PTU - Polskie Towarzystwo Urologiczne

PRZEGLĄD CZASOPISM ZAGRANICZNYCH
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1990/43/2.

autorzy

Hammarsten J., Lindąvist K., Sunzel H.: Urethral strictures following transurethral resection of the prostate. The role of the catheter (Zwę­żenia cewki moczowej po przezcewkowej elektroresekcji stercza. Rola cewnika). Br. J. Urol., 1989, 63, 397.

Prześledzono w ciągu 6?24 miesięcy 169 chorych po przezcewkowej elektro­resekcji stercza (TURP), przy czym u 81 chorych mocz po zabiegu odprowadzano przez przetokę nadłonową, a u 88 przez cewnik pozostawiony w cewce. Wśród 81 chorych pierwszej grupy pojawiło się zważenie cewki u 3 chorych, a z 88 cho­rych drugiej grupy u 15 chorych. Różnica jest znamienna. Do obu rodzajów odprowadzenia użyto trójbieżnego cewnika bankowego nr 22. Pod względem wieku, histologii i wielkości usuniętego guza. długości utrzymywania cewnika po zabiegu (3?7 dni) i innych cech nie było różnic między wymienionymi 2 grupami. Chorych ze zwężeniem cewki w wywiadzie albo stwierdzonym podczas TURP wyłączono z obu grup. Autorzy nie sądzą jednak, aby na tej podstawie słuszny był postulat odprowadzania moczu przez przetokę nadłonową po każdej TURP. Istnieje bo­wiem możliwość, że cewniki cewkowe z innego tworzywa, niż zastosowany przez nich silikonizowany lateks, spowodowałyby mniej zwężeń cewki.

Jerzy Zieliński Milroy E. J. C, Chapple C. R., Eldin A,, Wallsten H.: A new stenf for the treatment of urethral strictures (Nowe rusztowanie dla lecze­nia zwężeń cewki), Br. J. Urol., 1989, 63, 392.

U 12 chorych wszczepiono w ścianę cewki moczowej rusztowanie utworzono, z plecionki z najcieńszego nierdzewnego drutu chirurgicznego. Rurka utworzona z tej plecionki jest nałożona na cienki cewnik wystający z niej przednim i tylnym końcom. Tę plecionkę ściska dwuwarstwowa folia z tworzywa sztucznego. Po ure­trotomii lub po rozciągnięciu zwężenia rozszerzadłami wprowadza się najpierw drut ? wodzidło, a potem za pomocą uretroskopu ściśnięte rusztowanie odpowia­dające długością i światłem zwężeniu. Cewnik znajdujący się w długiej osi ruszto­wania zostaje naciągnięty na drut ? wodzidło. Następnie wyciągając od strony ujścia zewnętrznego cewki folię ściskającą rusztowanie, pozwala mu się rozciągnąć, dzięki czemu to rusztowanie rozciąga zwężony odcinek cewki i zapobiega wznowie zwężenia. Cewnik zostaje ze środka rusztowania usunięty wraz z wprowadzonym na początku drutem ? wodzidłem. Chory potem od razu oddaje mocz. Światło drucikowego rusztowania dobiera się tak, aby umożliwić w przyszłości przezcewko­we zabiegi wziernikowe. Rusztowanie pokrywa w ciągu kilku miesięcy bujający śródbłonek cewki, który po 1/2 r. wykazuje już gładką powierzchnię. Rusztowanie jest stabilne, ale giętkie, nie przeszkadza wzwodom. Z 12 chorych 10 miało zwężenie cewki opuszkowej, 1 błoniastej, a 1 żołędziowej. W ciągu 2?13 miesięcy nie było wznowy zwężenia. Drucikowe rusztowanie w formie rurki, stosowane już dawniej w chirurgii naczyniowej, zostało uprzednio wypróbowane na cewce u 4 psów. To drucikowe rusztowanie firmy Medinvent z Lozanny ograniczy i tak już wąskie wskazania do operacji zwężenia cewki. Jerzy Zieliński

Rauch T., Grunerus G., Henriksson C, Petterson S.: Renal function after autotransplantation with direct pyelocystostomy. Long-term fol­low-up (Sprawność nerek po autotransplantacji z bezpośrednim zespo­leniem miedniczkowo-pęcherzowym. Długotrwała obserwacja po zabie­gu). Br. J. Urol., 1989, 63, 233. 20 chorych po takiej operacji kontrolowano 4?8 (średnio 5 1/2) lat. Wskaza­niem do operacji był u 9 chorych wysoko zróżnicowany guz miedniczki lub mo­czowodu, u 7 nawrotowa kamica, a u 4 nieudana plastyka połączenia miedniczkowo-moczowodowego. Zawsze wycinano cały moczowód i niemal całą miedniczkę, a jej resztę zespalano z pęcherzem. W ciągu obserwacji (do 8 lat) u żadnego z tych chorych czynność nerek nie uległa upośledzeniu. Obecny u wszystkich od­pływ wsteczny z pęcherza nie uszkadza miąższu nerki (badano czynność kłębusz­ków i kanalików nerkowych), jeśli tylko nie ma przeszkody podpęcherzowej ani zakażenia.

Spośród 9 guzów miedniczki 4 nie dały wznowy, 3 wznowy skoagulowano przez cystoskop, jeden przeszczep trzeba było wyciąć, a jeden z tych 9 chorych zmarł po wypadku. Jerzy Zieliński Gingell J. C, Desai K. M.: Peyronie's disease (review) (Choroba Pey­ronie). Br. J. Urol., 1989, 63, 223. Francois Gigot de la Peyronie był chirurgiem Ludwika XV. Etiologia: (praw­dopodobnie) endogenna, może autoimmunologiczna, nadmierna reakcja miejscowa na mechaniczne urazy błony białawej, nie zawsze uświadomione. W hodowli tkan­kowej komórki z twardych płytek wykazują większą zdolność proliferacji włókni­stej niż komórki z sąsiedniej tkanki łącznej. Spośród 12 nie leczonych obserwowa­nych 8 lat, płytki znikły samoistnie u 6, ale tylko u 4 prącie się wyprostowało, średnio znikały do 4 lat, ale żaden nie odzyskał pełnej potencji.

Test papawerynowy ułatwia rozpoznanie.

Dla umożliwienia immisji wskazana jest operacja Nesbita, ewentualnie kilku-miejscowa, choć potem następuje skrócenie prącia. Jest to mniej ryzykowne, niż wydęcie płytek z uzupełnieniem ubytku przeszczepem skórnym, liofilizowaną opo­ną twardą, osłonką pochwową jądra, dacronem lub silastikiem. Aby operacja Nesbita była skuteczna, choroba musi trwać ponad 1 rok i być ustalona ponad 3 miesiące. W razie współistniejącej impotencji organicznej wskazane jest wszcze­pienie półsztywnych protez (ewentualnie z wycięciem płytek). Ostatnio wskazana jest raczej operacja Nesbita kojarzona ze wstrzykiwaniami papaweryny. Ale one same także grożą powstawaniem płytkowych zwłóknień. Jerzy Zieliński Childs S. J., Goldstein E. J. C: Ciprofloxacin as treatment for genito-urinary tract infection (Ciprofloksacyna w leczeniu zakażenia dróg moczopłciowych). J. Urol., 1989, 141, 1.

Ciprofloksacyna należy do nowych fluorochinolonów, które są inhibitorami gyrazy, enzymu niezbędnego dla replikacji DNA w komórce bakteryjnej. Powstały drogą przekształcenia chemicznego dawniejszych leków tej grupy, kwasu nali-dyksowego i oksolinowego. Przede wszystkim dzięki przyłączeniu atomu fluoru do dwupierścieniowej, heteroaromatycznej cząsteczki w pozycji 6, skuteczność leku wzrosła stokrotnie. Inne modyfikacje zwiększyły jeszcze kilkakrotnie skutecz­ność przeciw Gram-ujemnym pałeczkom, a co szczególnie ważne przeciw pałeczce ropy błękitnej i innym, opornym, na antybiotyki, m.in. na aminoglikozydy. Widmo przeciwbakteryjne jest szerokie, obejmuje niemal wszystkie bakterie spotykane w drogach moczowych, nie obejmuje beztlenowców, a skuteczność przeciw chla­mydii i Ureaplasma jest wprawdzie wyraźna, ale mniejsza niż doksacykliny. Cipro­floksacyna osiąga po niedużych dawkach (2Xdz. 250?500 mg) duże stężenie nie tylko w krwi i w moczu, lecz także w tkance nerki i stercza, jest też szczególnie wskazana w jego przewlekłym zapaleniu (kuracja dwutygodniowa). Działanie uboczne dotyczy przede wszystkim zaburzeń żołądkowo-jelitowych, ale zdarza się rzadko. Ze względu na możliwość uszkodzenia chrząstek ciprofloksacyna nie jest wskazana w ciąży i u dzieci. Na ogół stosuje się 250?500 mg 2Xdz. przez 7?10 dni. W zapaleniu pęcherza wystarczą niskie dawki. W niewydolności nerkowej dawki odpowiednio się obniża. Jerzy Zieliński Carroll P. R., Klosterman P., Mc Aninch J. W.: Early vascular Control for renal trauma (Wczesna kontrola naczyń nerki w jej urazach). J. Urol., 1989, 141, 826.

W ciągu 10 lat leczono operacyjnie 106 spośród 1146 chorych z urazem nerki. Z tych chorych 90 miało pełną dokumentację. Wyłączono nefrektomie oraz zwia­dowcze odsłonięcie nerki. Wśród 60 operacji naprawczych w 10 dokonano wstęp­nego zaciśnięcia naczyń nerkowych. Dotyczyło to urazów najcięższych, przebiega­jących ze wstrząsem, dużym krwiakiem pozaotrzewnowym, uszkodzeniem naczyń nerkowych. Nie było możliwości przedoperacyjnego ustalenia wskazań do zaciśnię­cia szypuły. Ale uwzględniając możliwość konieczności tego manewru, należy ko­rzystać dla operacji urazu nerki z dostępu przezotrzewnowego, umożlżiwiającego wczesny dostęp do szypuły. Zaciskano ją przeciętnie na 18 do 85, średnio na 36 minut. Niewielkie upośledzenie sprawności lub ubytki miąższu wystąpiły u 6 z tych 10 chorych, ale były raczej spowodowane następstwami urazu, niż czaso­wym zaciśnięciem szypuły. Autorzy sądzą, że dzięki temu krokowi uniknęli u tych chorych wycięcia nerki. Jerzy Zieliński Schmeller N. T., Hofstetter A. C: Laser treatment of ureteral tumors (Leczenie guzów moczowodu laserem). J. Urol., 1989, 141, 840.

U 20 chorych skoagulowano laserem guzy moczowodu. U 3 chorych nowotwór naciekał mięśniówkę, a u 1 był nisko zróżnicowany. U tych 4 chorych wykonano wtórnie tradycyjną operację. U pozostałych 16 były to guzy Ta lub Ti i Gj lub G2. U 8 z nich wykonano dodatkowo pętlową elektroresekcję, po czym u 3 doszło do zwężenia moczowodu, które raz powstało też po okrężnej koagulacji laserem. Z re­guły zabieg poprzedzano wytworzeniem nefrostomii. Nie należy doprowadzić do zwęglenia guza, gdy to grozi przedziurawieniem. Guz powinien przybrać kolor szary lub biały. Cewnik ?podwójne J" pozostawia się na 4?6 tygodni. Po 6 ty­godniach obraz histologiczny i czynność ściany moczowodu oraz nerki były pra­widłowe. Najczęściej stosowano energię 15?20 watów w ciągu 2?3 sekund. Wzno­wę nowotworu stwierdzono po 12, 24 i 49 miesiącach, była mała i usunięto ją laserem. Zwężenia wyleczono 2 razy endoskopową ureterotomia, a 2 razy opera­cyjnie. Jerzy Zieliński

Schulze H., Hertle L., Kutta A., Gra/f J., Senge Th.: Critical evaluation of treatment of staghorn calculi by Percutaneous nephrolithotomy and extracorporeal shock wave lithotripsy (Krytyczna ocena leczenia ka­mieni odlewowych za pomocą przezskórnej nefrolitotomii i pozaustro­jowej litotrypsji falami udarowymi). J. Urol., 1989, 141, 822.

Postępowanie wymienione w tytule stosuje się powszechnie od kilku lat, ogra­niczając kontrolę wyników bądź to do chwili zwolnienia ze szpitala, bądź też odra­czając ją o kwartał. Autorzy skontrolowali u 87 chorych, w tym u 3 z kamicą obustronną, wyniki średnio po 2 latach (24,7 miesięcy). Zaczynali z reguły od przezskórnej nefrolitotomii, a po 3 dniach rozbijali pozostałe fragmenty za pomocą ESWL. Bezpośrednio po leczeniu szpitalnym nie było dużych złogów w 33 nerkach, ale nawet i one zawierały jeszcze drobne odłamki, a u 17 chorych odłamki w mo­czowodach zmusiły do pozostawienia im przetok nerkowych na 2 do 28 dni. Po 3 miesiącach dalszych 30 chorych nie miało już kamieni w nerkach, ale drobne odłamki w drogach moczowych miało jeszcze 33 chorych. Po 2 latach dalszych 27 chorych uwolniło się od swych pierwotnych kamieni nerkowych, ale u 14 po­jawiły się wznowy, a w 21 układach moczowych pozostały jeszcze drobne odłamki. U żadnego spośród 66 chorych z prawidłową sprawnością nerek nie uległa ona upośledzeniu, a spośród 21 chorych z niewydolnością nerek ustąpiła ona u 8, po­została bez zmiany u 11, a u 2 uległa pogłębieniu. Żaden chory nie stracił nerki, ani razu nie zaszła konieczność wkroczenia operacyjnego. Tylko 57 spośród 87 cho­rych miało po 2 latach mocz jałowy.

Choć autorzy wyraźnie nie precyzują sumarycznie niekorzystnej oceny wyni­ków leczenia kamieni odlewowych za pomocą PCNL i ESWL, nawet raz lub dwa razy powtarzanej, to trzeba obiektywnie stwierdzić, że spośród ich 87 chorych po 2 latach za całkowicie wyleczonych można uznać najwyżej 55, ale i z tych 15 miało zakażenie moczowe. Wyniki to nie są na ogół lepsze od dużych zestawień operacyjnego leczenia kamicy odlewowej, ale mają nad nimi niewątpliwie tę przewagę, że te nowe metody nie są obciążone, przynajmniej w tym materiale, śmiertelnością śród- lub okołooperacyjną. Porównanie utrudnia jeszcze różna u roz­maitych operatorów ocena operacyjności, a więc różny odsetek kamicy odlewowej uznanej za nieuleczalną. Jerzy Zieliński

Levine S. B., Althof S. E., Turner L. A., Risen C. B.. Bodner D, R,, Kursh E. D., Resnick M. J.: Side-effects of self-administration of intra-cavernous papaverine and phentolamine for the treatment of impo­tence (Działania uboczne samowstrzykiwanie do ciał jamistych papa­weryny i fentolaminy w leczeniu niemocy płciowej). J. Urol., 1989, 141, 54.

Spośród 131 chorych na niemoc płciową 111 zcodziło się na program leczenia wstrzykiwaniami papaweryny i fentolaminy, z kontrolą działania ubocznego. Ba­dania prowadził urolog i psychiatra.

Dwukrotnie wystąpił priapizm z 20 i 13 godzinnym trwaniem (na 329 wstrzy-kiwań), wyleczony wstrzyknięciem epinefryny do ciała jamistego.

W 41,0% trzeba było podwyższać dawkę leku. Spośród wyjściowych 111 cho­rych 46 wycofało się ze wstrzykiwań, przeważnie po 1/2 roku (30 chorych), 16 wy­cofało sie później.

Najczęstszym powikłaniem jest rozwój włóknistych guzków w miejscu wstrzy­kiwań, podobnych do spontanicznego stwardnienia plastycznego prącia, podobnie powodujących skrzywienie podczas wzwodu, a nieraz bóle. Było ich: 8,0% po mie­siącu, 17,0% po 3 miesiącach, 32,0% po pół roku i 7,0% po roku. Nie zawsze wią­zały się ze wzrostem dawki papaweryny. Zwykle były pojedyncze. Wiązały się z częstością wstrzykiwań, była u osób z guzkami 2 1/2 razy większa niż u osób bez guzków. Nie wiązały się z zadraśnięciami. W 75,0% skargi dotyczyły jedno­razowej nieskuteczności wstrzykiwań. Spośród 50 chorych wystąpiły u 20 zabu­rzenia enzymów wątrobowych, najczęściej wzrost fosfatazy zasadowej i laktode-hydrogenazy.

Nie jest to więc metoda wolna od objawów ubocznych, szczególnie ważnych dla osób stosujących ją 2 czy 3 lata. Jako alternatywa dla wszczepiania protez jest mimo to godna polecenia. Ta konkluzja wymaga także zastrzeżenia: po wstrzykiwaniach papaweryny do ciał jamistych zwłóknienie może być tak roz­ległe, że protezy nie da się umieścić.

Jerzy Zieliński

Donohue L. A., Frank I. N.: Intravesical formalin for hemorrhagic cystitis: analysis of therapy (Dopęcherzowe stosowanie formaliny w krwotocznym zapaleniu pęcherza). J. Urol., 1989, 141, 809.

W r. 1969 Brown wprowadził do leczenia uporczywych krwawień pęcherzowych stosowanie formaliny. Autorzy zebrali z piśmiennictwa 123 przypadki, w których zastosowano 10,0% formalinę, 91 razy zastosowano 3?6,0%, a 21 razy 1?2,0%. Im większe stężenie, tym częstsze i poważniejsze powikłania. Czas utrzymywania for­maliny w pęcherzu wynosi 15 minut dla 10-procentowej i 20 minut dla niższych stężeń. Za pomocą cystografii należy uprzednio wykluczyć odpływ pęcherzowo-moczowodowy. Formalina powoduje bóle nadłonowe, niezbędne jest znieczulenie lędźwiowe lub ogólne. Płyn wpuszcza się do pęcherza siłą ciężkości ze zbiornika uniesionego tylko o 15 cm powyżej spojenia łonowego. Cewnik balonikowy należy ściągnąć nisko, aby zapobiec przeciekaniu formaliny do cewki moczowej. Skutecz­ność w nieznacznym tylko stopniu zależy od stężenia i wynosi 70?80,0%. Nato­miast częstość powikłań jest wprost proporcjonalna do stężenia tak, że zaleca się zasadniczo słabsze stężenia, wyższe stosuje się wyłącznie w krwotokach popro­miennych u chorych na raka pęcherza. Jeśli formalina staje się niezbędna u cho­rych z odpływem wstecznym, należy zatkać moczowody cewnikami moczowodo­wymi lub Fogartyego. Powikłania występują w kilku do kilkudziesięciu procentach i obejmują szeroki wachlarz od dysurii i gorączki do bezmoczu, wodonerczy, zwę­żeń moczowodu. Toteż stosuje się formalinę dopiero po wyczerpaniu wszelkich innych środków.

W r. 1982 Ostroff i Chenault wprowadzili w krwotokach pęcherzowych stale płukanie pęcherza 1,0% roztworem ałunu. U 33 chorych uzyskano efekt po 72?96 godzinach płukania. Skuteczność wydaje się większa, a częstość powikłań mniejsza niż po formalinie. Znieczulenie jest zbędne.

W krwotokach pęcherzowych należy zacząć od stosowania roztworów ałunu, w razie ich nieskuteczności uciec się do 1,0% formaliny, a w ostateczności tylko powtórzyć stosowanie formaliny lub zastosować wyższe stężenie, które w krwa­wieniach rakowych i występujących po cyklofosfamidzie zwykle nie są potrzebne. Jerzy Zieliński

Mellor S. C, Mc Cutchan J. D. S.: Gynaecomastia and occult Leydig cell tumor of the testis (Ginekomastia i ukryty guz jądra utworzony z komórek Leydiga). Brit. J. Urol., 1989, 63, 420.

U 2 chorych w wieku 18 i 35 lat ginekomastia poprzedziła pojawienie się guza jądra o 2 względnie 6 miesięcy. Ginekomastia stanowi bezwzględne wskazanie do USG moszny i do badań hormonalnych. Autorzy doradzają w przypadkach nie­jasnych odsłonięcie jąder, a nawet nacięcie torebki białawej po stronie przeciw­ległej szypule jądra, co ich zdaniem nie musi trwale uszkodzić jądra. Po stwier­dzeniu guza Leydiga w wyciętym jądrze, trudno ustalić dalsze postępowanie, gdyż badanie histologiczne najczęściej nie pozwala na ocenę złośliwości guza. Nawrót ginekomastii lub inne zaburzenia hormonalne zapowiadają przerzuty. Przerzuty są oporne na chemio- i radioterapię. Jerzy Zieliński

London N. J. M., Smart J. G., Kinder R. B., Watkin E. M., Rees Y., Haley P.: Prospective study of routine scrotal ultrasonography in uro­logical practice (Prospektywne studium rutynowej ultrasonografii mosz­ny w praktyce urologicznej). Br. J. Urol., 1989, 63, 416.

U 109 mężczyzn z dolegliwościami lub objawami ze strony moszny wykonano jej USG i na podstawie dalszego przebiegu ustalono, czy chory odniósł z tego badania korzyść. Okazało się, że USG nie dała korzyści w przypadkach: 1. bólów jąder przy braku jakichkolwiek nieprawidłowości stwierdzalnych dotykiem (z re­guły chodzi wtedy o przewlekłe zapalenie stercza lub nerwicę seksualną) oraz 2. w przypadkach torbieli najądrza, gdy jądro było palpacyjnie prawidłowe. W tych przypadkach nie należy jej wykonywać. USG wykazała prawidłowo wszystkie 6 guzów jądra, ale u 1 chorego ziarniniakowe zapalenie jądra nasunęło w USG podejrzenie guza, w związku z czym jądro niepotrzebnie usunięto. Jądro otoczone siecią w przepuklinie pachwinowej również nasunęło w USG podejrzenie guza. USG pozwala na odróżnienie torbieli najądrza od wodniaka. W przypadku urazu moszny wykrywa pęknięcie jądra lub odczynowy wodniak i umożliwia wyklucze­nie uszkodzenia jądra. Wykrywa martwicę jądra w przypadku skrętu jego szy­puły, ale skądinąd wiadomo, że nie zawsze można ją odróżnić od guza. Za wod­niakiem może kryć się guz, stanowi więc wskazanie do USG (u młodych mężczyzn możnaby opróżnić go przez nakłucie i zbadać jądro dotykiem, ale należy przy tym unikać nakłucia jądra ? uwaga referenta). Jerzy Zieliński