Hammarsten J., Lindąvist K., Sunzel H.: Urethral strictures following transurethral resection of the prostate. The role of the catheter (Zwężenia cewki moczowej po przezcewkowej elektroresekcji stercza. Rola cewnika). Br. J. Urol., 1989, 63, 397.
Prześledzono w ciągu 6?24 miesięcy 169 chorych po przezcewkowej elektroresekcji stercza (TURP), przy czym u 81 chorych mocz po zabiegu odprowadzano przez przetokę nadłonową, a u 88 przez cewnik pozostawiony w cewce. Wśród 81 chorych pierwszej grupy pojawiło się zważenie cewki u 3 chorych, a z 88 chorych drugiej grupy u 15 chorych. Różnica jest znamienna. Do obu rodzajów odprowadzenia użyto trójbieżnego cewnika bankowego nr 22. Pod względem wieku, histologii i wielkości usuniętego guza. długości utrzymywania cewnika po zabiegu (3?7 dni) i innych cech nie było różnic między wymienionymi 2 grupami. Chorych ze zwężeniem cewki w wywiadzie albo stwierdzonym podczas TURP wyłączono z obu grup. Autorzy nie sądzą jednak, aby na tej podstawie słuszny był postulat odprowadzania moczu przez przetokę nadłonową po każdej TURP. Istnieje bowiem możliwość, że cewniki cewkowe z innego tworzywa, niż zastosowany przez nich silikonizowany lateks, spowodowałyby mniej zwężeń cewki.
Jerzy Zieliński
Milroy E. J. C, Chapple C. R., Eldin A,, Wallsten H.: A new stenf for the treatment of urethral strictures (Nowe rusztowanie dla leczenia zwężeń cewki), Br. J. Urol., 1989, 63, 392.
U 12 chorych wszczepiono w ścianę cewki moczowej rusztowanie utworzono, z plecionki z najcieńszego nierdzewnego drutu chirurgicznego. Rurka utworzona z tej plecionki jest nałożona na cienki cewnik wystający z niej przednim i tylnym końcom. Tę plecionkę ściska dwuwarstwowa folia z tworzywa sztucznego. Po uretrotomii lub po rozciągnięciu zwężenia rozszerzadłami wprowadza się najpierw drut ? wodzidło, a potem za pomocą uretroskopu ściśnięte rusztowanie odpowiadające długością i światłem zwężeniu. Cewnik znajdujący się w długiej osi rusztowania zostaje naciągnięty na drut ? wodzidło. Następnie wyciągając od strony ujścia zewnętrznego cewki folię ściskającą rusztowanie, pozwala mu się rozciągnąć, dzięki czemu to rusztowanie rozciąga zwężony odcinek cewki i zapobiega wznowie zwężenia. Cewnik zostaje ze środka rusztowania usunięty wraz z wprowadzonym na początku drutem ? wodzidłem. Chory potem od razu oddaje mocz. Światło drucikowego rusztowania dobiera się tak, aby umożliwić w przyszłości przezcewkowe zabiegi wziernikowe. Rusztowanie pokrywa w ciągu kilku miesięcy bujający śródbłonek cewki, który po 1/2 r. wykazuje już gładką powierzchnię. Rusztowanie jest stabilne, ale giętkie, nie przeszkadza wzwodom. Z 12 chorych 10 miało zwężenie cewki opuszkowej, 1 błoniastej, a 1 żołędziowej. W ciągu 2?13 miesięcy nie było wznowy zwężenia. Drucikowe rusztowanie w formie rurki, stosowane już dawniej w chirurgii naczyniowej, zostało uprzednio wypróbowane na cewce u 4 psów. To drucikowe rusztowanie firmy Medinvent z Lozanny ograniczy i tak już wąskie wskazania do operacji zwężenia cewki.
Jerzy Zieliński
Rauch T., Grunerus G., Henriksson C, Petterson S.: Renal function after autotransplantation with direct pyelocystostomy. Long-term follow-up (Sprawność nerek po autotransplantacji z bezpośrednim zespoleniem miedniczkowo-pęcherzowym. Długotrwała obserwacja po zabiegu). Br. J. Urol., 1989, 63, 233.
20 chorych po takiej operacji kontrolowano 4?8 (średnio 5 1/2) lat. Wskazaniem do operacji był u 9 chorych wysoko zróżnicowany guz miedniczki lub moczowodu, u 7 nawrotowa kamica, a u 4 nieudana plastyka połączenia miedniczkowo-moczowodowego. Zawsze wycinano cały moczowód i niemal całą miedniczkę, a jej resztę zespalano z pęcherzem. W ciągu obserwacji (do 8 lat) u żadnego z tych chorych czynność nerek nie uległa upośledzeniu. Obecny u wszystkich odpływ wsteczny z pęcherza nie uszkadza miąższu nerki (badano czynność kłębuszków i kanalików nerkowych), jeśli tylko nie ma przeszkody podpęcherzowej ani zakażenia.
Spośród 9 guzów miedniczki 4 nie dały wznowy, 3 wznowy skoagulowano przez cystoskop, jeden przeszczep trzeba było wyciąć, a jeden z tych 9 chorych zmarł po wypadku.
Jerzy Zieliński Gingell J. C, Desai K. M.: Peyronie's disease (review) (Choroba Peyronie). Br. J. Urol., 1989, 63, 223. Francois Gigot de la Peyronie był chirurgiem Ludwika XV. Etiologia: (prawdopodobnie) endogenna, może autoimmunologiczna, nadmierna reakcja miejscowa na mechaniczne urazy błony białawej, nie zawsze uświadomione. W hodowli tkankowej komórki z twardych płytek wykazują większą zdolność proliferacji włóknistej niż komórki z sąsiedniej tkanki łącznej. Spośród 12 nie leczonych obserwowanych 8 lat, płytki znikły samoistnie u 6, ale tylko u 4 prącie się wyprostowało, średnio znikały do 4 lat, ale żaden nie odzyskał pełnej potencji.
Test papawerynowy ułatwia rozpoznanie.
Dla umożliwienia immisji wskazana jest operacja Nesbita, ewentualnie kilku-miejscowa, choć potem następuje skrócenie prącia. Jest to mniej ryzykowne, niż wydęcie płytek z uzupełnieniem ubytku przeszczepem skórnym, liofilizowaną oponą twardą, osłonką pochwową jądra, dacronem lub silastikiem. Aby operacja Nesbita była skuteczna, choroba musi trwać ponad 1 rok i być ustalona ponad 3 miesiące. W razie współistniejącej impotencji organicznej wskazane jest wszczepienie półsztywnych protez (ewentualnie z wycięciem płytek). Ostatnio wskazana jest raczej operacja Nesbita kojarzona ze wstrzykiwaniami papaweryny. Ale one same także grożą powstawaniem płytkowych zwłóknień.
Jerzy Zieliński Childs S. J., Goldstein E. J. C: Ciprofloxacin as treatment for genito-urinary tract infection (Ciprofloksacyna w leczeniu zakażenia dróg moczopłciowych). J. Urol., 1989, 141, 1.
Ciprofloksacyna należy do nowych fluorochinolonów, które są inhibitorami gyrazy, enzymu niezbędnego dla replikacji DNA w komórce bakteryjnej. Powstały drogą przekształcenia chemicznego dawniejszych leków tej grupy, kwasu nali-dyksowego i oksolinowego. Przede wszystkim dzięki przyłączeniu atomu fluoru do dwupierścieniowej, heteroaromatycznej cząsteczki w pozycji 6, skuteczność leku wzrosła stokrotnie. Inne modyfikacje zwiększyły jeszcze kilkakrotnie skuteczność przeciw Gram-ujemnym pałeczkom, a co szczególnie ważne przeciw pałeczce ropy błękitnej i innym, opornym, na antybiotyki, m.in. na aminoglikozydy. Widmo przeciwbakteryjne jest szerokie, obejmuje niemal wszystkie bakterie spotykane w drogach moczowych, nie obejmuje beztlenowców, a skuteczność przeciw chlamydii i Ureaplasma jest wprawdzie wyraźna, ale mniejsza niż doksacykliny. Ciprofloksacyna osiąga po niedużych dawkach (2Xdz. 250?500 mg) duże stężenie nie tylko w krwi i w moczu, lecz także w tkance nerki i stercza, jest też szczególnie wskazana w jego przewlekłym zapaleniu (kuracja dwutygodniowa). Działanie uboczne dotyczy przede wszystkim zaburzeń żołądkowo-jelitowych, ale zdarza się rzadko. Ze względu na możliwość uszkodzenia chrząstek ciprofloksacyna nie jest wskazana w ciąży i u dzieci. Na ogół stosuje się 250?500 mg 2Xdz. przez 7?10 dni. W zapaleniu pęcherza wystarczą niskie dawki. W niewydolności nerkowej dawki odpowiednio się obniża.
Jerzy Zieliński Carroll P. R., Klosterman P., Mc Aninch J. W.: Early vascular Control for renal trauma (Wczesna kontrola naczyń nerki w jej urazach). J. Urol., 1989, 141, 826.
W ciągu 10 lat leczono operacyjnie 106 spośród 1146 chorych z urazem nerki. Z tych chorych 90 miało pełną dokumentację. Wyłączono nefrektomie oraz zwiadowcze odsłonięcie nerki. Wśród 60 operacji naprawczych w 10 dokonano wstępnego zaciśnięcia naczyń nerkowych. Dotyczyło to urazów najcięższych, przebiegających ze wstrząsem, dużym krwiakiem pozaotrzewnowym, uszkodzeniem naczyń nerkowych. Nie było możliwości przedoperacyjnego ustalenia wskazań do zaciśnięcia szypuły. Ale uwzględniając możliwość konieczności tego manewru, należy korzystać dla operacji urazu nerki z dostępu przezotrzewnowego, umożlżiwiającego wczesny dostęp do szypuły. Zaciskano ją przeciętnie na 18 do 85, średnio na 36 minut. Niewielkie upośledzenie sprawności lub ubytki miąższu wystąpiły u 6 z tych 10 chorych, ale były raczej spowodowane następstwami urazu, niż czasowym zaciśnięciem szypuły. Autorzy sądzą, że dzięki temu krokowi uniknęli u tych chorych wycięcia nerki.
Jerzy Zieliński Schmeller N. T., Hofstetter A. C: Laser treatment of ureteral tumors (Leczenie guzów moczowodu laserem). J. Urol., 1989, 141, 840.
U 20 chorych skoagulowano laserem guzy moczowodu. U 3 chorych nowotwór naciekał mięśniówkę, a u 1 był nisko zróżnicowany. U tych 4 chorych wykonano wtórnie tradycyjną operację. U pozostałych 16 były to guzy Ta lub Ti i Gj lub G2. U 8 z nich wykonano dodatkowo pętlową elektroresekcję, po czym u 3 doszło do zwężenia moczowodu, które raz powstało też po okrężnej koagulacji laserem. Z reguły zabieg poprzedzano wytworzeniem nefrostomii. Nie należy doprowadzić do zwęglenia guza, gdy to grozi przedziurawieniem. Guz powinien przybrać kolor szary lub biały. Cewnik ?podwójne J" pozostawia się na 4?6 tygodni. Po 6 tygodniach obraz histologiczny i czynność ściany moczowodu oraz nerki były prawidłowe. Najczęściej stosowano energię 15?20 watów w ciągu 2?3 sekund. Wznowę nowotworu stwierdzono po 12, 24 i 49 miesiącach, była mała i usunięto ją laserem. Zwężenia wyleczono 2 razy endoskopową ureterotomia, a 2 razy operacyjnie.
Jerzy Zieliński
Schulze H., Hertle L., Kutta A., Gra/f J., Senge Th.: Critical evaluation of treatment of staghorn calculi by Percutaneous nephrolithotomy and extracorporeal shock wave lithotripsy (Krytyczna ocena leczenia kamieni odlewowych za pomocą przezskórnej nefrolitotomii i pozaustrojowej litotrypsji falami udarowymi). J. Urol., 1989, 141, 822.
Postępowanie wymienione w tytule stosuje się powszechnie od kilku lat, ograniczając kontrolę wyników bądź to do chwili zwolnienia ze szpitala, bądź też odraczając ją o kwartał. Autorzy skontrolowali u 87 chorych, w tym u 3 z kamicą obustronną, wyniki średnio po 2 latach (24,7 miesięcy). Zaczynali z reguły od przezskórnej nefrolitotomii, a po 3 dniach rozbijali pozostałe fragmenty za pomocą ESWL. Bezpośrednio po leczeniu szpitalnym nie było dużych złogów w 33 nerkach, ale nawet i one zawierały jeszcze drobne odłamki, a u 17 chorych odłamki w moczowodach zmusiły do pozostawienia im przetok nerkowych na 2 do 28 dni. Po 3 miesiącach dalszych 30 chorych nie miało już kamieni w nerkach, ale drobne odłamki w drogach moczowych miało jeszcze 33 chorych. Po 2 latach dalszych 27 chorych uwolniło się od swych pierwotnych kamieni nerkowych, ale u 14 pojawiły się wznowy, a w 21 układach moczowych pozostały jeszcze drobne odłamki. U żadnego spośród 66 chorych z prawidłową sprawnością nerek nie uległa ona upośledzeniu, a spośród 21 chorych z niewydolnością nerek ustąpiła ona u 8, pozostała bez zmiany u 11, a u 2 uległa pogłębieniu. Żaden chory nie stracił nerki, ani razu nie zaszła konieczność wkroczenia operacyjnego. Tylko 57 spośród 87 chorych miało po 2 latach mocz jałowy.
Choć autorzy wyraźnie nie precyzują sumarycznie niekorzystnej oceny wyników leczenia kamieni odlewowych za pomocą PCNL i ESWL, nawet raz lub dwa razy powtarzanej, to trzeba obiektywnie stwierdzić, że spośród ich 87 chorych po 2 latach za całkowicie wyleczonych można uznać najwyżej 55, ale i z tych 15 miało zakażenie moczowe. Wyniki to nie są na ogół lepsze od dużych zestawień operacyjnego leczenia kamicy odlewowej, ale mają nad nimi niewątpliwie tę przewagę, że te nowe metody nie są obciążone, przynajmniej w tym materiale, śmiertelnością śród- lub okołooperacyjną. Porównanie utrudnia jeszcze różna u rozmaitych operatorów ocena operacyjności, a więc różny odsetek kamicy odlewowej uznanej za nieuleczalną.
Jerzy Zieliński
Levine S. B., Althof S. E., Turner L. A., Risen C. B.. Bodner D, R,, Kursh E. D., Resnick M. J.: Side-effects of self-administration of intra-cavernous papaverine and phentolamine for the treatment of impotence (Działania uboczne samowstrzykiwanie do ciał jamistych papaweryny i fentolaminy w leczeniu niemocy płciowej). J. Urol., 1989, 141, 54.
Spośród 131 chorych na niemoc płciową 111 zcodziło się na program leczenia wstrzykiwaniami papaweryny i fentolaminy, z kontrolą działania ubocznego. Badania prowadził urolog i psychiatra.
Dwukrotnie wystąpił priapizm z 20 i 13 godzinnym trwaniem (na 329 wstrzy-kiwań), wyleczony wstrzyknięciem epinefryny do ciała jamistego.
W 41,0% trzeba było podwyższać dawkę leku. Spośród wyjściowych 111 chorych 46 wycofało się ze wstrzykiwań, przeważnie po 1/2 roku (30 chorych), 16 wycofało sie później.
Najczęstszym powikłaniem jest rozwój włóknistych guzków w miejscu wstrzykiwań, podobnych do spontanicznego stwardnienia plastycznego prącia, podobnie powodujących skrzywienie podczas wzwodu, a nieraz bóle. Było ich: 8,0% po miesiącu, 17,0% po 3 miesiącach, 32,0% po pół roku i 7,0% po roku. Nie zawsze wiązały się ze wzrostem dawki papaweryny. Zwykle były pojedyncze. Wiązały się z częstością wstrzykiwań, była u osób z guzkami 2 1/2 razy większa niż u osób bez guzków. Nie wiązały się z zadraśnięciami. W 75,0% skargi dotyczyły jednorazowej nieskuteczności wstrzykiwań. Spośród 50 chorych wystąpiły u 20 zaburzenia enzymów wątrobowych, najczęściej wzrost fosfatazy zasadowej i laktode-hydrogenazy.
Nie jest to więc metoda wolna od objawów ubocznych, szczególnie ważnych dla osób stosujących ją 2 czy 3 lata. Jako alternatywa dla wszczepiania protez jest mimo to godna polecenia. Ta konkluzja wymaga także zastrzeżenia: po wstrzykiwaniach papaweryny do ciał jamistych zwłóknienie może być tak rozległe, że protezy nie da się umieścić.
Jerzy Zieliński
Donohue L. A., Frank I. N.: Intravesical formalin for hemorrhagic cystitis: analysis of therapy (Dopęcherzowe stosowanie formaliny w krwotocznym zapaleniu pęcherza). J. Urol., 1989, 141, 809.
W r. 1969 Brown wprowadził do leczenia uporczywych krwawień pęcherzowych stosowanie formaliny. Autorzy zebrali z piśmiennictwa 123 przypadki, w których zastosowano 10,0% formalinę, 91 razy zastosowano 3?6,0%, a 21 razy 1?2,0%. Im większe stężenie, tym częstsze i poważniejsze powikłania. Czas utrzymywania formaliny w pęcherzu wynosi 15 minut dla 10-procentowej i 20 minut dla niższych stężeń. Za pomocą cystografii należy uprzednio wykluczyć odpływ pęcherzowo-moczowodowy. Formalina powoduje bóle nadłonowe, niezbędne jest znieczulenie lędźwiowe lub ogólne. Płyn wpuszcza się do pęcherza siłą ciężkości ze zbiornika uniesionego tylko o 15 cm powyżej spojenia łonowego. Cewnik balonikowy należy ściągnąć nisko, aby zapobiec przeciekaniu formaliny do cewki moczowej. Skuteczność w nieznacznym tylko stopniu zależy od stężenia i wynosi 70?80,0%. Natomiast częstość powikłań jest wprost proporcjonalna do stężenia tak, że zaleca się zasadniczo słabsze stężenia, wyższe stosuje się wyłącznie w krwotokach popromiennych u chorych na raka pęcherza. Jeśli formalina staje się niezbędna u chorych z odpływem wstecznym, należy zatkać moczowody cewnikami moczowodowymi lub Fogartyego. Powikłania występują w kilku do kilkudziesięciu procentach i obejmują szeroki wachlarz od dysurii i gorączki do bezmoczu, wodonerczy, zwężeń moczowodu. Toteż stosuje się formalinę dopiero po wyczerpaniu wszelkich innych środków.
W r. 1982 Ostroff i Chenault wprowadzili w krwotokach pęcherzowych stale płukanie pęcherza 1,0% roztworem ałunu. U 33 chorych uzyskano efekt po 72?96 godzinach płukania. Skuteczność wydaje się większa, a częstość powikłań mniejsza niż po formalinie. Znieczulenie jest zbędne.
W krwotokach pęcherzowych należy zacząć od stosowania roztworów ałunu, w razie ich nieskuteczności uciec się do 1,0% formaliny, a w ostateczności tylko powtórzyć stosowanie formaliny lub zastosować wyższe stężenie, które w krwawieniach rakowych i występujących po cyklofosfamidzie zwykle nie są potrzebne.
Jerzy Zieliński
Mellor S. C, Mc Cutchan J. D. S.: Gynaecomastia and occult Leydig cell tumor of the testis (Ginekomastia i ukryty guz jądra utworzony z komórek Leydiga). Brit. J. Urol., 1989, 63, 420.
U 2 chorych w wieku 18 i 35 lat ginekomastia poprzedziła pojawienie się guza jądra o 2 względnie 6 miesięcy. Ginekomastia stanowi bezwzględne wskazanie do USG moszny i do badań hormonalnych. Autorzy doradzają w przypadkach niejasnych odsłonięcie jąder, a nawet nacięcie torebki białawej po stronie przeciwległej szypule jądra, co ich zdaniem nie musi trwale uszkodzić jądra. Po stwierdzeniu guza Leydiga w wyciętym jądrze, trudno ustalić dalsze postępowanie, gdyż badanie histologiczne najczęściej nie pozwala na ocenę złośliwości guza. Nawrót ginekomastii lub inne zaburzenia hormonalne zapowiadają przerzuty. Przerzuty są oporne na chemio- i radioterapię.
Jerzy Zieliński
London N. J. M., Smart J. G., Kinder R. B., Watkin E. M., Rees Y., Haley P.: Prospective study of routine scrotal ultrasonography in urological practice (Prospektywne studium rutynowej ultrasonografii moszny w praktyce urologicznej). Br. J. Urol., 1989, 63, 416.
U 109 mężczyzn z dolegliwościami lub objawami ze strony moszny wykonano jej USG i na podstawie dalszego przebiegu ustalono, czy chory odniósł z tego badania korzyść. Okazało się, że USG nie dała korzyści w przypadkach: 1. bólów jąder przy braku jakichkolwiek nieprawidłowości stwierdzalnych dotykiem (z reguły chodzi wtedy o przewlekłe zapalenie stercza lub nerwicę seksualną) oraz 2. w przypadkach torbieli najądrza, gdy jądro było palpacyjnie prawidłowe. W tych przypadkach nie należy jej wykonywać. USG wykazała prawidłowo wszystkie 6 guzów jądra, ale u 1 chorego ziarniniakowe zapalenie jądra nasunęło w USG podejrzenie guza, w związku z czym jądro niepotrzebnie usunięto. Jądro otoczone siecią w przepuklinie pachwinowej również nasunęło w USG podejrzenie guza. USG pozwala na odróżnienie torbieli najądrza od wodniaka. W przypadku urazu moszny wykrywa pęknięcie jądra lub odczynowy wodniak i umożliwia wykluczenie uszkodzenia jądra. Wykrywa martwicę jądra w przypadku skrętu jego szypuły, ale skądinąd wiadomo, że nie zawsze można ją odróżnić od guza. Za wodniakiem może kryć się guz, stanowi więc wskazanie do USG (u młodych mężczyzn możnaby opróżnić go przez nakłucie i zbadać jądro dotykiem, ale należy przy tym unikać nakłucia jądra ? uwaga referenta).
Jerzy Zieliński