PTU - Polskie Towarzystwo Urologiczne

110 NEFREKTOMII RADYKALNYCH Z POWODU RAKA NERKI
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1984/37/1.

autorzy

Jarowit Stolarczyk, Jerzy Lorenz, Janusz Dembowski
Z Katedry i Kliniki Urologii Akademii Medycznej we Wrocławiu Kierownik Kliniki: doc. dr hab. med. J. Stolarczyk

streszczenie

Poddano ocenie operację radykalnego usunięcia nerki z limfade­nektomią, którą wykonano u 110 chorych. Wszyscy chorzy przeżyli operację i okres pooperacyjny. Czterokrotnie obserwowano powikła­nia śródoperacyjne w postaci uszkodzenia śledziony, wątroby oraz przetrwałej żyły zasadniczej. Nie obserwowano poważnych powikłań po­operacyjnych. Oceniono korzystnie nefrektomię radykalną w leczeniu nowotworów złośliwych nerek.

Rak nerki jest nowotworem nastręczającym znaczne trudności roz­poznawcze i lecznicze. Jego przebieg kliniczny jest często podstępny i nietypowy co sprawia, że wczesne rozpoznanie zdarza się wyjątkowo rzadko. Uważa się, że około u 30,0% chorych, obecne są już w chwili ustalenia rozpoznania odległe przerzuty (1, 2, 3, 6). Wyniki leczenia raka nerki energią promienną, lekami cytostatycznymi oraz preparata­mi hormonalnymi są bardziej niż skromne. Podejmowane próby immu­noterapii również nie zostały dotąd uwieńczone przekonywującymi wy­nikami. W tej sytuacji wciąż jeszcze jedynym skutecznym sposobem leczenia jest operacyjne usunięcie nowotworu przy czym dalsze losy chorego zależą od stopnia zaawansowania choroby. Od szeregu lat pa­nuje wśród autorów, wypowiadających się na temat leczenia raka ner­ki, zgodna opinia, że najwłaściwszą operacją jest nefrektomia radykal­na. Ponieważ w Polsce nie zyskała ona sobie jeszcze należytej popu­larności pragniemy przedstawić nasze dotychczasowe doświadczenie związane ze stosowaniem tej operacji.

MATERIAŁ I METODA

Wykonywanie nefrektomii radykalnej rozpoczęliśmy w 1975 roku i do chwili obecnej przeprowadziliśmy 110 takich operacji. Szczegóło­wy opis zabiegu podaliśmy we wstępnym doniesieniu ogłoszonym W 1980 roku (9). Przypomnimy tutaj jedynie, że stosujemy dostęp przez-otrzewnowy posługując się cięciem równoległym do łuku żebrowego z przecięciem mięśnia prostego. W przypadkach bardzo dużych guzów prze­cinamy oba mięśnie proste. W pierwszym etapie, po nacięciu tylnej blaszki otrzewnej bocznie od jelita grubego, odsłaniamy pozaotrzewnowo naczynia główne i zaopatrujemy najpierw tętnicę, a następnie żyłę nerkową w bezpośrednim sąsiedztwie aorty i żyły głównej. Z kolei usu­wamy nerkę z tłuszczem okołonerkowym, powięzią nerkową oraz nad­nerczem. U każdego chorego usuwamy również węzły i tkankę chłon­ną z okolicy głównych naczyń od poziomu tętnicy krezkowej górnej do rozdwojenia tętnicy głównej.

Wśród naszych chorych było 79 mężczyzn i 31 kobiet. Ich wiek wa­hał się w granicach od 13 do 73 lat i wynosił średnio 50,3 lat. U 58 chorych nowotwór zajmował lewą nerkę, a u 52 prawą. U 39 operowa­nych umiejscowiony był w górnej części nerki, u 45 w dolnej, u 17 w części środkowej, a u 9 obejmował całą nerkę. Stopień zaawansowa­nia nowotworu oznaczano zgodnie z podziałem zaproponowanym przez Robsona i wsp. (7): stopień I ? guz ograniczony do nerki, bez zmian nowotworowych w torebce tłuszczowej, w żyle nerkowej i w węzłach chłonnych; stopień II ? guz naciekający torebkę tłuszczową lecz nie przekraczający powięzi nerkowej, bez zmian w żyle nerkowej i w węz­łach chłonnych; stopień III ? guz obejmujący żyłę nerkową lub re­gionalne węzły chłonne z lub bez zmian w żyle głównej albo torebce tłuszczowej; stopień IV ? odległe przerzuty lub naciekanie sąsiednich narządów.

Zgodnie z powyższym podziałem zmiany I stopnia stwierdzono u 33 chorych, II stopnia u 44, III stopnia u 22 i IV stopnia u 11 chorych. Należy podkreślić, że prawie u wszystkich chorych mieliśmy do czy­nienia z guzami znacznych rozmiarów. Na podstawie pomiarów pre­paratów operacyjnych okazało się, że tylko u jednego chorego śred­nica guza wynosiła 2 cm. Największy guz miał średnicę 28 cm, a śred­nia wartość obliczana dla wszystkich usuniętych guzów wynosiła 10,8 om. Badanie histopatologiczne ujawniło u 106 chorych gruczolakoraka z jasnych komórek, u 2 nerczaka zarodkowego złośliwego, u 1 naczynia-komięśniakotłuszczaka i u 1 brodawczaka miedniczki i kielichów ner­kowych. U 29 chorych w chwili ustalenia rozpoznania stwierdzono na podstawie badań dodatkowych lub podczas zabiegu usunięcia nerki (u 23 chorych) obecność przerzutów. U 6 chorych przerzuty były pierwszym objawem choroby i dopiero ich badanie histopatologiczne kierowało po­stępowanie rozpoznawcze we właściwym kierunku. Umiejscowienie prze­rzutów przedstawiono w tabeli I.

Ostateczne rozpoznanie raka nerki ustalono głównie na podstawie angiografii nerkowej, którą wykonano u 95 chorych. U 6 chorych usta­lono je tylko na podstawie urografii, u 6 pielografii i u 3 tomografii komputerowej. W przypadkach dużych guzów prawej nerki wykony­wano kawografię.

WYNIKI

Omawiając wyniki ograniczymy się do informacji umożliwiających bezpośrednią ocenę zabiegu operacyjnego. Dane dotyczące odległego przeżycia przedstawimy w oddzielnym doniesieniu, kiedy liczba chorych obserwowanych przez okres pięciu lat, będzie bardziej reprezentatywna. Wszyscy chorzy przeżyli zabieg operacyjny. Nie było żadnego zgo­nu w okresie pooperacyjnym. U 4 chorych wystąpiły powikłania śród­operacyjne. U 2 było to uszkodzenie śledziony, którą wycięto, a u 1 częściowe pęknięcie miąższu wątroby uszkodzonego hakiem operacyj-nym, które zaopatrzono chirurgicznie. U 1 chorego podwiązana i prze­cięta szeroka lewa żyła nerkowa okazała się przetrwałą żyłą zasadni­czą, która była jedynym naczyniem odprowadzającym krew z dolnej części ciała. Wobec bardzo nasilonych objawów zastoju żylnego, cho­rego przeniesiono w dniu operacji do Kliniki Chirurgii Naczyniowej, gdzie uzupełniono ubytek żyły protezą naczyniową. Chory dobrze zniósł obydwie operacje i powrócił do zdrowia. W pozostałych przypadkach nigdy nie byliśmy zmuszeni do ponownej interwencji operacyjnej. Po­mimo usuwania nieraz bardzo dużych guzów nowotworowych, dzięki wczesnemu zaopatrywaniu naczyń nerkowych, nie przeżywaliśmy nigdy dramatycznych krwawień śródoperacyjnych. Krew przetoczono podczas zabiegu 64 chorym, jednak tylko 3 w ilości 1000 ml. Pozostali nato­miast otrzymali od 250 do 500 ml. Przeciętny czas trwania operacji wy­nosił od czterech do pięciu godzin. U 13 chorych, z powodu wysokiego odejścia prawej tętnicy nerkowej, zaopatrywaliśmy ją pierwotnie bocz­nie od żyły głównej dolnej, a u 7 chorych z rozległym nowotworem obejmującym okolicę wnęki byliśmy zmuszeni podwiązać żyłę nerkową przed zaopatrzeniem tętnicy. Pięciokrotnie usunięto czop nowotworowy ze światła żyły głównej dolnej, a trzykrotnie wykonano częściowe wy­cięcie jej nacieczonej ściany. U 12 chorych usunięto poza nerką duże zmiany przerzutowe umiejscowione w okolicy naczyń głównych. Nie­stety 5 z nich zmarło w okresie od czterech do dwunastu miesięcy po operacji z powodu pojawienia się innych odległych przerzutów, 5 żyje przez okres od czterech miesięcy do czterech lat, a los 2 jest nieznany. U 24 chorych wystąpiły powikłania pooperacyjne, które przedstawiono w tabeli II.

Pobyt w Klinice w okresie pooperacyjnym wynosił od 8 do 40 dni, średnio 14 dni. Większość chorych opuszczała klinikę w 10?11 dni po operacji, a wyższa wartość średniej jest spowodowana przeprowadze­niem u 20 chorych w okresie pooperacyjnym pierwszego cyklu che­mioterapii, co wymagało pewnej zwłoki i wykonywania badań. U 68 chorych zastosowano zapobiegawczo antybiotyki, pozostali nie otrzy­mywali żadnych środków przeciwbakteryjnych.

OMÓWIENIE

Nefrektomia radykalna jest rozleglejszą i dłużej trwającą operacją, niż klasyczne usunięcie nerki drogą lędźwiową. Pominąwszy jej nie­wątpliwe zalety onkologiczne jest zabiegiem niezwykle przejrzystym zapewniającym operatorowi doskonały wgląd w pole operacyjne. Jak wspomniano czas operacji, w której bierze udział czteroosobowy ze­spół, wynosi w naszym wykonaniu około 4?5 godzin. To dłuższe trwa­nie operacji jest następstwem usuwania nadnercza, a przede wszyst­kim dokładnej limfadenektomii obejmującej okolicę głównych naczyń. Niektórzy autorzy poddają w wątpliwość celowość limfadenektomii są­dząc, że zmiany w węzłach świadczą już o uogólnieniu procesu nowo-tworowego. Natomiast zwolennicy limfadenektomii widzą w tym po­stępowaniu możliwość usunięcia wczesnych przerzutów wykrywalnych niekiedy dopiero w trakcie badania histopatologicznego, a w przypad­kach bardziej zaawansowanych możliwość zmniejszenia tą drogą ogól­nej ilości komórek nowotworowych, co sprzyja przedłużeniu życia cho­rego (1, 2, 4, 7, 8, 10).

Nasi chorzy zadziwiająco dobrze znosili tę operację i nie sprawiali nam istotnych problemów w okresie pooperacyjnym. Wszystkich uru­chamiano w pierwszym dniu po operacji. Do chwili występowania ru­chów robaczkowych pozostawiano na okres 24?36 godzin cienki zgłęb­nik wprowadzony przez nos do żołądka. U większości chorych pozosta­wiano w przestrzeni pozaotrzewnowe] dren Redona usuwany zwykle w drugim dniu pooperacyjnym. Brak śmiertelności i niewielką ilość powikłań śródoperacyjnych zawdzięczamy między innymi delikatnej i ostrożnej technice operacyjnej oraz bardzo skrupulatnemu zaopatry­waniu naczyń krwionośnych i chłonnych. Te ostatnie mogą być przy­czyną obfitego gromadzenia się chłonki w przestrzeni zaotrzewnowej. Nefrektomia radykalna wymaga dobrej znajomości topografii jamy brzusznej i przestrzeni pozaotrzewnowej, pamiętania o wadach rozwo­jowych układu naczyniowego oraz umiejętności wykonywania szwu na­czyniowego. Przy jej wykonywaniu posługujemy się zwykłym zestawem narzędzi wzbogaconym o narzędzia stosowane w chirurgii naczyniowej. Podczas limfadenektomii należy zwracać uwagę na naczynia lędźwio­we mogące być przyczyną kłopotliwych krwawień, a które bez szkodli­wych następstw można podwiązać i przeciąć.

Nefrektomia radykalna wymaga pewnego ustalenia rozpoznania, po­nieważ operator usuwając nerkę z powięzią okołonerkową widzi ją do­piero podczas rozcinania preparatu operacyjnego. W naszych warun­kach bardzo ograniczonego dostępu do tomografu komputerowego, pra­wie u wszystkich chorych opieraliśmy ostateczne rozpoznanie na ba­daniu naczyniowym, dostarczającym ponadto informacji o położeniu, liczbie i przebiegu naczyń nerkowych. Nigdy nie korzystaliśmy z przed-operacyjnej embolizacji tętnicy nerkowej. Nie sądzimy aby jej wyko­nywanie było niezbędne, szczególnie zważywszy na możliwość powik­łań, aczkolwiek niewątpliwie czyni ona operację znacznie łatwiejszą dzięki możliwości podwiązania i przecięcia w pierwszym etapie żyły nerkowej. Może to być bardzo cenne w przypadkach dużych guzów, kiedy dostęp do tętnicy nerkowej bywa utrudniony.

W materiale naszym częstość występowania przerzutów w okresie ustalenia rozpoznania wynosiła 28,0%, co odpowiada doniesieniom in­nych autorów. Rzadsze natomiast było występowanie przerzutów w węzłach chłonnych (13,0%). Pozostaje to zapewne w związku z niemoż­nością przeprowadzenia w naszych warunkach dostatecznie szczegóło­wego badania histopatologicznego wszystkich usuniętych tkanek.

Nasze doświadczenie potwierdza fakt, że nefrektomia radykalna jest najbardziej racjonalnym i korzystnym sposobem leczenia operacyjnego nowotworów nerek. Zabieg ten łączy radykalność postępowania z za­chowaniem zasad aseptyki onkologicznej i nikłym zagrożeniem po­wikłaniami śród- i pooperacyjnymi.

piśmiennictwo

  1. 1. Boxer R., Waisman J., Lieber M., Mampaso M., Skinner D.: Renal carcino­ma: computer analysis of 96 patients treated by nephrectomy. J. Urol., 1979, 122, 598. ? 2. Mc Donald M.: Current therapy for renal cell carcinoma. J. Urol., 1982, 127, 211. ? 3. Hellekant C, Nyman U.: Routine celiac angiography in patients with renal cell carcinoma. J. Urol., 1979, 122, 17. ? 4. Johnson D.: Are radical nephrectomies necessary? Urology Rounds, Schering, 1, 4, 3. ? 5. Kantor A.: Cur­rent concepts in the epidemiology and etiology of primary renal cell carcinoma. J. Urol., 1977,117, 415. ? 6. Patel N., Laren R.: Renal carcinoma: natural history and re­sults of treatment. J. Urol., 1978, 119, 722. ? 7. Robson C, Churchill B., Anderson W.: The results of radical nephrectomy for renall cell carcinoma. J. Urol., 1969, 101, 297. ? 8. Stewart B.: Radical nephrectomy. Operative Urology. William ? Wilkins. Baltimore, 1975, 114. ? 9. Stolarczyk J., Lorenz J., Otręba L., Dembow­ski J.: Nefrektomia radykalna. Urol. Pol., 1980, 33, 161. ? 10. Waters B., Richie J.: Aggressive approach to renal cell carcinoma: review of 130 cases. J. Urol., 1979, 122, 306.