym utrzymywała się przez 10 dni temperatura rzędu 38,0?39,0°C z objawami ostrej niewydolności nerki, maksymalny poziom kreatyniny 424,3 ?mol/1 (4,8 mg %). U chorej pozostawiono cewnik w pęcherzu moczowym przez 12 dni z uwagi na wsteczny odpływ pęcherzowo-moczowodowy po lewej stronie, który stwierdzono podczas cystografii mikcyjnej (ryc. 5).
Chorą wypisano w 18 dniu po operacji z poziomem kreatyniny 256,4 (?mol/1 (2,9 mg °/o). Badania kontrolne wykonane w 3 miesiące po ostatniej operacji wykazały utrzymujący się wsteczny odpływ pęcherzowo-moczowodowy, ropomocz i bakteriomocz (107 ? E. colli). Kontrolne badania przeprowadzone w 3 miesiące później wykazały zwiększenie się pojemności pęcherza do 300 ml. Chora twierdziła, że oddaje mocz co 4?5 godzin. Poziom kreatyniny w surowicy krwi obniżył się do 1\85,6 ?mol/1 (2,1 mg °/o). W osadzie moczu stwierdzono 3?4 leukocyty w p. w., a w posiewie moczu wyhodowano 103 bakterii w 1 ml. Cystografia mikcyjna wykazała utrzymujący się nadal wsteczny odpływ, ale bez zastoju w układzie kielichowo-miedniczkowym (ryc. 6).
U chorej udało się odtworzyć pęcherz moczowy uzyskując taką jego pojemność, że częstotliwość mikcji nie stanowiła obciążenia dla chorej. Ponieważ pojemność pęcherza wynosi obecnie 300 ml powstaje możliwość ponownego /przeszczepienia moczowodu z wytworzeniem kanału podśluzówkowego, który by zapobiegł wstecznemu odpływowi.
Mieliśmy 4 chore z przetokami pęcherzowo-macicznymi powstałymi po cięciu cesarskim.
Przypadek 10?13. Chora B. J., lat 30, (nr hist. chor. 121/73), chora T. B., lat 33, (nr hist. chor. 865/78), chora K. B., lat 29, (nr hist. chor. 2682/83) i chora B. P., lat 24, (nr hist. chor. 1203/84). Operacyjnego zamknięcia przetok u tych chorych dokonywano po upływie 3?14 miesięcy od chwili wykonania cięcia cesarskiego. Wszystkie chore operowano tym samym sposobem, stosując dostęp nadłonowy, pozaotrzewnowy i po-zapęcherzowy. Po oddzieleniu pęcherza od macicy zaszywano oddzielnie obydwa otwory przetoki. Na macicę zakładano jednowarstwowo szwy pojedyncze, a pęcherz zeszywano dwuwarstwowo również szwami pojedynczymi. W pęcherzu pozostawiono cewnik przez 14 dni. U wszystkich operowanych uzyskano trwałe zamknięcie przetoki.
DYSKUSJA
Częstotliwość z jaką dochodzi do uszkodzenia dróg moczowych w trakcie operacji ginekologiczno-położniczych oceniana jest na 0,5?0,8°/o operowanych chorych (4, 10). Po usunięciu macicy odsetek ten może dochodzić nawet do 1,6% (10). Jaworski, analizując własny materiał, podaje prawdopodobieństwo uszkodzenia dróg moczowych 1 : 870 operacji położniczych i 1 uszkodzenie na 360 operacji ginekologicznych (6).
W naszym materiale spośród 37 uszkodzeń, 27 było po operacjach ginekologicznych (67,6%), w tym 21 w następstwie usunięcia macicy (20 z powodu choroby nowotworowej i 1 po cięciu cesarskim). Operacje położnicze były przyczyną uszkodzenia dróg moczowych u 9 chorych (24,3%), a po samoistnym porodzie u 3 chorych (8,1%). Wszystkie przetoki pęcherzowo-maciczne powstały w następstwie cięcia cesarskiego. Podwiązano moczowody podczas cięcia cesarskiego u 2 chorych (chora Nr 3 i 5) a w czasie usuwania macicy u 5 chorych (chora Nr 3, 4, 6, 7 i 8). Najliczniejszą grupę stanowiły przetoki pęcherzowo-pochwowe (aż 54,05%). Urazy moczowodów stwierdziliśmy w 21,6% chorych, w tym u 18,9% podwiązanie moczowodów, a 2,7% przetoki moczowodowo-pochwowe.
Przetoki cewkowo-pochwowe stanowiły 13,5%, a pęcherzowo-macicz-ne 10,8% ogółu uszkodzeń (tab. I). Dane powyższe pokrywają się z doniesieniami innych autorów (4, 6, 10). Powstanie przetok pęcherzowo--macicznych związane jest najczęściej z cięciem cesarskim, chociaż mogą być powikłaniem radioterapii lub urazu okołoporodowego (3, 14). Jedynie bardzo małe, włosowate przetoki mogą zagoić się samoistnie lub po ich skoagulowaniu (5, 14). Pozostałe wymagają zamknięcia operacyjnego (7). Podobnie jak inni autorzy uważamy, że w przetokach moczowodowo-pochwowych leczeniem z wyboru jest ureterocystoneostomia (7, 9, 15, 16, 19, 20), jakkolwiek opisywano zamknięcie przetoki cna sondzie moczowodowej (8, 15, 16).
U 7 chorych z podwiązanym moczowodem (w tym 3 obustronnie) potwierdzono dobre odległe wyniki u 3 chorych (chore Nr 4, 5, 8). Natomiast 2 chore nie zgłosiły się do badań kontrolnych (chore Nr 3 i 7). Wiadomo nam, że w miesiąc po opuszczeniu szpitala obie chore czuły się dobrze. Wykonana w tym czasie Chromocystoskopia wykazała dobrą czyn- ? ność obu nerek. Nerkę usunięto tylko u jednej chorej (chora Nr 6), która zgłosiła się do nas dopiero w 27 dni po operacji ginekologicznej.
Wczesne rozpoznanie niedrożności moczowodu pozwala na uratowanie nerki przez zdjęcie podwiązki, a w razie jego zwężenia, nacięcie podłużne moczowodu z pozostawieniem w nim cewnika moczowodowego (chore Nr 4, 5 i 8). Chore, u których doszło do podwiązania obu moczowodów, szybko trafiają na oddziały urologiczne z powodu bezmoczu. Natomiast podwiązanie jednego moczowodu może nie być w porę rozpoznane, konsekwencją czego jest zniszczenie nerki.
Ginekolodzy niestety nie przywiązują wagi do urografii i rzadko lub wcale jej nie wykonują. Urografia pozwala nie tylko ocenić stan wydolności nerek, ale przede wszystkim rozpoznać nieprawidłowości przebiegu moczowodu lub wykryć wady wrodzone, takie jak podwójny moczowód, przesunięcie jego np. przez guz nowotworowy czy zmiany położenia nerki (12, 13).
Widoczny zastój w drogach moczowych lub nieprawidłowy ich przebieg winien zmusić ginekologa do ostrożnego postępowania w czasie operacji. Nieprawidłowości istniejące przed operacją stwierdza się u 30,1% chorych i najczęściej są to zmiany zastoinowe (12). Być może, że u tych chorych byłoby lepiej wprowadzić cewnik do moczowodu, co dawałoby większą pewność i zabezpieczało przed jego uszkodzeniem.