PTU - Polskie Towarzystwo Urologiczne

ANGIOGRAFIA W GUZACH MIEDNICZKI NERKOWEJ
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1985/38/4.

autorzy

Jerzy Zieliński, Witold Patrzyk, Leonard Teneta, Wiesław Duda, Jędrzej Głasek, Antoni Klis
Z I Katedry i Kliniki Urologii Śląskiej AM im. L. Waryńskiego w Katowicach
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. n. med. A. Szkodny Z Zakładu Radiologii Centralnego Szpitala Górniczego w Katowicach-Ochojcu
Kierownik Zakładu: dr n. med. Z. Rusiecki
Z Zakładu Radiologii Szpitala Górniczego w Jastrzębiu-Zdroju
Kierownik Zakładu: lek. A. KliŚ

streszczenie

Opisano u 4 chorych cechy angiogramu nerki znamienne dla guza miedniczki. Przytoczono podstawowe dane z piśmiennictwa na ten te­mat. Wymieniono korzyści, jakie daje czasem w rozpoznaniu różnico­wym guza miedniczki nerkowej prawidłowe odczytanie angiogramu. Ba­danie to jednak często zawodzi. Nie można więc: uznać angiografii ner­kowej za badanie bezwzględnie konieczne w razie podejrzenia nowotwo­ru miedniczki nerkowej. W razie braku dostępu do niektórych innych metod należy jednak do niej się uciec.

Wczesne rozpoznanie brodawczaka lub raka miedniczki nerkowej na­leży do najtrudniejszych w onkologii urologicznej. U około 30% cho­rych guz miedniczki rozpoznaje się dopiero podczas operacji (5, 9). Ob­jawem wiodącym jest z reguły krwiomocz, a znacznie rzadziej tępy lub ostry, napadowy ból nerkowy. Do badań wykonywanych u takich cho­rych należy zdjęcie rtg narządów układu moczowego, urografia, bada­nie cytologiczne osadu moczu i popłuczyn z pęcherza moczowego, Ultra­sonografia w razie urograficznej afunkcji oraz dla wykluczenia bezcie­niowego kamienia miedniczki nerkowej, komputerowa tomografia, cys­toskopia, która wykluczy guz pęcherza i przyczyni się częstokroć do ustalenia, z której strony pochodzi krwiomocz, badanie cytologiczne mo­czu miedniczkowego i popłuczyn pobranych z miedniczki, ewentualnie po użyciu szczoteczki, które wzbudza pewne zastrzeżenia, pneumopielo-grafia, ureteropielografia, wreszcie punkcyjna nefroskopia i Ureterore­noskopia. Listę tę ułożyliśmy według kolejności uwzględniającej stopień inwazyjności badania, a także i ten fakt, że niektóre z badań są na razie dostępne tylko w nielicznych zakładach. Nie ma na liście angio­grafii, której przydatność ogranicza się najczęściej do wykluczenia jas­nokomórkowego' raka nerki, co można często uzyskać sposobami mniej inwazyjnymi. Odróżnienie tych 2 jednostek chorobowych jest wprawdzie bardzo ważne dla wyboru metody operacyjnej, ale angiografia w przy­padku guza miedniczki wykazuje bardzo rzadko cechy dla niego zna­mienne. Niemniej w razie braku dostępu do ultrasonografii i kompute­rowej tomografii powinniśmy z angiografii skorzystać.

Jeśli angiografię nerkową wykonano już z jakichkolwiek przyczyn i wykazuje ona obraz znamienny dla guza miedniczki, to trudno usprawiedliwić przeoczenie go tym, że jest rzadko spotykany, nie tylko w praktyce, ale i w piśmiennictwie i dlatego mało znany.

Przypadek zrządził, że w ciągu 3 lat napotkaliśmy obraz ten cztero­krotnie, przy czym tylko dwukrotnie skorzystaliśmy z tego dla prawid­łowego rozpoznania. U pozostałych dwóch chorych zauważyliśmy do­piero po operacji cechy angiogramu, które na podstawie piśmiennictwa należało uznać za znamienne dla guza miedniczki. U innego chorego na podstawie podobnego obrazu rozpoznaliśmy guz miedniczki błędnie.

OPIS PRZYPADKÓW

Przypadek 1. Chora A. G., 1. 65, (hist. chor. Nr 3120/81). W wywiadzie wielokrotny krwiomocz. Urografia: fragmentaryczne zacieniowanie prawej mied­niczki nerkowej i kielichów. Angiografia (ryc. 1): przy wewnętrznej krawędzi tej nerki w polu 4,5X2 cm ? bogata siatka cienkich naczyń, w dolnym biegunie rozrzedzenie sieci naczyniowej. Podejrzenie nadnerczaka z czopem wrastającym do miedniczki nie sprawdziło się. Polu hiperwaskularyzacji odpowiadał lity guz miedniczki (ca urotheliale G3). Ex post zauważyliśmy, że naczynia w tym polu były cieńsze, a światło ich bardziej regularne niż w nadnerczaku.

Przypadek 2. Chory S. S., 1. 69, (hist. chor. Nr 3480/82), leczony w Od-dziale Urologicznym Szpitala Górniczego w Jastrzębiu. Angiografia prawej nerki, wykonana z powodu krwiomoczu i jej urograficznej afunkcji, nasunęła podejrze­nie jednostronnej torbielowatości. Powtórzona po 9 miesiącach wykazała jednak dodatkowo patologiczne ukrwienie górnego bieguna. Śródoperacyjnie stwierdzono twardy guz miedniczki zrośnięty z otoczeniem i dlatego nieusuwalny oraz wodo­nercze ze ścieńczałym jak papier miąższem i wyczuwalnymi guzami dolnego i górnego kielicha. Dopiero oglądając angiogramy po operacji zauważyliśmy, że tętniczki moczowodowo-miedniczkowe są wężykowate i rozszerzone (ryc. 2).

Przypadek 3. Chora K. K., 1. 57, (hist. chor. Nr 649/82). Objawem wiodą­cym był krwiomocz. W urografii prawa nerka była nieczynna. Wykonano pielo­grafię (ryc. 3) i angiografię (ryc. 4).

Porównując je stwierdzono w polu miedniczki gęstą siatkę patologicznego ukrwienia o średnicy około 4 cm. Rozpoznaliśmy guz miedniczki, co potwierdziło się w badaniu histologicznym (ca urotheliale G1).

Przypadek 4. Chory S. O., 1, 64, (hist. chor. Nr 608/84). Chory miał w ciągu roku wielokrotnie obfity krwiomocz ze skrzepami, wtórną niedokrwistość zmuszającą do przetaczania krwi, widoczny przez powłoki ogromny, sprężysty guz lewej połowy brzucha i urograficzną afunkcję lewej nerki. USG i KT wykazały znaczny zanik miąższu lewej nerki i duże przestrzenie płynowe. Angiografia (ryc. 5): między kręgosłupem, a rozwidleniem głównego pnia tętnicy nerkowej bogata siatka wężykowatych naczyń, w polu nerki jedynie kilka mocno rozstawionych cienkich naczyń. Rozpoznaliśmy guz miedniczki, co znalazło potwierdzenie w ba­daniu histologicznym (ca urotheliale G2).

Przypadek 5. Chory K. R., 1. 54, (hist. chor. Nr 1073/84). Urografia wy­konana z powodu nawracającego krwiomoczu i wyczuwalnego guza lewej nerki, wykazała znaczne rozszerzenie górnego kielicha i moczowodu oraz ubytek wy­pełnienia miedniczki oraz środkowego i dolnego kielicha. Angiografia (ryc. 6 i 7) wykazała w tej nerce duże pola beznaczyniowe, urywające się naczynia, a we wnęce ? nieregularną siatkę naczyń. Rozpoznaliśmy raka miedniczki. Śródope­racyjnie stwierdziliśmy kamienisto twardy, nieruchomy, nieoperacyjny guz nerki z dużymi żylakami dookoła moczowodu. W wycinku z dolnego bieguna: adeno­carcinoma papillare, partim clarocellulare. Rozpoznanie nasze było więc błędne.

Badania histologiczne wykonano w Zakładzie Histopatologii Śląskiej AM w Katowicach (kierownik: prof. dr hab. med. M. Luciak).

DYSKUSJA

Piśmiennictwo wymienia niektóre cechy angiograficzne znamienne dla guza miedniczki nerkowej, które uszeregowaliśmy według częstości ich występowania (10).

1. Rozszerzenie, mocne wypełnienie i wężykowaty przebieg jednej lub kilku tętnic miedniczkowo-moczowodowych (ryc. 2, 3, 4, 5), które łącznie z wodonerczem, jak u naszych chorych 2, 3, 4, są dla guza mied­niczki wysoce znamienne.

2.Neowaskularyzacja w obrębie miedniczki; są to naczynia bardzo cienkie, niełatwo dostrzegalne, bez ?jeziorek", tętniaczków i przetok tęt­ niczo-żylnych, czym guz miedniczki różni się od czopa wrastającego z raka jasnokomórkowego miąższu nerki do miedniczki (ryc. 1). Te nowo utworzone naczynia nie kurczą się ? podobnie jak w nadnerczaku ? pod wpływem dodania adrenaliny do płynu cieniującego. Za pomocą far- makoangiografii dają się więc lepiej uwidocznić (1, 2).

3.Przelotne, jednolite zacieniowanie w polu miedniczki (?blush") jest objawem trudno stwierdzalnym, ale również znamiennym dla jej guza.

4.Wyrazeni wtórnego wodonercza są duże, koliste luki w siatce na­ czyniowej miąższu nerkowego i w nefrogramie. Dzięki nim cechy wyżej wymienione pod 2 i 3, które mogą też pojawić się w polach kielichów (ryc. 1, 3, 5), stają się wyraźniejsze, gdyż nie przesłania ich Unaczynienie miąższu.

5.Mało znamienne, ale dość częste są angiograficzne cechy nacieku nowotworowego w obrębie miąższu sąsiadującego z miedniczką i kieli­ chami, w postaci odcinkowego zaciśnięcia i ?naciągnięcia" naczyń (?en- caseiment") albo nagłego urywania się takich naczyń, które ponadto po­ zbawione są bocznych odgałęzień i przypominają obnażone gałęzie zasu­ szonej śliwy (?prune-tree-like-image" ? ryc. 1, 2, 6).

Angiografia bardzo często w przypadku guza miedniczki nerkowej nie wykazuje żadnych znamiennych cech patologicznych. Nieraz też w opar­ciu o niektóre z wymienionych cech angiogramu rozpoznano guz mied­niczki błędnie (8).

Niejednokrotnie angiografia przyczynia się do odróżnienia guza mied­niczki od raka jasnokomórkowego (2, 4, 7), co jest ważne dla zaplanowa­nia odpowiedniego dostępu operacyjnego i taktyki operacyjnej. W guzie miedniczki konieczne jest wycięcie nerki wraz z całym moczowodem i ro­zetą ściany pęcherza dookoła jego ujścia, co wymaga dwóch cięć ? w okolicy lędźwiowej i podbrzusza. Natomiast radykalna nefrektomia w raku jasnokomórkowym oznacza dostęp pozapowięziowy '(tzn. bez naci­nania okołonerkowej powięzi Geroty), bez śródoperacyjnego, wzrokowe­go sprawdzenia rozpoznania, z wczesnym udostępnieniem szypuły na­czyniowej nerki, a więc dostęp bardzo szeroki, częstokroć przez jamę brzuszną.

Znacznie trudniej odróżnić za pomocą angiografii brodawkowatego gruczolakoraka nerki od raka wychodzącego z miedniczki nerkowej. Do­wodzi tego nasz piąty chory. Gruczolakorak brodawkowaty nerki jest lity i nie ma bogatego ukrwienia patologicznego znamiennego dla guza Gra-witza, a puste pola w angiogramie mogą przypominać wodonercze, towa­rzyszące z reguły rakowi miedniczki. Miejscami widać delikatną siatkę wzmożonego ukrwienia podobną do tej, jaką widzi się w raku miednicz­ki, stwierdza się też podane wyżej (w punkcie 5) cechy naciekania miąż­szu. Oparte o angiogram rozpoznanie raka miedniczki było dlatego u piątego chorego błędne. Podobne spostrzeżenia spotyka się w piśmien­nictwie (2).

Angiografia umożliwia odróżnienie ubytku wypełnienia miedniczki, spowodowanego przez jej guz, od ubytku wywołanego uciskiem pnia tęt­nicy lub tętniaka (3). Może też wyjaśnić przyczynę wodonercza, jeśli jest nią guz miedniczki (6), podobnie jak u naszego czwartego chorego.

W konkluzji należy stwierdzić, że angiografia zasadniczo nie jest wy­magana w razie podejrzenia guza miedniczki nerkowej, gdyż często nie zbliża nas do rozpoznania. Jeżeli jednak już ją wykonano, to pełne jej odczytanie może dostarczyć poważnych poszlak dla przedoperacyjnego, niełatwego przecież rozpoznania takiego guza.

piśmiennictwo

  1. 1. Cheu Q. T., Nouri M. S., Woo B. H.: Smali renal pelvis carcinomas ? value of epinephrine magnification angiography. J. Urol., 1978, 120, 243. ? 2. Filly R., Friedland G. W., Goris M. Z., Gross D., Kempson R. L., Korobkin M., Thuber D. D., Walter J.: Haematuria ? w książce: Uroradiology, an integrated approach. Churchill-Livingstone, New-York, Edinburgh, London, Melbourne, 1983,
  2. I, 626. ? 3. Gittes R. F.; Tumors of the ureter and renal pelvis, w książce:
  3. Campbell's Urology, wydanie IV, Saunders, Philadelphia, London, Toronto, 1979,
  4. II, 1021. ? 4. Goldman S. M., Meng Ch., White R. I., Naraval R. C, Siegelman
  5. S. S., Diamond A. B., Kaufman S. L., Harrington D. P.: Transitional cell tu­
  6. mors of the kidney: how diagnostic is the angiogram? Am. J. Roentg., 1977, 129,
  7. 99. ? 5. Mazeman E.: Les tumeurs de la voie excretrice urinaire superieure. 66°
  8. session ? Ass. Franc. d'Urol., 1972, Masson, Paris, 1972, 76. ? 6. Michel J. R.,
  9. Moreau J. F., Olivier D.: L'arteriographie dans l'exploration des tumeurs pyelo-
  10. -calicielles. Proces ? verbaux, memoires et discussions. 66° Session ? Ass. Franc.
  11. d'Urol., 1972, Masson, Paris, 1972, 235. ? 7. Pollen J. J., Levine E., van Blerk
  12. P. J. P.; The angiographic evaluation of renal pelvic carcinoma. Brit. J. Urol.,
  13. 1975, 47, 363. ? 8. Pruszyński B., Rajszys R., Zgliczyński Sz. L.: Nowotwory ne­
  14. rek ? w książce: Radiologia urologiczna pod red. L. J. Mazurka, PZWL, War­
  15. szawa, 1977, 124. ? 9. Szymanowski J., Ejchman W.: Nowotwory miedniczek ner­
  16. kowych i moczowodów w materiale Oddziału Urologii Szpitala Bielańskiego w
  17. Warszawie. Urol. Pol., 1981, 34, 123. ? 10. Zieliński J., Glasek J., Patrzyk W., Kliś
  18. A.: Die Angiographie bei Nierenbeckentumoren (2 Falle und Ubersicht der Li­
  19. teratur). Z. Urol. Nephrol., 1983, 76, 159.