Wczesne rozpoznanie brodawczaka lub raka miedniczki nerkowej należy do najtrudniejszych w onkologii urologicznej. U około 30% chorych guz miedniczki rozpoznaje się dopiero podczas operacji (5, 9). Objawem wiodącym jest z reguły krwiomocz, a znacznie rzadziej tępy lub ostry, napadowy ból nerkowy. Do badań wykonywanych u takich chorych należy zdjęcie rtg narządów układu moczowego, urografia, badanie cytologiczne osadu moczu i popłuczyn z pęcherza moczowego, Ultrasonografia w razie urograficznej afunkcji oraz dla wykluczenia bezcieniowego kamienia miedniczki nerkowej, komputerowa tomografia, cystoskopia, która wykluczy guz pęcherza i przyczyni się częstokroć do ustalenia, z której strony pochodzi krwiomocz, badanie cytologiczne moczu miedniczkowego i popłuczyn pobranych z miedniczki, ewentualnie po użyciu szczoteczki, które wzbudza pewne zastrzeżenia, pneumopielo-grafia, ureteropielografia, wreszcie punkcyjna nefroskopia i Ureterorenoskopia. Listę tę ułożyliśmy według kolejności uwzględniającej stopień inwazyjności badania, a także i ten fakt, że niektóre z badań są na razie dostępne tylko w nielicznych zakładach. Nie ma na liście angiografii, której przydatność ogranicza się najczęściej do wykluczenia jasnokomórkowego' raka nerki, co można często uzyskać sposobami mniej inwazyjnymi. Odróżnienie tych 2 jednostek chorobowych jest wprawdzie bardzo ważne dla wyboru metody operacyjnej, ale angiografia w przypadku guza miedniczki wykazuje bardzo rzadko cechy dla niego znamienne. Niemniej w razie braku dostępu do ultrasonografii i komputerowej tomografii powinniśmy z angiografii skorzystać.
Jeśli angiografię nerkową wykonano już z jakichkolwiek przyczyn i wykazuje ona obraz znamienny dla guza miedniczki, to trudno usprawiedliwić przeoczenie go tym, że jest rzadko spotykany, nie tylko w praktyce, ale i w piśmiennictwie i dlatego mało znany.
Przypadek zrządził, że w ciągu 3 lat napotkaliśmy obraz ten czterokrotnie, przy czym tylko dwukrotnie skorzystaliśmy z tego dla prawidłowego rozpoznania. U pozostałych dwóch chorych zauważyliśmy dopiero po operacji cechy angiogramu, które na podstawie piśmiennictwa należało uznać za znamienne dla guza miedniczki. U innego chorego na podstawie podobnego obrazu rozpoznaliśmy guz miedniczki błędnie.
OPIS PRZYPADKÓW
Przypadek 1. Chora A. G., 1. 65, (hist. chor. Nr 3120/81). W wywiadzie wielokrotny krwiomocz. Urografia: fragmentaryczne zacieniowanie prawej miedniczki nerkowej i kielichów. Angiografia (ryc. 1): przy wewnętrznej krawędzi tej nerki w polu 4,5X2 cm ? bogata siatka cienkich naczyń, w dolnym biegunie rozrzedzenie sieci naczyniowej. Podejrzenie nadnerczaka z czopem wrastającym do miedniczki nie sprawdziło się. Polu hiperwaskularyzacji odpowiadał lity guz miedniczki (ca urotheliale G3). Ex post zauważyliśmy, że naczynia w tym polu były cieńsze, a światło ich bardziej regularne niż w nadnerczaku.
Przypadek 2. Chory S. S., 1. 69, (hist. chor. Nr 3480/82), leczony w Od-dziale Urologicznym Szpitala Górniczego w Jastrzębiu. Angiografia prawej nerki, wykonana z powodu krwiomoczu i jej urograficznej afunkcji, nasunęła podejrzenie jednostronnej torbielowatości. Powtórzona po 9 miesiącach wykazała jednak dodatkowo patologiczne ukrwienie górnego bieguna. Śródoperacyjnie stwierdzono twardy guz miedniczki zrośnięty z otoczeniem i dlatego nieusuwalny oraz wodonercze ze ścieńczałym jak papier miąższem i wyczuwalnymi guzami dolnego i górnego kielicha. Dopiero oglądając angiogramy po operacji zauważyliśmy, że tętniczki moczowodowo-miedniczkowe są wężykowate i rozszerzone (ryc. 2).
Przypadek 3. Chora K. K., 1. 57, (hist. chor. Nr 649/82). Objawem wiodącym był krwiomocz. W urografii prawa nerka była nieczynna. Wykonano pielografię (ryc. 3) i angiografię (ryc. 4).
Porównując je stwierdzono w polu miedniczki gęstą siatkę patologicznego ukrwienia o średnicy około 4 cm. Rozpoznaliśmy guz miedniczki, co potwierdziło się w badaniu histologicznym (ca urotheliale G1).
Przypadek 4. Chory S. O., 1, 64, (hist. chor. Nr 608/84). Chory miał w ciągu roku wielokrotnie obfity krwiomocz ze skrzepami, wtórną niedokrwistość zmuszającą do przetaczania krwi, widoczny przez powłoki ogromny, sprężysty guz lewej połowy brzucha i urograficzną afunkcję lewej nerki. USG i KT wykazały znaczny zanik miąższu lewej nerki i duże przestrzenie płynowe. Angiografia (ryc. 5): między kręgosłupem, a rozwidleniem głównego pnia tętnicy nerkowej bogata siatka wężykowatych naczyń, w polu nerki jedynie kilka mocno rozstawionych cienkich naczyń. Rozpoznaliśmy guz miedniczki, co znalazło potwierdzenie w badaniu histologicznym (ca urotheliale G2).
Przypadek 5. Chory K. R., 1. 54, (hist. chor. Nr 1073/84). Urografia wykonana z powodu nawracającego krwiomoczu i wyczuwalnego guza lewej nerki, wykazała znaczne rozszerzenie górnego kielicha i moczowodu oraz ubytek wypełnienia miedniczki oraz środkowego i dolnego kielicha. Angiografia (ryc. 6 i 7) wykazała w tej nerce duże pola beznaczyniowe, urywające się naczynia, a we wnęce ? nieregularną siatkę naczyń. Rozpoznaliśmy raka miedniczki. Śródoperacyjnie stwierdziliśmy kamienisto twardy, nieruchomy, nieoperacyjny guz nerki z dużymi żylakami dookoła moczowodu. W wycinku z dolnego bieguna: adenocarcinoma papillare, partim clarocellulare. Rozpoznanie nasze było więc błędne.
Badania histologiczne wykonano w Zakładzie Histopatologii Śląskiej AM w Katowicach (kierownik: prof. dr hab. med. M. Luciak).
DYSKUSJA
Piśmiennictwo wymienia niektóre cechy angiograficzne znamienne dla guza miedniczki nerkowej, które uszeregowaliśmy według częstości ich występowania (10).
1. Rozszerzenie, mocne wypełnienie i wężykowaty przebieg jednej lub kilku tętnic miedniczkowo-moczowodowych (ryc. 2, 3, 4, 5), które łącznie z wodonerczem, jak u naszych chorych 2, 3, 4, są dla guza miedniczki wysoce znamienne.
2.Neowaskularyzacja w obrębie miedniczki; są to naczynia bardzo
cienkie, niełatwo dostrzegalne, bez ?jeziorek", tętniaczków i przetok tęt niczo-żylnych, czym guz miedniczki różni się od czopa wrastającego z raka jasnokomórkowego miąższu nerki do miedniczki (ryc. 1). Te nowo utworzone naczynia nie kurczą się ? podobnie jak w nadnerczaku ? pod wpływem dodania adrenaliny do płynu cieniującego. Za pomocą far- makoangiografii dają się więc lepiej uwidocznić (1, 2).
3.Przelotne, jednolite zacieniowanie w polu miedniczki (?blush") jest
objawem trudno stwierdzalnym, ale również znamiennym dla jej guza.
4.Wyrazeni wtórnego wodonercza są duże, koliste luki w siatce na
czyniowej miąższu nerkowego i w nefrogramie. Dzięki nim cechy wyżej wymienione pod 2 i 3, które mogą też pojawić się w polach kielichów (ryc. 1, 3, 5), stają się wyraźniejsze, gdyż nie przesłania ich Unaczynienie miąższu.
5.Mało znamienne, ale dość częste są angiograficzne cechy nacieku
nowotworowego w obrębie miąższu sąsiadującego z miedniczką i kieli chami, w postaci odcinkowego zaciśnięcia i ?naciągnięcia" naczyń (?en- caseiment") albo nagłego urywania się takich naczyń, które ponadto po zbawione są bocznych odgałęzień i przypominają obnażone gałęzie zasu szonej śliwy (?prune-tree-like-image" ? ryc. 1, 2, 6).
Angiografia bardzo często w przypadku guza miedniczki nerkowej nie wykazuje żadnych znamiennych cech patologicznych. Nieraz też w oparciu o niektóre z wymienionych cech angiogramu rozpoznano guz miedniczki błędnie (8).
Niejednokrotnie angiografia przyczynia się do odróżnienia guza miedniczki od raka jasnokomórkowego (2, 4, 7), co jest ważne dla zaplanowania odpowiedniego dostępu operacyjnego i taktyki operacyjnej. W guzie miedniczki konieczne jest wycięcie nerki wraz z całym moczowodem i rozetą ściany pęcherza dookoła jego ujścia, co wymaga dwóch cięć ? w okolicy lędźwiowej i podbrzusza. Natomiast radykalna nefrektomia w raku jasnokomórkowym oznacza dostęp pozapowięziowy '(tzn. bez nacinania okołonerkowej powięzi Geroty), bez śródoperacyjnego, wzrokowego sprawdzenia rozpoznania, z wczesnym udostępnieniem szypuły naczyniowej nerki, a więc dostęp bardzo szeroki, częstokroć przez jamę brzuszną.
Znacznie trudniej odróżnić za pomocą angiografii brodawkowatego gruczolakoraka nerki od raka wychodzącego z miedniczki nerkowej. Dowodzi tego nasz piąty chory. Gruczolakorak brodawkowaty nerki jest lity i nie ma bogatego ukrwienia patologicznego znamiennego dla guza Gra-witza, a puste pola w angiogramie mogą przypominać wodonercze, towarzyszące z reguły rakowi miedniczki. Miejscami widać delikatną siatkę wzmożonego ukrwienia podobną do tej, jaką widzi się w raku miedniczki, stwierdza się też podane wyżej (w punkcie 5) cechy naciekania miąższu. Oparte o angiogram rozpoznanie raka miedniczki było dlatego u piątego chorego błędne. Podobne spostrzeżenia spotyka się w piśmiennictwie (2).
Angiografia umożliwia odróżnienie ubytku wypełnienia miedniczki, spowodowanego przez jej guz, od ubytku wywołanego uciskiem pnia tętnicy lub tętniaka (3). Może też wyjaśnić przyczynę wodonercza, jeśli jest nią guz miedniczki (6), podobnie jak u naszego czwartego chorego.
W konkluzji należy stwierdzić, że angiografia zasadniczo nie jest wymagana w razie podejrzenia guza miedniczki nerkowej, gdyż często nie zbliża nas do rozpoznania. Jeżeli jednak już ją wykonano, to pełne jej odczytanie może dostarczyć poważnych poszlak dla przedoperacyjnego, niełatwego przecież rozpoznania takiego guza.