Jednym z powikłań po operacjach ginekologicznych i położniczych mogą być przetoki pęcherzowo-pochwowe (pp). W zależności od przyczyny ich powstawania rozróżniamy przetoki pp pooperacyjne i popromienne (1, 2, 6, 8, 9, 10). Ze względu na ich umiejscowienie dzielimy je na przetoki pp niskie, wysokie, proste i złożone (cewkowo-pęeherzowo--pochwowe i pęcherzowo-szyjkowo-pochwowe). Leczeniem z wyboru przetok pp jest operacja, do której przystępujemy zwykle po 3?4 miesiącach od chwili ich powstania. Zamknięcia przetaki można dokonać z dostępu pochwowego, zewnątrzpęcherzowego oraz śródotrzewnowego we-wnątrzpęcherzowego (8, 9).
Celem niniejszego opracowania jest ocena własnych wyników leczenia operacyjnego przetok pp.
MATERIAŁ I METODA
W Oddziale Urologicznym Wojewódzkiego Szpitala Zespolonego w Katowicach operowano od 1. 1. 1973 do 30. 6. 1984 r. 20 kobiet, u których stwierdzono przetoki pp. U wszystkich chorych wykonano wcześniej operację ginekologiczną lub położniczą. Wiek chorych wahał się od 22 do 53 lat (średnio 40,8 lat). Stanowiły one 0,20% ogółu leczonych w tym okresie. Operowano w 6 tygodni do 2,5 lat po operacji ginekologicznej lub położniczej. W tabeli I przedstawiono rodzaje operacji, po których wytworzyły się przetoki pp. Operowano wcześniej w innych oddziałach urologicznych 5 chorych bez powodzenia. U 18 chorych stwierdzono przetokę pp prostą, u pozostałych 2 przetokę pp współistniejącą z dodatkowymi obrażeniami. U pierwszej chorej stwierdzono, poza przetoką pp, przetokę pęcherzowo-odbytniczą, a u drugiej przetokę moczowodowo-pochwową.
Umiejscowienie przetok w pęcherzu było następujące: u 3 chorych w obrębie trójkąta, a u pozostałych 17 powyżej fałdu międzymoczowodowego. U jednej naszej chorej przetoka pp wytworzyła się dwukrotnie, po każdym z dwóch kolejnych porodów (chora Nr 1). Wszystkie chore z przetokami pp prostymi, których było 18, operowano z dostępu poch-
wowego. W czasie operacji starano się dokładnie okroić brzegi przetoki, w miarę możliwości w granicach zdrowej tkanki, i dokładnie wyciąć śluzówkę, która z pęcherza przechodziła do pochwy. Następnie oddzielano jak najszerzej ścianę pęcherza od ściany pochwy w celu uzyskania dwóch oddzielnych warstw. Ten moment uważamy za najważniejszy i od niego zależy dobry wynik operacji. Następnym, ważnym czynnikiem było szczelne, dwuwarstwowe zeszycie obu warstw z wgło-bieniem ściany pęcherza. Są to zasadnicze szwy likwidujące pp. Na ścianę pochwy zakładano szwy pojedyncze, które uważamy za mniej ważne; nie muszą one być tak szczelne.
Zwracamy baczną uwagę, ażeby nie doszło do powstania wolnej przestrzeni między ścianą pęcherza i pochwą, w której mógłby powstać krwiak, wikłający gojenie rany. Dlatego szyjąc pochwę chwytamy niektórymi szwami również ścianę pęcherza. Żadnego drenu nie pozostawiamy. Cewnik w pęcherzu utrzymujemy przez 8?24 dni (średnio 15,1 dnia). Natomiast pozostałe dwie chore, które oprócz przetoki pp miały jeszcze inne współistniejące przetoki operowano drogą przezpęcherzową. U chorej z przetoką moczowodowo-pochwową i pp zamknięto najpierw przetokę pp, szyjąc dwuwarstwowo ścianę pęcherza, a pojedynczo ścianę pochwy. Następnie Wypreparowano moczowód pozaotrzewnowo i wszczepiono go podśluzówkowo do pęcherza. Naprawiono więc w czasie jednej operacji oba uszkodzenia t.zn. przetokę pp i przetokę moczowodowo-pochwową. U drugiej chorej stwierdzono poza przetoką pp przetokę pęcherzowo-odbytniczą (chora Nr 2).
Wszystkie operowane chore wezwano do badania kontrolnego, a okres obserwacji wyniósł od 4 miesięcy do 11 lat. Badania kontrolne objęły ocenę stanu klinicznego i badanie moczu. Oceniono ustąpienie dolegliwości, zamknięcie przetoki oraz prawidłowe oddawanie moczu. W badaniu moczu zwrócono uwagę na wielkość leukocyturii. Wynik pozytywny, tj. zamknięcie się przetoki uzyskano u wszystkich chorych. U 16 badanie moczu nie wykazało zmian, a u pozostałych 4 chorych stwierdzono ropomocz. U chorej, u której jednocześnie przeszczepiono moczowód, kontrolna urografia wykonana w 8 lat po operacji była prawidłowa.
OPIS WYBRANYCH PRZYPADKÓW
1. Chora W. S., lat 22 (Nr hist. chor. 2137/77) z poporodową przetoką pp. Jak podała poród przebiegał normalnie. Stwierdziliśmy przetokę w obrąbie trójkąta pęcherza. Chorą operowano w 1977 r. drogą pochwową w sposób opisany powyżej.
Po 16 dniach chora opuściła oddział jako wyleczona. Badania kontrolne, wykonane po 2 miesiącach, potwierdziły wyleczenie chorej. Po 2 latach chora zaszła ponownie w ciążę i w czasie porodu doszło ponownie do powstania przetoki pp w trójkącie pęcherza. Drugą operację (Nr hist. chor. 1632/79) przeprowadzono również drogą pochwową z wynikiem pozytywnym.
2. Chora B. A., lat 51 (Nr hist. chor. 1283/84). Przed 10 miesiącami usunięcie macicy wraz z przydatkami z powodu raka szyjki macicy. Po operacji wystąpiła przetoka pp i pęcherzowo-odbytnicza. Przetokę w pęcherzu stwierdzono tuż powyżej trójkąta pęcherza. Jeden kanał przetoki prowadził do szczytu pochwy, drugi dogłowowo do światła odbytnicy. Operowano drogą przezpęcherzową. Po otwarciu pęcherza wykonano podłużne cięcie od szyi pęcherza przez trójkąt i środek przetoki dogłowowo długości około 7 cm. Następnie odpreparowano ścianę pęcherza w dolnym jej odcinku od ściany pochwy i w górnym od odbytnicy, uwidaczniając szeroko ścianę pochwy i ścianę odbytnicy wraz z przetoką. Przetoka odbytnicza miała szerokość około 1,5 cm. Przetokę w ścianie odbytnicy zamknięto najpierw szwem ciągłym poprzecznym, a następnie drugą warstwą szwów pojedynczych. Przetokę w ścianie pochwy zeszyto dwuwarstwowo szwami pojedynczymi. Poniżej zamkniętej przetoki pochwowej t.zn. w kierunku doogonowym nacięto ścianę pochwy, przez którą wprowadzono dren na zewnątrz, pozostawiając go pomiędzy ścianą pochwy i odbytnicy. Następnie, uprzednio zmobilizowaną ścianę pęcherza zeszyto dwuwarstwowo szwami pojedynczymi. W odbytnicy pozostawiono dren, a w pęcherzu moczowym cewnik. Wytworzono czasową przetokę nadłonową pozostawiając w pęcherzu cewnik Foleya. Przebieg pooperacyjny był bez powikłań. Po 7 dniach zlikwidowano przetokę nadłonową, a po 12 dniach wyjęto dren z odbytnicy; cewnik pozostawiony w pęcherzu przez cewkę usunięto po 14 dniach. Dren z pochwy wyjęto po 10 dniach. Obie przetoki wygoiły się.
DYSKUSJA
Wątpliwości, jakie nasuwają się urologowi przed przystąpieniem do operacji przetoki pp, to przede wszystkim wybór drogi operacyjnej i czasokres jaki upłynął od uprzednio wykonanej operacji. Wydaje się nam, że czynnikiem decydującym o wyborze dostępu winno być osobiste doświadczenie operatora. Zapewne uraz operacyjny jest mniejszy przy dostępie przezpochwowym niż przy dostępie przezpęcherzowym. O powodzeniu operacji decyduje naszym zdaniem dokładne okrojenie przetoki z usunięciem tkanek martwiczych, wycięcie śluzówki, która z reguły wrasta do światła przetoki i łączy śluzówkę pochwy ze śluzówką pęcherza, dokładne, szerokie odpreparowanie ściany pęcherza od ściany pochwy tak, aby można było założyć bez napięcia dwie warstwy szwów na ścianę pęcherza i pochwy, nie pozostawianie wolnej przestrzeni pomiędzy ścianą pochwy i pęcherza. Wydaje się, że przestrzegając wymienionych czynników, niezależnie od wyboru drogi dostępu, wynik operacji jest jednakowy. Leńko uważa, że dostęp przez pęcherz stwarza lepsze warunki, zwłaszcza u młodych kobiet i wtedy, gdy grozi kolizja z moczowodem podczas zakładania szwów na ścianę pęcherza. Zwraca również uwagę, aby nie pozostawiać martwej przestrzeni pomiędzy ścianą pęcherza i pochwy, co zapobiega powstawaniu krwiaka, który nie sprzyja gojeniu przetoki (7).
Dackiewicz poleca dostęp do przetoki równocześnie z dwóch stron tzn. od strony pochwy i od strony pęcherza. Używa rodzaj ?klemy z kółkiem" zakładanej od strony pęcherza celem zbliżenia otworu pochwowego przetoki w kierunku operatora (5). Ten sam cel uzyskuje Czerucki używając cienkiego cewnika Foleya zakładanego przez otwór przetoki od strony pochwy (4). Sposób ten można stosować w przetokach o dużych rozmiarach. Borówka w nawrotowych i rozległych przetokach pp oraz w przetokach z otworem pęcherzowym umiejscowionym w pobliżu ujść moczowodowych zaleca dostęp śródotrzewnowo - przezpęcherzowy. Operując w ten sposób 43 chore uzyskał pozytywny wynik u 42, tj. w 97,7% (3).
Operując w naszym Oddziale z dostępu przezpochwowego chore z nie-powikłaną przetoką pp uzyskaliśmy dobry wynik u wszystkich i ani razu nie doszło do uszkodzenia moczowodu.
Osobne zagadnienie stanowią przetoki pp złożone, które są powikłane uszkodzeniem sąsiednich narządów. U naszych 2 chorych w tego rodzaju powikłaniach zastosowaliśmy dostęp śródpęcherzowy. U jednej chorej zeszyto równocześnie przetokę pp, a przetokę moczowodowo-pochwową zlikwidowano, przeszczepiając uszkodzony moczowód w innym miejscu do pęcherza. U drugiej chorej, która poza przetoką pp miała równocześnie przetokę pęcherzowo-odbytniczą zlikwidowano równocześnie obie przetoki operując przezpęcherzowo. U tej chorej, podobnie jak Adamkiewicz, nie wytworzyliśmy czasowej przetoki jelitowej (1). Pozostawiliśmy jedynie dren pomiędzy ścianą odbytnicy, pochwy i pęcherza oraz dren w odbytnicy i nadłonową przetokę pęcherzową.
WNIOSKI
1.U wszystkich naszych chorych z przetokami pp, operowanych z
dostępu przezpochwowego uzyskaliśmy pełne wyleczenie.
2.Dokładne odpreparowanie ściany pęcherza od ściany pochwy i
uzyskanie w ten sposób dwóch warstw, które można zeszyć bez napięcia, decydują o dobrym wyniku operacji.