DŁUGOTRWAŁY, BOLESNY WZWÓD PRĄCIA PO WSTRZYKNIĘCIU PAPAWERYNY DO CIAŁA JAMISTEGO
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1990/43/1.

autorzy

Robert Górecki, Andrzej Borówka, Tadeusz Krzeski: Z Katedry i Kliniki Urologii Instytutu Chirurgii AM w Warszawie Kierownik Kliniki: prof. dr hab. med. T. Krzeski Dyrektor Instytutu: prof. dr hab. med. M. Szostek

streszczenie

Przedstawiono 30-letniego chorego, u którego wystąpił długotrwały, bolesny wzwód prącia (priapismus) po wstrzyknięciu 40 mg papaweryny do ciała jamistego. W leczeniu wytworzono przetokę pomiędzy żołędzią, a ciałami jamistymi sposobem Wintera. Następstwem przebytego priapizmu jest całkowity brak wzwodu.

Ciągotka (priapismus) jest stanem długotrwałego, bolesnego wzwodu prącia nie związanego z podnieceniem seksualnym. Przyczyny priapizmu mogą być różne lub pozostają nieznane (2, 3, 5, 6, 7, 8, 9).

OPIS PRZYPADKU

30-letni mężczyzna (B. C, nr hist. chor. 1927/88) został przyjęty 05.11.1988 r. do Kliniki Urologii I. Ch. AM w Warszawie z powodu bolesnego wzwodu prącia utrzymującego się od około 30 godzin. Wzwód wystąpił po wstrzyknięciu 40 mg papaweryny do ciała jamistego prącia.

Chorego leczył od wielu tygodni seksuolog z powodu zaburzeń potencji, polegających na słabym wzwodzie, utrudniającym prawidłowe życie płciowe. Wobec niepowodzenia psychoterapii zaproponowano choremu wykonanie testu papawerynowego. Po wstrzyknięciu 40 mg papaweryny do ciała jamistego prącia wystąpił prawidłowy wzwód. Mężczyzna ten po powrocie do domu odbył dwa stosunki sek-'sualne z żoną, przy czym pierwszy z nich określił jako bardzo udany, natomiast drugi był już bolesny i nie sprawił mu satysfakcji. Po stosunku wzwód utrzymywał się nadal, a ból prącia nasilał się coraz bardziej. Chory przyjmował leki przeciwbólowe (pyralginum) i stosował zimne okłady na prącie. Postępowanie to nie przyniosło ulgi. Po upływie około 30 godzin zgłosił się na ostry dyżur urologiczny. Stwierdzono utrzymujący się żywo bolesny wzwód ciał jamistych prącia, żołądź i ciało gąbczaste cewki były miękkie. Innych nieprawidłowości w badaniu przedmiotowym ani w badaniach laboratoryjnych nie stwierdzono.

Wobec nieskuteczności leczenia zachowawczego podano choremu domięśniowo 75 mg petydyny (dolargan) dla opanowania bólu i zakwalifikowano go do leczenia operacyjnego, wytwarzając przetokę żołędziowo-jamistą sposobem Wintera przy użyciu igły tru-cut do biopsji stercza (ryc. 1). Wykonano cztery nakłucia igłą (dwa po każdej stronie) i ewakuowano ok. 300 ml krwi z ciał jamistych, uzyskując całkowite ustąpienie wzwodu. Po operacji nałożono na prącie lekko uciskający opatrunek z bandaża elastycznego. Chorego wypisano do domu w czwartej dobie po operacji w dobrym stanie ogólnym. Pozostaje w obserwacji ambulatoryjnej. Do chwili obecnej utrzymuje się całkowity brak wzwodu.

OMÓWIENIE

Papaweryna jest alkaloidem otrzymywanym z opium powodującym rozluźnienie mięśni gładkich przewodu pokarmowego, dróg żółciowych, dróg moczowych i naczyń krwionośnych. Lek ten stosuje się coraz powszechniej w rozpoznawaniu i różnicowaniu przyczyn impotencji (test papawerynowy) oraz w jej leczeniu (1, 3, 8, 9). Wstrzykuje się w dawce od 10 do 80 mg (zwykle 40 mg) papaweryny do ciał jamistych prącia. Lek powoduje rozluźnienie mięśni gładkich zatok ciał jamistych; następstwem tego jest rozszerzenie zatok i zwiększony dopływ krwi tętniczej oraz zwiększenie oporu dla odpływu krwi żylnej z ciał jamistych prącia (2, 8). Dodatni wynik testu papawerynowego (wystąpienie wzwodu po wstrzyknięciu papaweryny do ciała jamistego) świadczy o sprawnym mechanizmie naczynioruchowym warunkującym wzwód. Wynik ujemny (brak wzwodu) wskazuje, że mechanizm ten jest zaburzony i przemawia za wykonaniem dalszych badań dla wyjaśnienia rodzaju zaburzenia (niedomoga tętnicza, przeciek żylny, postać mieszana tętniczo-żylna).

Papaweryna wstrzyknięta do ciała jamistego może doprowadzić do wzwodu przedłużonego (PIPE ? pharmacologically induced prolonged erection) lub nawet do priapizmu. Powikłanie to występuje u 1,0?5,0% chorych (3, 9). Wzwód utrzymujący się dłużej niż 4 godziny wymaga leczenia polegającego na wstrzyknięciu do ciała jamistego noradrenaliny w dawce 0,01 do 0,02 mg lub/i nakłucia ciała jamistego igłą i ewakuacji krwi (8). W razie braku skuteczności takiego postępowania należy wytworzyć przetokę pomiędzy żołędzią, a ciałami jamistymi prącia. Spo-sób Wintera uważa się za najmniej inwazyjny i najbardziej skuteczny w długo trwającym priapizmie (4, 7, 10). Alternatywą tego postępowania jest operacyjne wytworzenie przetok żołędziowo-jamistych metodą El Ghoraba (4).

Niektórzy autorzy donoszą o nowych metodach zachowawczego leczenia priapizmu. Forsberg i Olsson proponują nasiękowe znieczulenie l% ksylokainą u nasady prącia i intensvwnv wysiłek fizyczny (nn. bieg po schodach), którego celem jest wywołanie kradzieży krwi miednicznej i ułatwienie tym samvm odpływu krwi z ciał jamistych (6) Block i wsp. zalecają nakłucie ciał jamistych w celu ewakuacji krwi i następowe wstrzyknięcie metaraminolu (2). Zwracają przy tym uwagę, że krew należy aspirować dopóty, dopóki jej wysycenie tlenem (pO2) nie przekroczy wartości 60,0%. Podanie metaraminolu. pobudzającego receptory alfa-adrenergiczne, wpłvwa według nich korzystnie na hemodynamikę w obrębie ciał jamistych poprzez, odwrócenie mechanizmu działania papaweryny (pobudzenie receptorów alfa-adrenergicznych w ciałach jamistych powoduje skurcz mięśniówki gładkiej w obrębie zatok, zmniejszenie dopłvwu krwi tętniczej i ułatwienie odpłvwu krwi żylnej).

Odległy wynik leczenia priapizmu i zachowanie potencji zależą głównie od czasu, jaki upływa od pojawienia się patologicznego wzwodu do jego ustąpienia. Następstwem długotrwałego niedotlenienia i kwasicy w przebiegu priapizmu jest zwłóknienie beleczek ciał jamistych i całkowita impotencja u około 50,0% chorych (2, 4, 7).

piśmiennictwo