Rak nerki jest nowotworem nastręczającym znaczne trudności rozpoznawcze i lecznicze. Jego przebieg kliniczny jest często podstępny i nietypowy co sprawia, że wczesne rozpoznanie zdarza się wyjątkowo rzadko. Uważa się, że około u 30,0% chorych, obecne są już w chwili ustalenia rozpoznania odległe przerzuty (1, 2, 3, 6). Wyniki leczenia raka nerki energią promienną, lekami cytostatycznymi oraz preparatami hormonalnymi są bardziej niż skromne. Podejmowane próby immunoterapii również nie zostały dotąd uwieńczone przekonywującymi wynikami. W tej sytuacji wciąż jeszcze jedynym skutecznym sposobem leczenia jest operacyjne usunięcie nowotworu przy czym dalsze losy chorego zależą od stopnia zaawansowania choroby. Od szeregu lat panuje wśród autorów, wypowiadających się na temat leczenia raka nerki, zgodna opinia, że najwłaściwszą operacją jest nefrektomia radykalna. Ponieważ w Polsce nie zyskała ona sobie jeszcze należytej popularności pragniemy przedstawić nasze dotychczasowe doświadczenie związane ze stosowaniem tej operacji.
MATERIAŁ I METODA
Wykonywanie nefrektomii radykalnej rozpoczęliśmy w 1975 roku i do chwili obecnej przeprowadziliśmy 110 takich operacji. Szczegółowy opis zabiegu podaliśmy we wstępnym doniesieniu ogłoszonym W 1980 roku (9). Przypomnimy tutaj jedynie, że stosujemy dostęp przez-otrzewnowy posługując się cięciem równoległym do łuku żebrowego z przecięciem mięśnia prostego. W przypadkach bardzo dużych guzów przecinamy oba mięśnie proste. W pierwszym etapie, po nacięciu tylnej blaszki otrzewnej bocznie od jelita grubego, odsłaniamy pozaotrzewnowo naczynia główne i zaopatrujemy najpierw tętnicę, a następnie żyłę nerkową w bezpośrednim sąsiedztwie aorty i żyły głównej. Z kolei usuwamy nerkę z tłuszczem okołonerkowym, powięzią nerkową oraz nadnerczem. U każdego chorego usuwamy również węzły i tkankę chłonną z okolicy głównych naczyń od poziomu tętnicy krezkowej górnej do rozdwojenia tętnicy głównej.
Wśród naszych chorych było 79 mężczyzn i 31 kobiet. Ich wiek wahał się w granicach od 13 do 73 lat i wynosił średnio 50,3 lat. U 58 chorych nowotwór zajmował lewą nerkę, a u 52 prawą. U 39 operowanych umiejscowiony był w górnej części nerki, u 45 w dolnej, u 17 w części środkowej, a u 9 obejmował całą nerkę. Stopień zaawansowania nowotworu oznaczano zgodnie z podziałem zaproponowanym przez Robsona i wsp. (7): stopień I ? guz ograniczony do nerki, bez zmian nowotworowych w torebce tłuszczowej, w żyle nerkowej i w węzłach chłonnych; stopień II ? guz naciekający torebkę tłuszczową lecz nie przekraczający powięzi nerkowej, bez zmian w żyle nerkowej i w węzłach chłonnych; stopień III ? guz obejmujący żyłę nerkową lub regionalne węzły chłonne z lub bez zmian w żyle głównej albo torebce tłuszczowej; stopień IV ? odległe przerzuty lub naciekanie sąsiednich narządów.
Zgodnie z powyższym podziałem zmiany I stopnia stwierdzono u 33 chorych, II stopnia u 44, III stopnia u 22 i IV stopnia u 11 chorych. Należy podkreślić, że prawie u wszystkich chorych mieliśmy do czynienia z guzami znacznych rozmiarów. Na podstawie pomiarów preparatów operacyjnych okazało się, że tylko u jednego chorego średnica guza wynosiła 2 cm. Największy guz miał średnicę 28 cm, a średnia wartość obliczana dla wszystkich usuniętych guzów wynosiła 10,8 om. Badanie histopatologiczne ujawniło u 106 chorych gruczolakoraka z jasnych komórek, u 2 nerczaka zarodkowego złośliwego, u 1 naczynia-komięśniakotłuszczaka i u 1 brodawczaka miedniczki i kielichów nerkowych. U 29 chorych w chwili ustalenia rozpoznania stwierdzono na podstawie badań dodatkowych lub podczas zabiegu usunięcia nerki (u 23 chorych) obecność przerzutów. U 6 chorych przerzuty były pierwszym objawem choroby i dopiero ich badanie histopatologiczne kierowało postępowanie rozpoznawcze we właściwym kierunku. Umiejscowienie przerzutów przedstawiono w tabeli I.
Ostateczne rozpoznanie raka nerki ustalono głównie na podstawie angiografii nerkowej, którą wykonano u 95 chorych. U 6 chorych ustalono je tylko na podstawie urografii, u 6 pielografii i u 3 tomografii komputerowej. W przypadkach dużych guzów prawej nerki wykonywano kawografię.
WYNIKI
Omawiając wyniki ograniczymy się do informacji umożliwiających bezpośrednią ocenę zabiegu operacyjnego. Dane dotyczące odległego przeżycia przedstawimy w oddzielnym doniesieniu, kiedy liczba chorych obserwowanych przez okres pięciu lat, będzie bardziej reprezentatywna. Wszyscy chorzy przeżyli zabieg operacyjny. Nie było żadnego zgonu w okresie pooperacyjnym. U 4 chorych wystąpiły powikłania śródoperacyjne. U 2 było to uszkodzenie śledziony, którą wycięto, a u 1 częściowe pęknięcie miąższu wątroby uszkodzonego hakiem operacyj-nym, które zaopatrzono chirurgicznie. U 1 chorego podwiązana i przecięta szeroka lewa żyła nerkowa okazała się przetrwałą żyłą zasadniczą, która była jedynym naczyniem odprowadzającym krew z dolnej części ciała. Wobec bardzo nasilonych objawów zastoju żylnego, chorego przeniesiono w dniu operacji do Kliniki Chirurgii Naczyniowej, gdzie uzupełniono ubytek żyły protezą naczyniową. Chory dobrze zniósł obydwie operacje i powrócił do zdrowia. W pozostałych przypadkach nigdy nie byliśmy zmuszeni do ponownej interwencji operacyjnej. Pomimo usuwania nieraz bardzo dużych guzów nowotworowych, dzięki wczesnemu zaopatrywaniu naczyń nerkowych, nie przeżywaliśmy nigdy dramatycznych krwawień śródoperacyjnych. Krew przetoczono podczas zabiegu 64 chorym, jednak tylko 3 w ilości 1000 ml. Pozostali natomiast otrzymali od 250 do 500 ml. Przeciętny czas trwania operacji wynosił od czterech do pięciu godzin. U 13 chorych, z powodu wysokiego odejścia prawej tętnicy nerkowej, zaopatrywaliśmy ją pierwotnie bocznie od żyły głównej dolnej, a u 7 chorych z rozległym nowotworem obejmującym okolicę wnęki byliśmy zmuszeni podwiązać żyłę nerkową przed zaopatrzeniem tętnicy. Pięciokrotnie usunięto czop nowotworowy ze światła żyły głównej dolnej, a trzykrotnie wykonano częściowe wycięcie jej nacieczonej ściany. U 12 chorych usunięto poza nerką duże zmiany przerzutowe umiejscowione w okolicy naczyń głównych. Niestety 5 z nich zmarło w okresie od czterech do dwunastu miesięcy po operacji z powodu pojawienia się innych odległych przerzutów, 5 żyje przez okres od czterech miesięcy do czterech lat, a los 2 jest nieznany. U 24 chorych wystąpiły powikłania pooperacyjne, które przedstawiono w tabeli II.
Pobyt w Klinice w okresie pooperacyjnym wynosił od 8 do 40 dni, średnio 14 dni. Większość chorych opuszczała klinikę w 10?11 dni po operacji, a wyższa wartość średniej jest spowodowana przeprowadzeniem u 20 chorych w okresie pooperacyjnym pierwszego cyklu chemioterapii, co wymagało pewnej zwłoki i wykonywania badań. U 68 chorych zastosowano zapobiegawczo antybiotyki, pozostali nie otrzymywali żadnych środków przeciwbakteryjnych.
OMÓWIENIE
Nefrektomia radykalna jest rozleglejszą i dłużej trwającą operacją, niż klasyczne usunięcie nerki drogą lędźwiową. Pominąwszy jej niewątpliwe zalety onkologiczne jest zabiegiem niezwykle przejrzystym zapewniającym operatorowi doskonały wgląd w pole operacyjne. Jak wspomniano czas operacji, w której bierze udział czteroosobowy zespół, wynosi w naszym wykonaniu około 4?5 godzin. To dłuższe trwanie operacji jest następstwem usuwania nadnercza, a przede wszystkim dokładnej limfadenektomii obejmującej okolicę głównych naczyń. Niektórzy autorzy poddają w wątpliwość celowość limfadenektomii sądząc, że zmiany w węzłach świadczą już o uogólnieniu procesu nowo-tworowego. Natomiast zwolennicy limfadenektomii widzą w tym postępowaniu możliwość usunięcia wczesnych przerzutów wykrywalnych niekiedy dopiero w trakcie badania histopatologicznego, a w przypadkach bardziej zaawansowanych możliwość zmniejszenia tą drogą ogólnej ilości komórek nowotworowych, co sprzyja przedłużeniu życia chorego (1, 2, 4, 7, 8, 10).
Nasi chorzy zadziwiająco dobrze znosili tę operację i nie sprawiali nam istotnych problemów w okresie pooperacyjnym. Wszystkich uruchamiano w pierwszym dniu po operacji. Do chwili występowania ruchów robaczkowych pozostawiano na okres 24?36 godzin cienki zgłębnik wprowadzony przez nos do żołądka. U większości chorych pozostawiano w przestrzeni pozaotrzewnowe] dren Redona usuwany zwykle w drugim dniu pooperacyjnym. Brak śmiertelności i niewielką ilość powikłań śródoperacyjnych zawdzięczamy między innymi delikatnej i ostrożnej technice operacyjnej oraz bardzo skrupulatnemu zaopatrywaniu naczyń krwionośnych i chłonnych. Te ostatnie mogą być przyczyną obfitego gromadzenia się chłonki w przestrzeni zaotrzewnowej. Nefrektomia radykalna wymaga dobrej znajomości topografii jamy brzusznej i przestrzeni pozaotrzewnowej, pamiętania o wadach rozwojowych układu naczyniowego oraz umiejętności wykonywania szwu naczyniowego. Przy jej wykonywaniu posługujemy się zwykłym zestawem narzędzi wzbogaconym o narzędzia stosowane w chirurgii naczyniowej. Podczas limfadenektomii należy zwracać uwagę na naczynia lędźwiowe mogące być przyczyną kłopotliwych krwawień, a które bez szkodliwych następstw można podwiązać i przeciąć.
Nefrektomia radykalna wymaga pewnego ustalenia rozpoznania, ponieważ operator usuwając nerkę z powięzią okołonerkową widzi ją dopiero podczas rozcinania preparatu operacyjnego. W naszych warunkach bardzo ograniczonego dostępu do tomografu komputerowego, prawie u wszystkich chorych opieraliśmy ostateczne rozpoznanie na badaniu naczyniowym, dostarczającym ponadto informacji o położeniu, liczbie i przebiegu naczyń nerkowych. Nigdy nie korzystaliśmy z przed-operacyjnej embolizacji tętnicy nerkowej. Nie sądzimy aby jej wykonywanie było niezbędne, szczególnie zważywszy na możliwość powikłań, aczkolwiek niewątpliwie czyni ona operację znacznie łatwiejszą dzięki możliwości podwiązania i przecięcia w pierwszym etapie żyły nerkowej. Może to być bardzo cenne w przypadkach dużych guzów, kiedy dostęp do tętnicy nerkowej bywa utrudniony.
W materiale naszym częstość występowania przerzutów w okresie ustalenia rozpoznania wynosiła 28,0%, co odpowiada doniesieniom innych autorów. Rzadsze natomiast było występowanie przerzutów w węzłach chłonnych (13,0%). Pozostaje to zapewne w związku z niemożnością przeprowadzenia w naszych warunkach dostatecznie szczegółowego badania histopatologicznego wszystkich usuniętych tkanek.
Nasze doświadczenie potwierdza fakt, że nefrektomia radykalna jest najbardziej racjonalnym i korzystnym sposobem leczenia operacyjnego nowotworów nerek. Zabieg ten łączy radykalność postępowania z zachowaniem zasad aseptyki onkologicznej i nikłym zagrożeniem powikłaniami śród- i pooperacyjnymi.