english version wersja do druku
	kwartalnik ISSN 0500-7208 Czasopismo punktowane przez KBN, Index Copernicus oraz w bazie GBL

1. Przed 20 laty rak pęcherza był po raz ostatni tematem Zjazdu

PTU w Łodzi. Autorem głównego referatu był L. J. Mazurek. Temat ten omówiono także w obradach okrągłego stołu. Stwierdzono, że cho­ rzy zbyt późno zgłaszają się do urologa, że zachorowalność na raka pę­ cherza w Polsce wzrasta i że do wczesnego wykrywania go mogłaby przyczynić się masowo wykonywana cytodiagnostyka osadu moczu. Po­ ruszono konieczność posługiwania się jednolitą klasyfikacją guzów pę­ cherza moczowego tak w odniesieniu do zmian klinicznych, jak i do ba­ dania histopatologicznego z uwzględnieniem stopnia złośliwości. Podkre­ ślono trudności przewidywania dynamiki rozwoju nowotworu. Rozpo­ znanie nowotworu pęcherza opierano wówczas o cystoskopię, urografię, biopsję i badanie dwuręczne, które przeważnie odbywało się bez znie­ czulenia. Natomiast selektywną arteriografię miedniczną, pericystopneu- mografię i limfografię wykonywano bardzo rzadko. Jak przedstawiało się leczenie? Najczęściej usuwano część ściany pęcherza, nieco rzadziej wykonywano wziernikową koagulację guza, a jeszcze rzadziej koagulację przez otwarty pęcherz, ewentualnie z wszczepieniem złota radioaktywnego lub koagulację i telekobalt. Więk­szość dyskutantów podkreślała, że wyniki naświetlania są złe. Lepsze wyniki dawały operacje z następowym napromienianiem. Niewielu twierdziło, że po napromienianiu wyniki są lepsze niż po operacji.

Jak wynikało z ankiety i z obrad okrągłego stołu duże różnice w postępowaniu uwidoczniły się w guzach T3 i T4. Najczęściej propono­wano częściową resekcję pęcherza, znacznie rzadziej cystektomię. W nie­operacyjnych rakach zalecano najczęściej leczenie objawowe, chemio­terapię i promienie X lub tylko promienie X. W dużych bólach pro­ponowano wszczepienie moczowodów do skóry lub tylko leczenie obja­wowe, jeden z dyskutantów proponował kokcygealną neurotomię. Jeżeli nowotwór był przyczyną zastoju w górnych drogach moczowych, pro­ponowano wszczepienie moczowodów do skóry, a przy nieposzerzonych moczowodach ? operację Coffeya. Przy dużych krwotokach w guzach nieoperacyjnych proponowano koagulację przez cewkę lub przez otwar­ty pęcherz, a poza tym podwiązanie tętnic podbrzusznych.

To są najważniejsze dane ze Zjazdu Łódzkiego.

2. Dla oceny inwazyjności (tab. I) szczególne znaczenie ma Ultraso­ nografia. Badanie to przy użyciu sondy przezcewkowej lub odbytniczej jest znacznie dokładniejsze od badania dwuręcznego, nawet wykonanego w zwiotczeniu. Mniejsze znaczenie ma tomografia komputerowa, a niemal zupełnie zarzucono badania naczyniowe, parietografię i tzw. stopnio­waną cystografię. Wyniki limfografii są często niepełne, gdyż nieraz nie obrazują zmian w pierwszej stacji tzn. w węzłach biodrowych i zasło­nowych. Bardzo istotne jest badanie histopatologiczne informujące nie tylko o głębokości naciekania nowotworu w mięśniówkę pęcherza, ale także o stopniu zróżnicowania komórkowego.

Badanie dwuręczne jest nadal bardzo ważne, szczególnie gdy brak dostępu do USG z głowicą przezcewkową lub/i odbytniczą. Należy je wykonać przy pierwszym podejrzeniu guza pęcherza, nawet bez zwiot­czenia, już w poradni. Nieraz zdołamy ustalić, czy guz zajmuje całą ścianę pęcherza i czy przechodzi poza nią.

Gorszą orientację uzyskujemy, jeżeli guz umiejscowiony jest na bocz­nych lub na tylnej ścianie pęcherza. Tym badaniem nie można odróżnić guza T1 od T2, zwłaszcza jeżeli guz jest mały.

Dla oceny naciekania istotna jest cystoskopia. Guzy płaskie, na po­wierzchni nekrotyczne, przemawiają za naciekiem. Jeżeli okolica guza jest obrzękła, grubo pofałdowana, a przy dopełnianiu płynu nierozcią-gliwa, to guz prawdopodobnie drąży głęboko. Już pierwszą cystoskopię powinno się połączyć z pobraniem wycinka i wykonać ją w znieczuleniu. Natomiast dla wstępnej orientacji diagnostycznej wystarczy urografia, Ultrasonografia brzuszna i badanie dwuręczne bez znieczulenia. Wycinki pobieramy nie tylko z guza, ale dodatkowo szczypczykami z dna po re­sekcji guza i z czterech miejsc w otoczeniu guza. Wycinek z dna ma decydujące znaczenie dla oceny radykalności zabiegu i głębokości nacie­kania. Wskazane jest również pobranie wycinka z miejsca przeciwległego guzowi (w poszukiwaniu Tis). Jeżeli w badaniu endoskopowym nie ma ewidentnego guza, natomiast badaniem cytologicznym popłuczyn pę­cherza wykryto komórki rakowe, wówczas należy pobrać materiał z 4 kwadrantów pęcherza (mapping), gdyż należy podejrzewać Tis. Badanie drobnowidowe informuje o stopniu zróżnicowania (G1, G2, G3) i ewentual­nie o anaplazji, która zapowiada niekorzystny rozwój choroby.

3. Tylko z piśmiennictwa znamy niektóre badania, ważne dla oceny aktywność nowotworu, a więc i ewentualnej konieczności wczesnego le­czenia radykalnego (tab. II). Davidson i wsp. opracowali specyficzny test przylegania (adherencji) czerwonych krwinek do komórek raka pęcherza dla określenia obecności powierzchniowych izoantygenów (SRCA ? serum red cell adherence). Metoda oparta jest na opłaszczaniu komórek guza przez krwinki czer­wone uczulone na izoantygeny powierzchniowe. Pod mikroskopem ocenia się wycinki pobrane z guza. Liczne doniesienia wykazują, że w raku pęcherza T2, T3, T4 lub w stopniu zróżnicowania II brak powierzchnio­wego izoantygenu. Stany zapalne pęcherza nie powodują utraty izoanty­genów powierzchniowych. Metoda ta jest najbardziej dokładna dla grup krwi A, B i AB. U zdrowych ludzi z grupą 0 w 30,0% nie wykrywa się izoantygenów na śluzówce pęcherza i to może być przyczyną fałszywych wyników u chorych, którzy mają grupę krwi 0. Ostatnio opracowano metodę dokładniejszą opartą na barwieniu tkanek immunoperoksydazą. Czułość tej metody określa się na 84,0%. Istnieje zależność testu adhe­rencji krwinek czerwonych od stadium zaawansowania. Za pomocą tego badania można przewidywać, na podstawie braku izoantygenów, tenden­cję do naciekania mięśniówki pęcherza lub do wczesnych przerzutów. Natomiast obecność izoantygenów powierzchniowych rokuje pomyślnie.

Anomalie chromosomalne są prawdopodobnie czułymi markerami w raku pęcherza moczowego. Stanowią niekorzystny czynnik prognostycz­ny. Guzy z normalnymi chromosomami w komórce są na ogół nieinwa­zyjne. Guzy powierzchniowe, nawet brodawczakowate, które zawierają nieprawidłowe chromosomy, wykazują w 85,0% tendencję do nawro­tów, podczas gdy guzy o normalnych chromosomach tylko w 50,0%. Stwierdzono również zależność pomiędzy 5-letnim przeżyciem w rakach zaawansowanych, a anomaliami chromosomalnymi. Jeżeli rak inwazyjny ma diploidalny garnitur chromosomów, około 40,0% chorych przeżywa 5 lat; gdy garnitur chromosomów jest triploidalny to przeżycie 5-letnie wynosi 20,0%, a tylko 5,0% gdy jest tetraploidalny.

Powoli rozpowszechnia się metoda cytometrii przepływowej. Stwier­dzono, że niekorzystny przebieg związany jest ze wzrostem zawartości DNA w jądrze komórek raka pęcherza. Badanie przeprowadza się na próbce moczu lub popłuczyn z pęcherza moczowego. Opiera się na cyto­logicznej technice barwienia preparatów oranżem akrydyny. Miarodajna liczba komórek wynosi około 5000. Badanie wykonuje zautomatyzowana aparatura komputerowa, która analizuje wielkość jądra komórkowego i gęstość chromatyny jądrowej. Pomiar odbywa się promieniem lasero­wym, który śledzi przepływ każdej komórki. Pod wpływem tego pro­mienia jądrowe DNA fluoryzuje zielono, a RNA czerwono. Specjalny program komputerowy poddaje analizie dane i eliminuje wyniki fał-wie dodatnie np. leukocyty wielojądrzaste mogą imitować komórki ra­kowe, podobnie i komórki nabłonka, które są zlepione z sobą. Jako kon­troli używa się limfocytów krwi obwodowej. Normalny nabłonek pę­cherza charakteryzuje się diploidalną zawartością jądrowego DNA. Ko­mórki rakowe zawierają nienormalną (aneuploidalną) ilość DNA Naj­częściej jest zwiększona (triploidalna, tetraploidalna). Ilościowy wynik badania podaje automat w postaci wykresu.

4. W 1985 r. liczba zgonów z powodu raka pęcherza wyniosła w Polsce 1712 (dla porównania: z powodu raka stercza zmarło 1866 osób, a raka nerki 1435). Można przyjąć, że wszyscy ci chorzy zmarli z po­wodu raka inwazyjnego. Zgon z powodu raka powierzchownego, moż­liwy zasadniczo tylko z powodu krwotoku, jest przy prawidłowej opiece urologicznej wydarzeniem wyjątkowym. W ciągu 16 lat (1970?1985) roczna liczba zgonów na raka pęcherza wzrosła z 935 do 1712. Ludność kraju wzrosła w tym czasie z 32,5 na 37,2 milionów. Umieralność na raka pęcherza na 100.000 ludności wzrosła więc z 2,87 na 4,60 tzn. o ok. 60,0%. Jest to przyrost zastraszający, większy niż w innych krajach eu­ropejskich i dotyczy w Polsce wszystkich tytoniozależnych nowotworów. Wzrosła także w porównaniu z innymi guzami zapadalność. Rak pęcherza przesunął się w liście zapadalności w ciągu 30 lat (1952?1982) z dzie­siątego miejsca na szóste. Umieralność wzrasta w Polsce równolegle do zapadalności i różni się od niej tylko o 1,0?1,5%. Ta równoległość świad­czy o tym, że skuteczność naszego leczenia w ciągu tych 16 lat nie wzrosła znamiennie. Jest to druga przyczyna, dla której rak pęcherza stanowi dla polskiej urologii wyzwanie. W USA umieralność stanowi tylko około połowy zapadalności, która wynosi ok. 10,0, tzn. jest po­dobnie, jak w innych wysoko uprzemysłowionych krajach, znacznie wyż­sza niż u nas. Ale chorzy zgłaszają się w USA wcześniej do leczenia, tylko w 9,0% z przerzutami węzłowymi i tylko w 6,0% z narządo­wymi.

Podobnie w RFN, gdzie tylko Kraj Saary (prócz Homburga) prowa­dzi ścisłą rejestrację, wzrostowi zapadalności w latach 1971?1982 z 8.6 do 23,1, towarzyszył minimalny wzrost umieralności z 4,9 do 5,2.

Rozkład zapadalności na raka pęcherza w poszczególnych wojewódz­twach dowodzi, że przoduje z dużym odstępem województwo łódzkie, zapewne w związku ze zlokalizowanym tam przemysłem farbiarskim.

Porównanie danych z Warszawy i z wybranych terenów wiejskich w latach 1980 i 1983 wykazuje znaczną przewagę ludności miejskiej (tab. III). Trudno rozstrzygnąć, czy winę ponosi środowisko (przemysł chemiczny, spaliny), różnice odsetka nałogowych palaczy, czy sposób od­żywiania się; alkoholizm jest prawdopodobnie w obu grupach jednako­wy (U tytoniozależnych osób alkoholizm wybitnie zwiększa częstość raka pę­cherza.)

5. Podobnie jak przed 20 laty wysłaliśmy ankiety do Klinik i więk­szych Oddziałów. Odpowiedziało 16 z 21 ankietowanych ośrodków, nie­które odpowiedzi były niekompletne. Określenie stopnia naciekania T wszyscy respondenci opierają na badaniu dwuręcznym w znieczuleniu, na urografii i na obrazie cystoskopowym. Jedynie siedmiu pobiera wy­cinki z dna loży po wyresekowaniu guza. Tylko 10 spośród 21 ankieto­wanych ośrodków podało szczegółowy podział chorych wg T i G.

W latach 1982?1986 w 14 ośrodkach urologicznych hospitalizowano łącznie 83.533 chorych, w tym 4335, tj. 5,3% z guzem pęcherza mo­czowego (od 2,5% do 13,2%, ten duży rozrzut wymagałby wyjaśnienia).

W 14 ośrodkach w ciągu pięciolecia stwierdzono wzrost odsetka cho­rych z guzami pęcherza, w niektórych nawet znaczny np. z 3,5% do 9,2% czy z 10,1% do 18,2%. Postacie naciekające stanowiły od 47,9% do 93,4% hospitalizowanych guzów pęcherza.

Analizy wznowy lub progresji naciekających guzów w zależności od sposobu leczenia dokonano jedynie w 6 ośrodkach. Od 26,0% do 59,2% chorych wymagało wielokrotnej hospitalizacji. Pomimo posiadania przez wszystkich ankietowanych sprzętu do przezcewkowej elektroresekcji, wielu ogranicza się do koagulacji guza.

U tych chorych, którym dokonano elektroresekcji naciekowego guza, stwierdzono wznowę lub progresję w 65,0% do 84,3%. W 5 ośrodkach stosowano dodatkowo miejscową chemioterapię, mimo że jak wiadomo, w guzach naciekających jest nieskuteczna. Rzadziej stosowano radiote­rapię wspomagającą elektroresekcję.

Cystektomię w naciekających guzach pęcherza moczowego wykona­no w ciągu 5 lat u 149 chorych (7,5%), natomiast częściową resekcję pęcherzu u 287 (14,5%). Rentgenoterapię, poprzedzającą wycięcie pęche­rza, stosowano w zależności od ośrodka w 8,4% do 73,7% cystektomii. Wysoki odsetek częściowej resekcji pęcherza pochodzi głównie z 2 ośrod­ków, w jednym zastosowano ją u 47,5%, a w drugim u 70,3% cho­rych z rakiem pęcherza, czego na ogół w piśmiennictwie się nie spotyka. Trzyletnie przeżycie po cystektomii i po częściowej resekcji stwierdzono u około 1/3 operowanych.

Plon naszej ankiety jest skromny i niezadowalający. Jednym z głów­nych jej niedostatków jest nieporozumienie polegające na tym, że nie­które odpowiedzi dotyczyły wszystkich guzów pęcherza, a nie tylko na­ciekających; np. spośród 206 cystektomii tylko 149, a spośród 347 resekcji częściowych tylko 287 dotyczyło na pewno guzów naciekających. Niejasne odpowiedzi uniemożliwiały nam więc ocenę wyników operacyjnego le­czenia guzów naciekających.

Niektóre odpowiedzi były wewnętrznie sprzeczne np. ośrodki, które wyliczyły metody, którymi określały stopień naciekania, nie podały od­setka guzów naciekających, a więc wyników tych swoich badań.

6. Prawdopodobnie 80,0% do 90,0 % chorych na raka pęcherza le­czy się u nas wyłącznie elektrochirurgią przezcewkową. Pewien odsetek z nich przepłaca to życiem, gdyż w chwili zgłoszenia nowotwór był u nich wprawdzie inwazyjny, ale jeszcze uleczalny, potem jednak prze­kroczył próg uleczalności, a urolog moment ten przeoczył. Z piśmien­nictwa wiadomo, że TUR jako definitywne leczenie wystarczy a priori u 60,0%?65,0% chorych na raka pęcherza; 25,0%?30,0% naszych elek­troresekcji stanowi więc leczenie niedostateczne (tab. IV), Trzeba do­dać, że u nas częściej niż w USA chorzy zgłaszają się w okresach T2-4, częściej też pierwsza TUR nie jest zabiegiem radykalnym. Powinna zmie­rzać do wyleczenia guza, a nie tylko do hemostazy i biopsji. Należy po­brać wycinki z dna i obrzeża i pogłębić oraz poszerzyć po tygodniu za­bieg, jeśli w nich znaleziono tkankę rakową. Nieradykalne wykonywanie TUR jest niezgodne z etyką lekarską, a w odróżnieniu od otwartej ope­racji ? trudne do skontrolowania i szczególnie niebezpieczne w guzach inwazyjnych.

W guzach T2_3a N0M0 miejscowa chemio- lub Immunoterapia szcze­pionką BCG nie pomoże, gdyż działa tylko powierzchownie. Wspomaga­jąca po TUR ogólnoustrojowa chemioterapia MVAC lub MVEC (tab. V) lub CisCa (tab. VI), ewentualnie zastosowana wstępnie przed TUR ? znajduje się w okresie prób klinicznych. Niskie zróżnicowanie guza, G2-3 stanowi wskazanie do ogólnoustrojowej chemioterapii lub radiote­rapii, mimo przeświadczenia operatora, że elektroresekcję wykonał ra­dykalnie. Natomiast miejscowa chemioterapia thiotepa, adriamycyną, epi-rubicyną lub najlepiej zastosowanie szczepionki BCG wskazane są wte­dy, gdy współistnieje rak przedinwazyjny Tis.

Nawroty występują po TUR u około 70,0% leczonych. W guzach in­wazyjnych jest to często raczej odrost po nie dość głębokiej TUR. Każ­da wznowa powinna skłonić do rozważania, czy do ponownej, nawet ra­dykalnej TUR, nie będzie lepsza radioterapia w razie stwierdzenia G3 lub leczenie operacyjne w G1 i G2.

Tylko w zasadniczo nieuleczalnych stadiach T3b i T4 oraz N+ M+ wchodzi w grę TUR paliatywna, hemostatyczna i redukująca masę guza, ewentualnie jako wstęp do ogólnoustrojowe] chemioterapii. Otwartą elektroresekcję należy potępić. Paliatywna radioterapia (20 Gy) może być tylko hemostatyczna, często szkodzi, szczególnie w stanach zapal­nych i w zmniejszonej pojemności pęcherza.

Wskazania do częściowej resekcji pęcherza są znacznie rzadsze niż do cystektomii (tab. VII). Równocześnie z resekcją częściową należy usu­nąć regionalne węzły. Wskazania do cystektomii przedstawia tabela VIII.

W okresie T2 trzeba wybrać między radykalną TUR, względnie częś­ciową resekcją (z następową radioterapią w G3), a cystektomią. Wybór może być trudny, przy czym cystektomia będzie szczególnie wskazana w guzach mnogich. Natomiast w okresie T3a N0 Mo zasadniczo wskazana jest radykalna cystektomia, o ile tylko doraźne badanie regionalnych węzłów nie wykaże przerzutów. Wielu rozszerza wskazania na okres T3b, ale wyniki są wtedy znacznie gorsze. Obecność wyczuwalnych przerzu­tów w węzłach biodrowych i zasłonowych stanowi niewątpliwe przeciw­wskazanie do cystektomii. W okresie T2-3a No Mo można uzyskać rady­kalną cystektomią 5-letnie przeżycie u ponad 50,0% chorych, ale tylko łącznie z limfadenektomią. Wśród negatywnych wyników doraźnych ba­dań usuniętych węzłów znajdywano jednak później czasem dokładnym badaniem mikrometastazy; jeżeli ich było nie więcej niż dwie, 5-letnie przeżycie dochodziło jeszcze do 20,0%?30,0%. W miarę doświadczenia śmiertelność operacyjna spada do kilku procent. Wartość przedoperacyjnych napromieniania (20 Gy) jest sporna i wielu sądzi, że tylko niepo­trzebnie odracza operację.

Uretrektomia po cystektomii jest wskazana, jeśli w dolnym biegunie preparatu pęcherzowo-sterczowego znaleziono utkanie raka, jeśli guz był mnogi, znajdował się w szyi pęcherza, a także w rozsianym Tis i zawsze u kobiet.

Masywna teleradioterapia (60?70 Gy) w stadium T2-3 G3 może dać ok. 35,0% 5-letnich przeżyć. Ale z tych chorych, którzy przeżyli pierw­sze lata około 10,0%?20,0% wymaga potem cystektomii wymuszonej marskością pęcherza, wznową lub nieuleczalnymi krwotokami, a tę ob­ciąża operacyjna śmiertelność ponad 10,0%. Wskazaniem do radioterapii jest podeszły wiek i obniżona sprawność wg skali Karnofskyego unie­możliwiająca cystektomię, a także nieduże przerzuty w regionalnych węzłach. W T4 5-letnie przeżycie wynosi już tylko kilka do 10,0%, a ra­dioterapia w T4 często tylko wzmaga dolegliwości.

W okresie T4, a także T2-3 N+ Mo lub i T2_3 N+ M+, przy dobrym sta­nie ogólnym, a więc w bardzo ograniczonej liczbie chorych w grę wcho­dzi systemowa chemioterapia prócz paliatywnej TUR lub wymuszonej cystektomii.

Nad ogólnoustrojową chemioterapią pracuje kilkadziesiąt ośrodków. Najczęściej stosuje się MVAC, MVEC, CisCa lub cisplatinum z metotrek­satem w dużych dawkach. Pierwotny entuzjazm z 1984 r., reprezento­wany przez nowojorski Sloan-Kettering Memorial Cancer Center ustąpił bardziej krytycznym i rozbieżnym ocenom. Kongres ETU w Londynie w maju 1988 r. przyniósł na ten temat 15 prac z wiodących ośrodków europejskich, których materiał obejmował po kilkanaście do ok. 70 cho­rych. Z nich można wnioskować, że układowa chemioterapia umożliwia w okresie T3 Nx w połączeniu z cystektomią lub/i radioterapią 4-letnie przeżycia, może nawet u 50,0% chorych, co oznacza znaczną poprawę wyników leczenia. Obciążają ją jednak śmiertelne powikłania takiej che­mioterapii. Natomiast w T4 i w odległych przerzutach wyniki chemiote­rapii są wątpliwe.

7. Ubiegłe dwudziestolecie przyniosło w Polsce pewien postęp. Wszy­stkie niemal większe ośrodki otrzymały elektroresektoskopy i wykonują elektroresekcję guzów pęcherza, ale niestety i z elektrokoagulacją i z przezpęcherzową elektrochirurgią jeszcze się wciąż spotykamy. Wyma­gania jednak rosną.

Aby im sprostać, trzeba przestrzegać następującego dekalogu.

1.Ścisłe rozpoznanie T i G powinno nastąpić już dzięki pierwszej elektroresekcji przezcewkowej, która musi być jak najbardziej rady­ kalna; paliatywną usprawiedliwia tylko nieuleczalność nowotworu.

2.Plan postępowania należy zróżnicować w zależności od T, G, wielkości i liczby guzów, współistniejącego Tis oraz wieku i sprawności chorego, rezerwując spośród guzów inwazyjnych powtarzaną elektrore­

sekcję tylko dla guzów T2 G1-2.

3.Każdy dodatkowy guz i każda wznowa zwiększa wskazania do cystektomii.

4 W T3a alternatywę dla cystektomii stanowić może radykalną elek­troresekcja z układową chemioterapią MVAC, MVEC lub CisCa.

1.W T1 G, i może w T3a G3 wskazana jest pełna teleradioterapia (60?70 Gy).

2.Uporczywie powtarzana TUR stanowi w guzach naciekających ciężki błąd, rzekome nawroty są bowiem w istocie odrostami po nie dość głębokich elektroresekcjach lub rozwinęły się z przeoczonego, rozsianego Tis.

3.Resekcja częściowa ma bardzo wąskie wskazania, cystektomia zaś znacznie szersze.

4.W guzach naciekających miejscowa chemioterapia nie ma zasto­ sowania i stanowi stratę czasu.

5.W leczeniu paliatywnym T4 M+ w grę wchodzi wymuszona cys­ tektomia, hemostatyczna elektroresekcja i wyjątkowo hemostatyczna ra­ dioterapia, wreszcie oszczędne, Ponadpęcherzowe odprowadzenie moczu.

Trzeba umieć w porę zaniechać prób leczenia raka, ale do końca uśmie­ rzać ból i inne dolegliwości.

10. W zapobieganiu rakowi inwazyjnemu ważne jest jak najwcześ­ niejsze wykrycie w powierzchownym raku elementów ryzyka i leczenie go jak najintensywniejsze. Obowiązkiem urologa jest też propaganda wczesnego zgłaszania się z krwiomoczem i czynny udział w walce z pa­ leniem tytoniu, które szczególnie w powiązaniu z alkoholizmem jest nie­ wątpliwie główną przyczyną zastraszającego wzrostu zapadalności. W każdym ośrodku urologicznym powinien obowiązywać bezwzględny zakaz palenia, który dotyczy przede wszystkim każdego lekarza, jeśli chce uniknąć zarzutu hipokryzji.